顱腦外傷后并發腦梗死的危險因素分析

穆扎帕爾江·穆太力甫 買吾拉江·阿木提

844000新疆喀什地區第一人民醫院神經外一科

顱腦外傷后并發外傷性腦梗死是顱腦外傷最嚴重的并發癥之一，也是顱腦損傷患者死亡及預后差的最主要原因之一。原因可能與創傷后腦血管嚴重痙攣或閉塞、腦組織缺血、低血壓等多種因素有關。Tawil等認為在中重型顱腦損傷患者當中腦梗死發生率約8%[1]，可導致病情進一步惡化，增加臨床殘疾率和死亡率。識別其發生的危險因素，有助于正確判斷疾病預后及采取及時有效的防治措施以改善預后。

資料與方法

2011年7月-2016年6月收治顱腦外傷患者510例，均符合中華神經外科學會制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中的重型顱腦損傷臨床診斷標準及譚氏等提出的顱腦外傷后腦梗死的臨床依據。其中男367例，女143例；年齡18～80歲，平均(34.7±13.6)歲；其中GCS評分9～13分145例(中型顱腦損傷)，GCS評分5～8分308例(重型型顱腦損傷)，GCS評分3～4分57例(特重型顱腦損傷)；行開顱血腫清除或去骨瓣減壓術177例。其中車禍外傷370例，跌倒傷102例，高處墜落傷27例，打擊傷11例。伴腦挫裂傷145例，伴蛛網膜下腔出血139例，硬膜下血腫47例，硬膜外血腫36例，腦內血腫89例，顱骨骨折81例，腦疝38例。其中合并肺挫傷例，腹腔臟器傷29例，四肢骨折73例，同時合并肺挫傷、腹腔臟器傷例及四肢骨折7例。

納入、排除標準[2]：⑴納入標準：①明確有頭部外傷病史。②入院時頭顱CT或MRI檢查證實無腦梗死。⑵排除標準：①既往有腦卒中、高血壓、心臟病等相關病史者。②有肝腎功、血液系統等疾病導致的凝血功能障礙者。③病情嚴重而在入院后24 h內死亡或未行第2次頭顱CT平掃患者。④開放性顱腦損傷患者。⑤合并顱腦腫瘤患者。⑥精神障礙者。

方法：記錄患者年齡、性別、低血壓、糖尿病史、入院時GCS評分、D-二聚體、血小板、蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷、顱底骨折、腦疝等因素。按外傷性腦梗死(PTCI)診斷標準分為腦梗死組和非腦梗死等兩組，并對上述因素與PTCI的發生進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

結 果

一般情況：符合條件的510例顱腦損傷患者，其中出現腦梗死39例，顱腦損傷后腦梗死的發生率7.65%(39/510)；未發生腦梗死患者242例[92.35%(371/510)]。傷后6個月GOS評分：恢復良好145例，中殘168例，重殘91例，植物生存61例，死亡45例。

單因素分析結果：單因素結果顯示，其中PTCI與年齡等因素具有明顯相關性，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

多因素Logistic回歸分析：將單因素具有統計學意義的上述7個指標為自變量，以是否發生外傷后腦梗死為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果提示：年齡等是PTCI的危險因素，見表2。

討 論

隨著年齡的增長血管彈性也逐漸減弱，其中大部分年老患者伴有血管淀粉樣變形或動脈粥樣硬化，結果頭部外傷造成的血管壁損傷或血管內膜受損，加上血管本有的情況導致直接形成血栓或引起局部血管痙攣，為血栓形成提供基礎。腦挫裂傷后直接損傷、壓迫血管及出血引起的腦血管痙攣等，這些因素皆可導致外傷后腦梗死的發生，同時Oertel等報道顱腦外傷后發生的腦血管痙攣發生率可達27%～50%[2]，而t-SAH與PTCI有密切相關性，買吾拉江等認為年齡是腦血管痙攣的獨立危險因素[3]。本研究提示年齡是PTCI的危險因素，年齡≥60歲患者比＜60歲易發生PTCI。

表1 顱腦外傷后并發腦梗死的單因素分析

表2 顱腦外傷后并發腦梗死的多因素Logistic回歸分析

腦疝時因壓力差的產生使腦組織從高壓區向低壓區移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經及血管受壓，腦脊液循環發生障礙等相關癥狀引起供血動脈的狹窄、閉塞，引起腦灌注壓降低，激活血管內凝血系統，促使血管內血栓形成，最終引起供血區PTCI的發生。同時，腦疝發生時除顱底動脈環血管受到機械性壓迫外，大腦表面及深部的靜脈回流受阻也是PTCI發生的重要原因。

本組研究因限于回顧性病例分析、資料不全、行腦血管造影的時機不一致、失訪事件的發生等，結果有局限性，有待今后增加樣本量或行前瞻性研究進一步完善。