重慶市基本公共衛生服務績效考核指標體系構建研究

成撒諾，何坪*，鄧宇，潘倫，胡彬，吳建華，鄧忠泉

2016年，國家衛生計生委、財政部、國家中醫藥管理局聯合印發的《關于做好2016年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2016〕27號）指出：縣區級是基本公共衛生服務項目組織實施管理主體。省、市兩級衛生計生和財政部門要加大對縣區級的考核力度，包括項目組織管理情況，資金的保障、管理和使用情況，各項任務完成情況等。強化縣區本級考核工作，縣區級每年要對轄區內所有承擔項目任務的機構開展一次綜合考核。目前由于各個地區的經濟、地域的差異，我國的醫療服務機構缺乏有效的績效評估體系［1］。國家基本公共衛生服務績效考核評估體系需要結合不同地區、不同規模機構的特點，才能真實有效地起到績效考核的作用。重慶市是西部唯一的直轄市和國家中心城市，城鄉二元結構特征非常典型［2］。近年來重慶各區縣績效考核的實施方案差異較大，缺乏有效且規范的反應性指標和效率性指標，基本公共衛生服務績效考核的激勵作用有待加強［3］。因此，制定具有重慶市特點的、科學的、可量化的績效評估體系，是充分響應國家政策、強化縣區級基本公共衛生服務績效考核的重要舉措。本研究結合基本公共衛生服務的要求和重慶市實際情況，采用德爾菲法（Delphi method）構建基本公共衛生服務績效考核指標體系，以期為重慶市及西部各地區公共衛生服務項目績效評估提供理論依據和實踐經驗。

1 研究方法

1.1 德爾菲法

1.1.1 成立課題工作組 本研究課題工作組共由11人組成，工作組成員分別來自高校、衛生行政機關、基層醫療服務機構。課題工作小組成員中博士1名，碩士5名，學士5名，對基本公共衛生服務績效考核非常熟悉。其主要任務包括：初步擬定績效考核指標群、遴選咨詢專家、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結果進行統計分析。

1.1.2 確定咨詢專家 專家遴選標準：（1）從事公共衛生服務或全科醫生培養相關工作5年以上；（2）熟悉基本公共衛生服務績效考核評估過程；（3）具有豐富的實踐經驗；（4）熱心支持本課題研究；（5）中級以上職稱。共選取重慶市來自衛生行政管理部門、衛生服務機構的6名專家作為咨詢對象。

1.1.3 初步擬定績效考核評估指標體系 通過文獻分析法查詢國內外有關醫療機構績效考核指標體系的文獻，緊密結合重慶市實際情況，明確影響重慶市公共衛生機構服務績效的因素。本課題工作組借鑒現階段我國已建成的、重慶市正在使用的重慶市基本公共衛生服務項目績效評估指標體系［4］，初步擬定評估指標體系。

1.1.4 開展專家咨詢活動 于2016年9月—2017年3月，根據德爾菲法的流程，通過紙質信函的方式發放和回收問卷，進行了兩輪專家咨詢。根據初步擬定的重慶市基本公共衛生服務績效考核指標體系，設計第1輪專家咨詢表。第1輪專家咨詢表內容包括問卷填寫說明和要求；專家基本信息，包括專家的一般情況（性別、年齡、工作年限、職稱、工作單位等）；績效考核評估指標，包括5項一級指標、25項二級指標、65項三級指標，每個條目的重要性按照Likert 5級評分法分為很不重要、不重要、一般重要、重要、十分重要5個等級，分別計1、3、5、7、9分［5］。并設專家意見欄，專家可對條目進行補充、刪減及修改。還要求專家對初步擬定的指標進行熟悉程度和判斷依據打分。將專家對指標的熟悉程度分為5個等級，分別為非常熟悉、比較熟悉、一般、了解一點、不熟悉，對應的量化值分別為1、0.8、0.6、0.4、0.2［6］。專家的判斷依據及其影響程度見表1［6］。根據每項指標的重要性得分計算出每項指標的滿分頻率、變異系數。對第1輪咨詢結果整理后，結合專家意見和建議對指標進行修改后形成了包含5項一級指標、26項二級指標、65項三級指標的第2輪專家咨詢表。并將第1輪指標的重要性平均得分和專家的書面建議匿名反饋給進行第2輪咨詢的專家，第2輪專家再次對指標的重要性進行打分。最后對專家咨詢的結果進行統計描述，計算出指標體系的信度，確定最后的指標體系。

表1 判斷依據的等級化量表Table 1 Quantized values of the bases for the experts' judgments

1.2 指標篩選和權重的確立 根據指標重要性得分的算術均數、變異系數及滿分頻率，結合專家建議，篩選指標。采用百分位數法，確定指標的界值。以滿分頻率第15位百分位數、算術均數第15位百分位數、變異系數的第85位百分位數為界值。本研究計算得出，以滿分頻率數值＞16.67%或算術均數數值＞6.33，且變異系數數值＜0.28為各指標的入選標準，但僅當上述條件均不滿足時才考慮刪除，刪除指標時應謹慎處理，結合實際情況并充分結合專家的意見和建議。課題組對兩輪咨詢結果再次進行分析和討論，并以百分權重法確定各級入選指標的權重［7］。

1.3 統計學方法 采用Excel 2010建立數據庫并錄入數據，計算指標得分的算術均數、變異系數，專家對指標的判斷系數（Ca）、熟悉程度系數（Cs）、權威程度系數（Cr）。采用SPSS 20.0計算專家意見的協調系數（W）、Cronbach'sα系數。并對其檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用百分權重法計算各級指標權重。

2 結果

2.1 專家基本情況 共6名專家參與了兩輪咨詢，其中男3名，女3名；年齡40～58歲，平均年齡（49.0±8.1）歲；工作年限均為15年以上；均為副教授或副主任醫師以上職稱；工作單位為衛生行政機關者3名，基層醫療服務機構者3名；對指標體系均非常熟悉且實踐經驗豐富。

2.2 德爾菲法專家咨詢結果

2.2.1 專家的積極程度 專家的積極程度可影響咨詢的客觀性和可靠性，采用專家積極程度系數表示專家對研究的關心程度和參與研究的積極程度，通過專家咨詢表的回收率來衡量［8］。若積極系數不高，說明專家對本研究積極性不高，這可能會影響咨詢結果的客觀性及可靠性。本研究以專家咨詢表回收率＞70%為專家積極程度較高［9］。本研究第1輪和第2輪均發放咨詢表6份，每位專家對咨詢表的指標條目均按要求給予回答和評價，兩輪均全部回收，有效回收率為100.0%。

2.2.2 專家的權威程度 專家組的權威程度是影響咨詢結果的重要因素。在咨詢中，不是每一位專家對咨詢的問題都具有權威性，因此，在處理咨詢結果時，必須考慮專家對問題的權威性。Cr一般由兩個因素決定，分別為專家對指標進行判斷的依據——Ca，以及專家對指標的熟悉程度——Cs。權威程度計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2［10］。本研究采用自我評價的方式確定專家的權威程度，專家填寫咨詢問卷的同時，填寫“判斷依據及其影響程度表”，并就自己對指標體系內容的熟悉程度做出評價。Cr＞0.7認為權威性較高，研究結果可信［11］。本研究 Ca=0.897，Cs=0.859，Cr=0.878，專家對咨詢內容的權威程度較高。

2.2.3 專家意見的協調程度 W是檢測測量結果信度的方法之一，用來檢驗專家對指標評分結果的一致性。W為0～1，W值越大，表示專家意見協調程度越好［12］。本研究第1輪專家咨詢對所有指標的總體W為0.320（χ2=125.500，P＜0.001），第2輪專家咨詢對所有指標的總體W為0.386（χ2=126.623，P＜0.001），表明所有專家對指標評價意見的協調程度逐漸變高。

2.2.4 各指標的信度 各指標之間的相關程度采用Cronbach'sα系數表示，其是檢測指標內部信度的常用系數，一般認為Cronbach'sα＞0.8為信度極好，0.6～0.8為較好，＜0.6為較差［13］。本研究對整個指標體系進行信度檢驗，Cronbach's α系數為0.666，指標之間的相關程度較高，信度較好。

2.3 兩輪專家咨詢指標修改情況及指標權重 經過第1輪的專家咨詢，統計結果并結合專家意見，所有指標均入選。區縣級公共衛生指導中心是疾病預防控制、婦幼保健、精神衛生、衛生執法監督等專業公共衛生資源的有效整合［14］，全面負責轄區內基本公共衛生服務項目的技術指導、人員培訓、督導檢查、績效考核及信息管理等工作。專家認為，區縣級公共衛生指導中心既是基本公共衛生服務績效考核的管理者，也是參與者，起著承上啟下的作用。因此，只考核區縣衛生計生行政部門和基層醫療衛生機構是不充分的，而應該加入對指導中心的評價考核。因此，第1輪專家咨詢增加了1項二級指標“專業公共衛生機構考核”。經過第2輪的專家咨詢，統計結果并結合專家意見，所有指標均入選。專家認為，專業公共衛生機構雖然對基層醫療衛生服務人員開展了大量的培訓和技術指導工作，但在以往的績效考核中發現，部分基層人員對一些基本公共衛生服務項目的知識和技術掌握得不夠好，這不僅與基層人員有關，與專業公共機構人員業務指導的能力也有一定的相關性，因此需要考核業務指導能力，從而起到推進指導工作、提高人員素質的作用。另外，專家還認為，現有的績效考核指標體系僅考核了區縣衛生計生行政部門是否進行過督導檢查和基層醫療衛生機構是否進行過問題整改，但是沒有有針對性地考核各個指導中心，即專業公共衛生機構的督導檢查和督導效果。因此，第2輪專家咨詢共增加了2項三級指標“業務指導能力”和“督導效果”。經過兩輪專家咨詢，根據計算出的篩選指標的界值，保留滿分頻率數值＞16.67%或算術均數數值＞6.33，且變異系數數值＜0.28的指標，結合專家意見和建議，經課題工作組討論，最終確定了由5項一級指標、26項二級指標、67項三級指標組成的重慶市基本公共衛生服務績效考核指標體系。績效考核指標體系的一級、二級、三級指標及指標權重見表2。

3 討論

3.1 指標體系擬定的科學性 近年來，德爾菲法被廣泛應用于指標體系的構建中［15］。德爾菲法是一種定性預測方法，通過匿名的方式進行幾輪咨詢，征求專家們的意見，直到專家組成員的意見趨于一致，以達到預測的目的［16］。選擇合適的咨詢專家是采用德爾菲法科學客觀擬定評估指標體系的關鍵［17］。本研究通過文獻分析、結合重慶市實際情況，基于已有的國家基本公共衛生服務績效考核指標評估體系，初步構建了評估指標體系。并采用兩輪德爾菲法對初步擬定的評估指標進行篩選和修改。第1輪和第2輪專家問卷的回收率均為100.0%，且在咨詢過程中專家也提出了若干建設性建議，說明專家的積極程度很高。由于本研究的目的是制定重慶市基本公共衛生服務項目績效評估指標體系，遴選的專家均為重慶地區研究該領域的專家，并對專家的工作年限、職稱以及對基本公共衛生服務項目績效評估指標的熟悉程度進行了限定，保證了專家的高權威性。但遴選專家人數較少，可能為本研究的局限之一。兩輪專家咨詢統計分析結果表明，專家的積極系數、權威程度、熟悉程度較高，可認為構建的指標體系具有一定的科學性。從專家W的統計結果來看，第1輪W為0.320，第2輪W為0.386，在0.5左右波動，可認為專家意見協調性較好［18］。經過兩輪專家咨詢后，專家對體系評估的意見協調程度逐漸升高。從三級指標的變異系數來

看，第2輪中大多數指標的變異系數均小于第1輪，這一點也說明專家對指標評價的協調程度逐漸升高。但本研究中評估指標個數較多，尤其是三級指標，專家協調程度還有進一步提高的空間。這也是在今后的研究中應進一步加強改進和完善的地方。

表2 重慶市基本公共衛生服務績效考核指標體系及權重Table 2 Indicators and corresponding weight coefficients of the PASEPHSDIC

3.2 指標的重要性分析 本研究應用德爾菲法，根據專家咨詢結果，將各指標進行匯總整理，并對滿分頻率數值＜16.67%或算術均數數值＜6.33，且變異系數數值＞0.28的指標進行重點討論。不符合篩選標準的指標如下：二級指標：1.1管理體系、5.1簽約服務覆蓋率、5.2復核情況；三級指標：1.1.2分工協作、3.11.3復核情況、5.1.1常住人口簽約覆蓋率、5.2.1復核情況。經課題組成員綜合討論，交換意見，結合重慶市實際情況，重點討論專家提出的新增指標、重要性較小指標以及不符合篩選標準的指標。但由于考慮到指標體系的完整性以及指標的實際意義，未刪除沒有滿足篩選標準的指標。例如其中一條指標：1.1 管理體系，如果刪除了二級指標，就會涉及刪除二級指標下面的三級指標，但是三級指標1.1.1制度建設經專家討論是非常重要的績效考核指標，不能刪除，因此就保留了1.1管理體系這項指標。對于二級指標5.1簽約服務覆蓋率、5.2復核情況以及其下面的三級指標均存在不滿足篩選標準的情況，經專家分析，可能是因為重慶開展家庭醫生簽約服務時間不長，且家庭醫生簽約服務在2016年未參與重慶市基本公共衛生服務績效考核，所以這兩項二級指標也應該保留，為今后重慶成熟地進行家庭醫生簽約服務績效考核做好準備。因此，本研究最終建立包含了5項一級指標、26項二級指標、67項三級指標的績效評估體系。采用百分權重法計算各級指標的權重，一級指標按照權重排序，權重從小到大的指標依次為項目執行（0.730）、項目效果（0.130）、組織管理（0.069）、資金管理（0.049）、家庭醫生簽約服務（0.022）。二級指標中，權重排在前10位的指標分別為知曉率與滿意度（0.093）、預防接種（0.083）、老年人健康管理（0.072）、0～6歲兒童健康管理（0.071）、孕產婦健康管理（0.071）、高血壓患者健康管理（0.069）、糖尿病患者健康管理（0.069）、健康檔案（0.057）、傳染病及突發公共衛生事件報告和處置服務（0.055）、嚴重精神障礙患者管理（0.048）。從以上權重大小可以看出，本研究的指標體系更加注重基本公共衛生服務項目執行、項目效果、疾病預防及重點人群的健康管理等方面的評估。另外，由于本研究績效考核指標體系的最初框架基于2016年重慶市進行基本公共衛生服務績效考核時使用過的指標體系，因此更具有時效性和可操作性。

3.3 本研究的意義 自健康中國納入國家戰略之后，國家基本公共衛生服務就成為政府與人民最關心的話題。然而，要更好地落實國家基本公共衛生服務的各項要求，亟待解決以下三大難題：一、資金問題；二、人員問題；三、績效考核問題。2016年國務院印發了《“十三五”衛生與健康規劃》，指出，基本公共衛生服務均等化水平穩步提高，重大疾病防治成效顯著。基本公共衛生服務人均經費補助標準提高到40元，服務內容增加到12類45項［19］。為推動國家基本公共衛生服務項目全面、規范地實施，不斷提高國家基本公共衛生服務均等化水平，各地區結合當地實際情況，盡快建立一套科學有效的國家基本公共衛生服務績效考核指標體系與評估方法，客觀、真實地反映國家基本公共衛生服務項目實施情況，就顯得極其重要和十分必要。本研究構建的評估體系有助于重慶市建立統一的公共衛生服務項目績效評估指標體系與評估方法，有助于促進重慶市基本公共衛生服務均等化的發展，對于推動我國其他城市，尤其是中西部地區基層醫療衛生機構績效管理體制的綜合改革和可持續發展提供有效的借鑒和參考。

構建指標體系只是研究工作的第一步［20］，之后需在該績效評估指標體系基礎上，通過對全市進行基本公共衛生服務項目績效評估，開展進一步的實證性研究，驗證指標權重系數的設置，遴選可操作性的指標，建立科學合理的、適合重慶市的基本公共衛生服務項目績效評估指標體系。

作者貢獻：成撒諾進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；成撒諾、鄧宇、潘倫、胡彬、吳建華、鄧忠泉進行試驗實施、評估、資料收集；何坪進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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