流動老人基本公共衛生服務利用及影響因素研究

唐　丹　王　菲

中國人民大學中國人口與發展研究中心　北京　100872

2009年我國首次提出基本公共衛生服務均等化概念，指每位居民無論其性別、年齡、種族、居住地、職業、收入，都能平等地獲得基本公共衛生服務。[1-2]近年來，隨著人口老齡化、老年人口自身養老地域選擇增多、流動人口家庭化趨勢均加劇，流動老人不斷增多。截至2015年，60歲以上老年人占流動人口總量的7.2%，約為1 778萬。[3]流動老人具有流動人口與老年人口的雙重屬性。流動的不穩定性增加了其享受連續性服務的難度，降低了接受服務的依從性[4-6]；而老年人總體文化水平偏低、接受信息滯后，容易出現對自己可享受的基本公共衛生服務不了解的現象，或者對所提供的服務不接受、不信任[7]。上述原因使得流動老人成為實現基本公共衛生服務均等化過程中需要特別關注的群體。2017年6月，國務院辦公室頒布《國務院辦公廳關于制定和實施老年人照顧服務項目的意見》，將“鼓勵通過基本公共衛生服務項目，為老年人免費建立電子健康檔案，每年為65周歲及以上老年人免費提供包括體檢在內的健康管理服務”列為重點任務，1 800萬的流動老人群體必然不容忽視。本文將從供需雙方角度了解流動老人基本公共衛生服務利用現狀、存在問題與形成原因，為進一步實現基本公共衛生服務均等化提出建議。

1 資料與方法

1.1 理論框架

本研究以安德森衛生服務利用模型為理論框架(圖1)。其中，以是否建立健康檔案、是否獲得慢性病管理及是否接受免費體檢作為健康行為的指標，系統討論流動老人群體特征及環境因素對其基本公共衛生服務利用的影響。

圖1　流動老人基本公共衛生服務利用研究框架

1.2 資料來源

本研究采用定量數據分析和深入訪談相結合的方式。通過定量數據分析了解人群特征對流動老人基本公共衛生服務利用的影響；同時對市、區兩級衛生計生部門、基層醫療衛生機構及流動老人個體開展深度訪談，對衛生服務系統等外部環境因素的作用進行討論。

定量數據來自2015年全國流動人口動態監測調查*該調查根據流動人口衛生計生服務管理工作和政策研究的需要，按照隨機原則在全國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團流動人口較為集中的流入地抽取樣本點，開展抽樣調查。以31個省(區、市)和新疆生產建設兵團2014年全員流動人口年報數據為基本抽樣框，采取分層、多階段、與規模成比例的PPS方法進行抽樣。調查結果對全國和各省具有代表性。，調查對象為在流入地居住一個月以上，非本區(縣、市)戶口的15周歲及以上流入人口。該調查總樣本量約為20.6萬人，對調查中所有被訪者現居家庭中的老年人口(60歲以上)數據進行收集，共獲得13 553名流動老人信息。

定性訪談單位包括北京市、河北省石家莊市和秦皇島市的3個市/區級衛生計生部門、3個社區衛生服務中心，4個衛生服務站。被訪老人共計19人，男性7人，女性12人；年齡為56～89歲；健康情況包括良好、一般及不能完全自理；流動范圍涵蓋市內跨縣、省內跨市和跨省流動。訪談對象在多個變量上分布分散，較有代表性，可體現不同特點流動老人對當地基本公共衛生服務的使用現狀及需求。

1.3 分析方法

采用SPSS軟件進行數據分析，采用均數、中位數、率及構成比等指標進行統計描述，采用χ2檢驗進行單因素分析，通過多因素logistic回歸分析對流動老人“是否接受免費體檢”的影響因素進行討論。變量的具體賦值如表1所示。

表1　logistic回歸變量賦值情況

注：由于沒有接受或不清楚是否接受了基本公共衛生服務的流動老人均無法或從未享受健康檔案帶來的相應服務，故本研究將“未建立/接受”與“不清楚”合并為“未建立/接受”。將“農業”與“農業轉居民”統一歸為“農業”，“非農”與“非農轉居民”歸為“非農”。

2 結果

2.1 社會人口學特征

13 553名流動老年人口中，男性6 941人，女性6 612人。平均年齡為65.8歲，其中60～64歲7 301人(53.9%)，65～69歲3 277人(24.2%),70～74歲1 633人(12.0%)，75歲及以上1 342人(9.9%)；65歲及以上流動老人共6 252人(46.1%)。流動老人主要戶籍類型為農業或農業轉居民，占68.0%。流動范圍以跨省流動為主，占58.0%，省內跨市與市內跨縣流動比例分別為25.3%與16.7%。小學及以下教育程度占58.2%，高中及以上僅占16.6%。在流入地居住3年以下的占41.8%，居住3～9年的占37.6%，居住10年及以上的占20.6%。

2.2 健康檔案、慢性病管理和免費健康體檢利用情況

60歲以上流動老人中，建立健康檔案的約占26.5%，遠低于國家規定的居民建檔率要求(75%)。56.3%的流動老人未建立健康檔案，17.2%表示不清楚。調查中有2 955名老年人患有醫生確診的高血壓或糖尿病，其中31.5%接受了慢性病管理。數據所涉及的6 252名65周歲及以上流動老人中，明確表示在一年內接受當地免費健康體檢的比例只有28.8%，有65.5%未接受，另有5.7%表示不清楚。

結果發現，利用三項服務的情況在大部分變量中的差異具有統計學意義(表2)。總體來看，流動老人建立健康檔案、參與慢性病管理、接受免費健康體檢的基本情況相似，即非農業戶籍、以養老金為主要經濟來源、居住時間較長、市內跨縣的流動老人，獲取三項基本公共衛生服務的比例更大。

表2　流動老人利用基本公共衛生服務情況

注：*P<0.05，**P<0.01

2.3 接受免費健康體檢的影響因素

由于流動老人接受三類基本公共衛生服務的情況相近，且免費健康體檢對提高老年人健康水平和生活質量具有更重要的意義，因此僅對65歲以上老年人接受免費體檢的情況進行回歸分析。以是否接受免費健康體檢為因變量，以人口學特征、社會特征、流動特征、是否建立健康檔案作為自變量，進行logistic回歸分析。健康檔案建立與基層社區衛生服務機構工作情況密切相關，將其單獨放入模型2，以特別討論個體在社區所獲得資源的促進作用。

兩個模型在人口學特征、社會特征和流動特征方面呈現相似結果，且模型2的解釋能力增強。其中，人口學特征因素(性別、年齡)對于流動老人接受免費健康體檢的影響并不顯著。社會特征中，戶籍類型影響顯著，非農戶籍流動老人接受免費健康體檢的可能性明顯高于農業戶籍流動老人，前者為后者的1.5倍左右。流動特征中，居住時長與流動范圍的影響非常明顯。在流入地居住3年及以上的流動老人接受健康體檢的可能性顯著高于不足3年的流動老人；流動范圍越小的老人在當地接受免費健康體檢的可能性越高，省內跨市和市內跨縣流動的老人接受免費體檢的可能性分別是跨省流動的1.574倍和2.317倍。流動范圍、居住時長及戶籍類型是影響流動老人獲得免費體檢機會的最重要因素。根據模型2，建立了健康檔案的流動老人接受免費健康體檢的可能性是未建立老人的4.786倍，說明建立健康檔案能有效提高流動老人接受免費體檢的可能性(表3)。

表3　流動老人接受免費健康體檢影響因素分析

注：*P<0.05，**P<0.01

3 討論

3.1 人群特征的影響

3.1.1 健康意識相對薄弱，服務需求不足

流動老人健康意識相對薄弱，尚未建立起預防、保健、康復等健康觀念，普遍存在“重醫、輕防、不?！钡腻e誤思想。定量數據顯示，流動老人建立健康檔案與65周歲以上老人接受免費健康體檢的比例總體較低。訪談也發現，他們往往認為建立健康檔案與接受體檢對提高健康水平沒有實質意義，有的甚至擔心體檢會“沒病檢出病”。健康意識薄弱導致流動老人不會主動接觸與了解社區衛生服務機構，在流動人口登記不完整的情況下，直接導致流動老人無法享受到基本公共衛生服務。

基本公共衛生服務項目于2009年全面啟動，至今已經建立了較為完整的社區衛生服務系統，但流動老人對基本公共衛生服務的知曉率較低。[8-9]訪談發現：流動老人普遍知道社區里有衛生服務站(中心)，但認為這些機構只能看病，并不知道可以提供慢性病管理、為65歲以上老人進行免費體檢等基本公共衛生服務，或又誤認為只有戶籍老人才可以享受。對流入地的基本公共衛生服務機構及所提供的服務不熟悉，在一定程度上阻礙了流動老年人對相關服務的利用。

3.1.2 流動特征對服務利用具有重要影響

描述統計分析發現，不同人口、社會與流動特征的老人利用基本公共衛生服務的情況存在差異。Logistic回歸發現對流動老人享受基本公共衛生服務影響最大的變量是流動特征：在當地居住3年以上、市內跨縣流動的老人接受免費體檢的可能性大于對照組，這與針對勞動年齡流動人口的研究結果一致。[4,9]在本地長時間居住，流動老人及其家庭成員更了解基層醫療衛生機構，同時更容易被納入服務范圍；相較于跨省和省內跨市流動，近距離的市內跨縣流動，無論是自然環境還是人文社會環境都與流出地社區較為相近，有利于流動老人的社會融入，老人的信息利用渠道較為通暢，進而提高他們利用基本公共衛生服務的可能性。

3.1.3 建立健康檔案可有效促進接受免費體檢

Logistic回歸分析模型2發現，建立了健康檔案的流動老人接受免費健康體檢的可能性是未建立老人的4.786倍。一定程度上說明各項基本公共衛生服務之間存在依托與相互促進的關系，建立健康檔案這一基礎工作可為下一步的服務接受提供有效的促進作用。同時，在加入“是否建立健康檔案”后，模型1中涉及變量的系數并未發生明顯變化，說明在解釋“是否接受免費體檢”這個問題上，建立健康檔案與其他影響因素的作用是相對獨立的，只要建立檔案就可以有效提升老年人進一步接受體檢的可能性。

3.2 環境因素的影響

3.2.1 機構合并初期，工作銜接不到位

2013年3月召開的兩會機構改革方案決定將衛生部和人口計生委實行合并，國家一級已在當年9月完成機構合并工作，各省市的合并也逐步推進。但合并后有些工作銜接不暢，在流動人口衛生服務工作中尤為明顯。原衛生局的各級相關職能部門對戶籍人口、流動人口以及常住人口等分類幾乎沒有概念，因此在工作中并不了解流動人口對基本衛生服務的需求、使用等具體情況。而原計生委的流動人口服務管理部門對公共衛生服務的情況也不甚了解。部門銜接和合作不足，導致目前為止沒有機構或部門充分了解流動人口基本公共衛生服務情況。

3.2.2 流動老人數據不清，經費撥付與工作量間存在矛盾

基本公共衛生服務經費按照該機構所覆蓋的常住人口數由國家、市、區三級進行撥付。目前撥款所依據的常住人口數據由統計局提供，但對流動人口數據的掌握往往不夠及時和準確。現有的登記和統計往往以勞動年齡流動人口為主要對象，而老年人由于不涉及就業、生育、婦幼保健等事項，因此往往不會主動到相關部門進行登記，這導致流動老人更是數據不清，所撥付的經費可能并不能支撐所有流動老人的需求。另一方面，社區衛生服務機構的領導和工作人員對“常住人口”和“戶籍人口”概念不明。訪談中多個社區工作人員認為經費是根據戶籍人口撥付，目前為流動人口所提供的基本公共衛生服務并沒有經費支持。社區衛生服務機構人員表示，現在全體居民對基本公共衛生服務的接受和使用率還相對較低，老年人參與免費體檢的人數也較少，社區為了達到考核標準，盡量增加參加免費體檢的人數。因此，在經費允許的情況下，基層衛生服務工作中不會特別考慮戶籍問題。長遠來看，如果越來越多的居民接受了基本公共衛生服務，在面臨經費壓力時，服務成本最高的流動老人將首先受到影響。

4 建議

4.1 加強流動老人數據統計，優化信息化頂層設計

為提供高質量的服務和資金的有效配套，衛計委職能部門應加強對流動老人的統計和調查，力求盡可能全面準確掌握流動老人數據，為政府各部門流動老人政策制定和經費撥付等工作提供可靠的數據支持。同時應統籌規劃信息化建設基礎構架的頂層設計，加強部門間合作，實現衛生計生數據與統計、公安、教育等部門數據的互連互通，在平臺設計之初應充分考慮后期各部門的數據整合及功能擴展，以備日后對基礎數據進行靈活的增項和調整，避免各業務信息平臺的重復建設，確保平臺間基礎數據的一致性，減少基層工作人員對基礎數據無謂重復錄入與維護工作。

4.2 擴大健康服務宣傳，針對不同特征提升流動老人的服務利用率

由于年齡的特點和生活環境的轉變，流動老人對基本公共衛生服務應有更大的需求[10]，應成為社區衛生服務宣傳的重點對象。根據流動老人特點，對受教育程度較低、農業戶籍、在當地居住3年以下、長距離流動(跨市和跨省)的老人進行格外關注。充分利用電視、報紙、網絡、宣傳欄、宣傳單等方式，結合其受教育水平與認知水平，簡明直觀地對基本公共衛生服務的重要地位和作用進行宣教，引導流動老人理解配合社區工作，提高其健康意識與服務知曉率。同時，作為衛生服務信息化的首要步驟和有效工具，居民健康檔案對進一步推進基本公共衛生服務其他項目具有重要作用。[11]應著力建立完善的社區居民健康檔案，并以此為載體，系統推進慢性病管理、免費健康體檢等項目，更好地為流動老人提供連續、綜合、適宜、經濟的公共衛生服務。

4.3 改變經費撥付方式，確保流動老人經費有效配給

目前基本公共衛生服務經費撥付方式與實際工作量之間存在一定矛盾，流動人口特別是流動老人多的地區未來可能面臨經費不足的困境，而流出人口較多的地區卻可能出現經費充足的情況。目前江蘇省一些地區已經開始嘗試居民(包括流動人口)刷卡享受各項基本公共衛生服務，社區衛生服務機構根據刷卡對應的工作量獲得財政撥款。這是解決目前經費撥付與工作量無法匹配問題的大膽且有益的嘗試，既可保證流動人口充分享受基本公共衛生服務，又提高了財政經費使用效率。只有實現錢隨人走，才能確保占用相當部分經費預算的老人在異地也能享受應有的基本公共衛生服務。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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