房顫并發腦梗死患者血栓彈力圖指標變化及其與梗死后出血轉化關系

翁潔群 許科聞 方燕 董偉(通訊作者)

315400余姚市人民醫院神經內科,浙江余姚

心源性栓塞是腦梗死發生的第2位主要原因，其中心房顫動是其最主要因素。房顫可使腦卒中的風險升高5倍，增加患者的殘疾率和死亡率，也是出血性腦梗死的主要危險因素[1]。血栓彈力圖(TEG)能準確和及時地反映全血凝血狀態，在檢測凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白原水平方面優于傳統凝血功能檢測，能較好地反映血栓形成和溶解的信息，為缺血性腦血管病的診治提供了新方法[2]。已有報道發現TEG可作為房顫患者服用新型口服抗凝劑的安全性監測指標[3]。研究表明TEG與急性腦梗死后出血轉化的發生具有獨立相關性[4]，但目前尚無針對腦梗死合并房顫患者的TEG比較研究。本研究通過檢測、對比急性腦梗死合并房顫患者TEG，了解房顫患者腦梗死急性期凝血、纖溶功能，指導與監測腦梗死出血轉化關系。

資料與方法

2017年1月-2017年12月收治急性腦梗死患者400例，全部病例依據全國第4次腦血管病學術會議通過的各類腦血管疾病診斷標準，經臨床和頭顱CT或MRI證實。排除標準：腦梗死發病＞1周；嚴重肝腎功能不全者；短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血、腦出血破入腦室、血液病、腫瘤或外傷引起的腦出血；腦卒中前曾服用其他抗凝藥物、抗血小板聚集藥物；腦卒中起病后應用阿替普酶針、尿激酶針靜脈溶栓或者機械取栓；有抗血小板聚集藥物應用禁忌(如出血征象、血小板明顯減少等)。腦梗死患者入院后藥物治療主要為拜阿司匹林200 mg/d或波立維75 mg/d。

研究方法：所有患者就診24 h內行TEG測定。將2 mL注入含有3.2%枸櫞酸鈉的真空抗凝管，血液樣本均用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000測定，記錄TEG各量化指標如下：①R(凝血反應時間)，是指血標本開始檢測到纖維蛋白形成所需的時間。②K(凝血形成時間)，從凝血開始至TEG描記圖振幅達到20 mm的時間。③α-Angle(凝固角)，是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率及凝血酶形成的速度。④MA(最大振幅，反映血凝塊絕對強度)，相當于血栓的最大堅固度。⑤A(血凝塊強度或彈性)：是任一時刻描記圖曲線兩點間的掃描寬度。⑥LY30(30分鐘血凝塊幅度減少速率)：測量在MA值確定后30 min內血凝塊消融(或減少)的速率(%)。⑦EPL(血栓溶解百分比)：預測在MA值確定后30分鐘內血凝塊將要溶解的百分比，EPL和LY30反映纖維蛋白溶解功能。⑧CI(凝血綜合指數)：是將上述指標綜合計算后得出的總體凝血系數，反映患者整體的凝血狀態。

結 果

400例患者符合納入標準，所有患者首次影像學檢查均無出血病灶，其中房顫74例，非房顫326例。兩組患者性別、既往腦梗死病史，以及入院當時體溫、收縮壓均差異無統計學意義(P＞0.05)。與非房顫組比較，房顫組患者年齡偏小，有高血壓病、糖尿病病史，有吸煙、飲酒史的患者比例更低，但病情更危重(P＜0.01)，入院時脈搏偏快，收縮壓偏低。心源性栓塞患者的梗死后出血轉化也明顯高于非心源性栓塞患者(P＜0.01)，見表1。

對房顫與非房顫組患者TEG指標進行單因素分析：房顫組EPL值和LY30值顯著高于非房顫組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

對腦梗死后出血轉化患者與非出血轉化患者進行單因素分析：存在出血轉化的腦梗死患者Angle度數、EPL與LY30值均存在顯著性差異，見表3。

討 論

房顫患者并發腦梗死的發生率較高且危害性更大。本研究對比心源性栓塞和其他類型卒中，發現腦梗死合并房顫患者年齡更小，病情更重，更易發生梗死后出血轉化。房顫與尿蛋白陽性、高膽固醇血癥、大面積腦梗死都與腦梗死后出血性轉化密切關系，如同時合并多種危險因素其出血性轉化的發生率更高[6]。腦梗死合并房顫患者進行規范化抗凝治療可顯著改善患者預后，但抗凝的同時也將增加出血風險，一旦發生，患者的病情易出現惡化[7]。單項凝血試驗只能部分評價凝血體系，無法真實反映體內凝血平衡狀況和評估房顫合并腦梗死出血轉化。TEG于1948年由Harter最早描述，2004年開始用于監測抗血小板藥的療效[8]。目前，該檢測方法在冠心病、創傷、腦血管病等疾病報道較多。大量報道提示腦梗死急性期，R和K值顯著減少，Angle和MA值增大，提示存在血液高凝狀態[9]。YAO等通過對208例急性缺血性卒中患者的前瞻性研究發現高MA值與患者1年不良預后有關。本研究發現房顫患者在腦梗死急性期上述指標與非房顫患者無顯著性差異，提示房顫可能與急性期高凝狀態無關。McDonald等通過比較急性腦梗死患者靜脈溶栓前后TEG的變化發現TEG可能有助于預測溶栓后出血轉化的發生[10]。此外，TEG還能檢測凝血酶抑制劑的影響，預測大出血和血栓事件風險。我們發現房顫與非房顫患者的EPL、LY30存在顯著性差異，其差異也存在于出血轉化與非出血轉化的腦梗死患者之中，提示房顫患者在腦梗死早期即存在纖溶異常，這可能是房顫患者易發生梗死后出血轉化的原因。不過，TEG也有一定的局限性，如對血小板管壁黏附功能受損和Ⅶ因子缺乏不敏感，不宜用于監測接受維生素K拮抗藥治療的患者。由于本研究樣本量偏小、存在系統誤差，未對TEG進行動態監測，其與出血轉化的相關性可能存在偏倚。在將來的研究中，我們將擴大樣本量并進行前瞻性研究，探索TEG在預測腦梗死出血轉化中的出血、凝血閾值。此外，不同單位TEG正常值范圍差異較大，給臨床解讀其檢測結果帶來了困難。在未來的研究中，我們將綜合對比其他凝血功能指標，綜合評估患者的全血凝血、纖溶過程。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 房顫與非房顫患者腦梗死急性期TEG差異(±s)

表2 房顫與非房顫患者腦梗死急性期TEG差異(±s)

注：★★P＜0.01。

項目 房顫組(n=74) 非房顫組(n=326) P R(min) 6.24±1.42 6.49±1.35 0.362 K(min) 1.83±0.66 1.83±0.55 0.328 α-Angle(degrees) 64.20±7.47 63.29±7.40 0.989 MA(mm) 64.37±6.07 63.84±5.31 0.485 EPL(%) 0.66±2.23 0.24±0.49 ＜0.01★★A(mm) 65.06±5.25 64.19±5.71 0.441 LY30(%) 0.25±0.66 0.13±0.13 ＜0.01★★CI 1.34±1.1 1.50±1.25 0.569

表3 出血轉化與非出血轉化腦梗死患者TEG差異(±s)

表3 出血轉化與非出血轉化腦梗死患者TEG差異(±s)

注：★P＜0.05。

項目 出血轉化組(n=20) 出血轉化組group(n=3) P R(min) 6.28±1.33 6.45±1.36 0.875 K(min) 1.83±0.58 1.70±0.34 0.121 α-Angle(degrees) 65.77±4.18 63.34±7.51 0.02★MA(mm) 64.90±4.73 63.87±5.49 0.373 EPL(%) 0.60±0.13 0.20±0.44 0.025★A(mm) 65.17±5.11 64.3±5.65 0.816 LY30(%) 0.23±0.61 0.11±0.07 0.011★CI 1.28±0.86 1.38±1.14 0.463

綜上所述，房顫并發腦梗死患者相比非房顫患者病情更重，年齡更小，合并高血壓病、糖尿病等危險因素更少，這可能與房顫使腦梗死的發病率提高相關。前者更易出血轉化，且兩者EPL、LP30存在顯著性差異，提示TEG可能用來預測心源性栓塞患者的出血轉化。