臨床決策支持系統在護理評估中的應用*

——范　英　師秋霞

決策支持系統(Decission Support System,DSS)是通過數據、模型和知識輔助決策者，以人機交互方式進行半結構化或非結構化決策的計算機應用系統[1]。臨床決策支持系統是信息化發展的高級階段，也是信息系統和決策支持技術相融合的結果[2]。Harrison R L等[3]將臨床決策支持系統與護理電子病歷相結合，設計了低血糖護理決策支持系統，顯著提高了護士依從性。羅振娟等[4]將臨床決策支持系統運用于壓瘡評估、申報和會診，把握壓瘡評估時機，及時預防，有效降低了壓瘡發生率。在我國臺灣地區，護理決策支持系統被運用到泌尿科[5]，系統提供的診療意見能夠體現以患者為中心的個性化護理服務。

新疆醫科大學第一附屬醫院護理評估作為患者安全與質量的重要章節受到高度關注，在JCI和HIMSS標準的指導下，護理部與信息中心通力合作，結合該院結構化電子病歷基礎，研發了護理評估臨床護理決策支持系統，實施以來，指導了護士工作，確保了護理評估準確性，提高了護理評估質量水平，保證了患者安全。

1　系統設計

1.1　設計思路

患者日常護理評估工作數據量大，內容繁雜，護士對數據采集和評估結果不能較好識別、掌控和利用。臨床護理決策支持系統的設計能夠減少護士人工判斷錯誤，減少書寫護理文書時間，提高護理評估準確性，根據評估結果正確實施護理措施，提高護士工作效率。

1.2　系統框架

該系統由護理部和信息統計中心聯合開發，以醫院信息系統為支持平臺，以電子病歷系統為核心，對護理評估系統進行需求分析。

建立護理評估臨床護理決策支持系統，首先需建立護理評估知識庫，再設計和編寫邏輯推理程序，與現有電子病歷相融合。通過查閱文獻和資料，結合臨床科室對護理評估的要求和建議，建立護理評估異常值提醒、漏填項提醒、高危值預警，高危患者相對應護理措施知識庫、護理計劃邏輯判斷知識庫，再進行編程錄入，完成系統開發。

1.3　評估數據采集

該系統包含以下內容：患者入院評估單、各類分項評估單(壓瘡評估單、墜床評估單、跌倒評估單、自理能力評估單、營養評估單等)、體溫單、護理記錄單、護理計劃單、患者綜合診療記錄單，靜脈血栓栓塞VTE評估單等，護士通過點選表單及選項進行數據錄入和采集。

2　系統模塊特點與功能

該系統以醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)為基礎，利用HIS系統數據庫獲取患者基本信息。以電子病歷為核心，可實現護理評估，護理診斷、護理措施的聯動能夠幫助護士決策，更好地服務患者，同時采用結構化格式模板，為今后護理科研工作提供了依據。模塊主要由以下幾部分構成：

2.1　護理評估

護理評估涉及壓瘡、墜床、跌倒、自理能力、營養、康復等，評分量表包括住院患者入院評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、營養評估單、生活自理能力評估單、意識狀態評估單、約束評估單、靜脈血栓栓塞VTE評估單、非計劃拔管評估單等。將評分表植入系統，每個條目均有詳細解釋，護士將評估結果輸入電腦，輸入錯誤時會有異常值提醒。輸入遺漏時會有漏填提醒。輸入結果自動累計積分，當評分結果超出正常范圍(正常范圍值包括跌倒墜床評分≥45分，壓瘡評分≤18分，自理能力評分≥60分，疼痛評分≥4分，營養評分≥3分，康復評分呈陽性，內科患者靜脈血栓栓塞VTE評分≥4分，非計劃拔管評估≥7分等)，說明患者處于高危狀態，界面會以藍色字體顯示，提醒護士關注。同時篩選出高危評估結果，彈出評估頻次要求和相應護理診斷對話框，一旦選中相應護理診斷，相對應護理措施也會彈出提示，提醒護士采取正確護理措施。評估的陽性指標自動跳轉到患者綜合診療計劃中，為醫護團隊建立患者風險識別，及時有效采取應對措施，避免患者出現不良問題未及時發現，或預防措施不到位，導致不良事件發生。針對不同評估結果危險程度，智能化電子病歷會顯示不同的指導性措施輔助護士決策。

2.2　護理記錄

護士做的所有評估分值會自動跳轉到護理記錄中，同時生成患者各項動態評估連續曲線，使患者既能保證連續性護理評估，又便于護士動態連續性觀察患者病情，根據病情變化隨時調整護理措施。

2.3　護理計劃

根據護理評估結果及高危風險識別提醒，護士制定相應護理計劃，護理計劃根據評估分值不同，護理措施也有所不同。在知識庫中維護好模板，如非計劃拔管評分1分～3分為低風險非計劃性拔管患者，具有措施為：(1)標識清楚各類管道。各種導管均應妥善固定，選擇合適的導管固定材料和方法。(2)做好留置導管患者“七巡視”。包括依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標識、壓力。(3)做好患者教育。如非計劃拔管評分≥7分為高風險非計劃性拔管患者，護理措施為實行床頭交接班，嚴密觀察，及時巡視管路情況。如患者出現意識障礙，必要時采取適當有效約束，注意觀察約束部位皮膚情況，并根據患者具體病情可做適當調整，提高護士工作效率。

3　應用成效

實施臨床護理決策支持系統前后，均采用以下方式進行質量督導：護理部、科護士長、病區護士長三層管理人員通過《特護、一級基礎護理質量標準》《護理文書書寫管理質量標準》對護理評估質量及患者護理措施進行二級及三級督查和反饋。收集了實施前(2016年第二季度)和實施完善后(2016年第四季度)84個臨床科室420名患者(5人/科)的3個層面護理評估和護理措施質量數據，使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

實施臨床決策支持護理評估前，護士對患者的評估結果往往需要人工判斷進行風險識別。由于護理評估項目多，內容繁雜，出現錯誤判斷或遺漏現象，加上近年來年輕護士較多，評估知識掌握不足，往往不能根據評估結果做出正確護理計劃以及采取正確護理措施。實施臨床決策支持護理評估后，患者整體護理評估質量明顯提高(P<0.05)(見表1)，同時相對應的患者季度滿意度調查結果由92.3%升至95.4%。

建立的護理評估—護理診斷—護理措施—護理結局框架的護理知識庫系統，整個界面設計簡潔直觀，對話框彈出提示醒目，顯示項目完整，操作簡單，護士較易掌握。

4　討論

基于結構化電子病歷系統框架下的護理評估臨床決策系統，建立了人機對話的信息模型，不但使護理評估趨于規范化，也為臨床護士提供了信息幫助，實現了預警提醒、智能糾錯、決策分析等功能[6]。它運用專家系統設計原理與方法，模擬護理程序過程，給予護理知識庫，對信息進行收集、整理、分類、過濾、加工等并建立邏輯關聯知識點，為臨床護士提供建議、提醒、報警、計算、預測方面等決策支持[7]。

實施前實施后tP護理評估準確性14．25±0．5014．55±0．2541．2<0．05護理措施正確性13．37±0．4514．25±0．1537．2<0．05

在我國，護理信息化發展起步較晚，臨床決策支持系統的發展還處于初級階段[8]，在決策支持上應用較少。該院在護理評估中雖然建立了臨床決策支持系統，并取得一定成效，但仍存在一些不足：(1)智能化不夠高。如由于內外科高危風險分值界限不同，VTE評估分值仍需人工判斷。(2)只建立了通用評估項目知識庫體系，對重要患者專科護理評估部分尚未建立個性化臨床決策支持系統。(3)臨床護士的個性化需求尚不能滿足。

在今后的臨床護理信息化改造中，該院將總結經驗，從以下幾方面著手。首先，做好臨床護理需求分析，它是知識庫開發的關鍵環節，是開發軟件的前提，只有進行全面的需求分析，才能研制、開發出更有針對性的軟件[9]，可應用訪談法、問卷調查法對護士進行需求分析。其次，注重護理工作中的標準化專業術語，以護理程序和國際護理分類系統為理論基礎。第三，知識庫文本要與臨床護理接軌，結合護士共享專科知識，積累經驗，依據最新相關文獻和循證護理證據，及時更新，與時俱進。第四，建立結構化電子病歷，有效提高醫護人員文書書寫質量，提高臨床管理質量[10]。建立以護理電子病歷為核心的臨床決策系統，與護理管理指標相結合，可有效進行護理質控管理[11]。總之，臨床決策支持系統研發一定要結合實際臨床護理工作和管理需求，才能幫助護士更好地服務患者。

[1]董軍,王欣,李軍,等.臨床決策支持系統的構建與應用[J].中國衛生質量管理,2016,5(3):16-19.

[2]徐嘉琦,毛靖,李節.臨床決策支持系統在護理學中的應用進展[J].護理學雜志,2015,30(1):103-106.

[3]Harrison R L, Lyerla F. Using nursing clinical support systems to achieve meaningful use[J].Comput Inform Nurs,2012,30(7):380-385.

[4]羅振娟,龍泳,胡學慧,等.信息化在壓瘡敏感性質量指標監測中的應用及效果[J].中國衛生質量管理,2017,1(1):55-58.

[5]Hao A T,Wu L P, Kumar A,et al.Nursing process de-cision support system for urology-ward[J].Int J Med In-form,2013,82(7):604-612.

[6]張慧娟.基于電子病歷的臨床決策支持系統的設計與應用[J].中國醫療管理科學,2016,6(6):10-14.

[7]井立強,王艷萍,焦敬義,等.基于CDSS臨床知識庫應用與實踐[J].中國衛生信息管理,2015,12(2):176-182.

[8]鄭潔.領域本體知識庫及其在護理實踐領域的應用[J].護理研究,2017,7(20):2447-2449.

[9]趙小萍,邢美園,張珉,等.數字化疾病護理知識庫的研制與開發[J].護理與康復,2013,9(9):874-876.

[10]朱彥斌.結構化電子病歷在臨床管理中的應用[J].中國醫藥導報,2015,12(35):152-156.

[11]陳黎明,卞麗芳,馮志仙.基于護理電子病歷的臨床決策支持系統的設計與應用[J].中華護理雜志,2014,9(9):1075-1079.