2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式及開展現狀研究

戴慧敏，劉偉，吳培紅，朱敏，陳瑜，杜兆輝*

近年來我國在政策上不斷提出和強調，要加強全科醫生培養，以慢性病為突破口，建立并完善分級診療模式［1-2］。同時，各地區均積極探索開展了分級診療工作，并形成了一些典型經驗［3-5］。但由于基層醫療衛生機構基礎設施和人力資源薄弱、居民就醫習慣缺乏合理性、三級醫院醫生精力不足等，我國目前的分級診療開展情況仍有待完善。根據《中國糖尿病防控專家共識》，我國的糖尿病患病率為9.7%，患者人數近1億，呈快速增長趨勢［6］。糖尿病的知曉率和規范化治療率較低，但治療方法相對固定。由專科醫生明確糖尿病診斷、制定藥物治療方案，由基層全科醫生為病情穩定患者提供治療和健康管理服務，必要時進行向上轉診，這符合分級診療的實施要求。目前上海市正在推行“1+1+1”簽約分級診療模式［7］，提出要加強二三級醫療機構對基層醫療衛生機構和家庭醫生的技術與資源支撐、加強全科醫生培養、向全科醫生開放部分專家號源、享受優先預約的權利，要完善基層醫療衛生機構的藥物配備、開展“延伸處方”、實行醫保分級報銷，要推進信息網建設、實現醫療機構間的信息互通。因此，在“1+1+1”簽約分級診療模式下，濰坊社區衛生服務中心與上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（仁濟醫院）協同合作，建立了2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式。本研究主要介紹了該模式的開展情況和效果，以期為構建急慢分治、上下聯動的分級診療模式提供參考，為對居民進行系統化干預和規范化健康管理提供借鑒。

1 2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式

1.1 主要工作模式 由濰坊社區衛生服務中心與仁濟醫院協同合作，以2型糖尿病為出發點，在濰坊社區衛生服務中心建立糖尿病工作室，設立“仁濟-濰坊”糖尿病專病工作室，嘗試構建急慢分治、上下協同的糖尿病社區連續管理模式。主要內容包括：（1）根據患者的疾病進程進行分層管理，由仁濟醫院內分泌科醫生和濰坊社區衛生服務中心全科醫生就分級診療標準達成共識，并確定具體可操作的轉診流程。（2）在濰坊社區衛生服務中心設立專門的糖尿病專家門診，由內分泌科醫生和全科醫生在約定時間共同出診，以簽約家庭醫生為主體，由內分泌科醫生進行指導和補充。專家門診重點預約接診參與“1+1+1”簽約且糖化血紅蛋白（HbA1c）控制不理想的患者。（3）安排內分泌科醫生到社區衛生服務中心授課；定期進行疑難病例討論，病例相關資料由全科醫生準備，由內分泌科醫生參與點評和指導。（4）根據相應分級診療標準和患者實際情況，為其提供在仁濟醫院和“仁濟-濰坊”糖尿病專病工作室之間的輪轉服務。

1.2 實施要點

1.2.1 建立“仁濟-濰坊”糖尿病專病工作室，設立社區糖尿病專病門診 （1）門診時間：固定于每周五下午在濰坊社區衛生服務中心開展社區糖尿病專病門診。（2）醫生團隊：仁濟醫院內分泌科醫生1名、濰坊社區衛生服務中心全科醫生1名、糖尿病專科護士1名。（3）門診形式：門診每半天預約接診15～20例患者，由糖尿病專科護士完成身高、體質量、腰圍、血壓等的常規體征指標采集；通過內分泌科醫生帶教，由全科醫生和內分泌科醫生共同制定治療方案；經修訂治療方案后，根據HbA1c決定患者的進一步就診機構。

1.2.2 制定糖尿病分級診療標準和轉診流程，并達成共識 （1）2型糖尿病患者首先到社區衛生服務中心全科醫生門診就診。（2）對于診斷明確的患者，如血糖〔HbA1c＜7.5%或空腹血糖（FPG）＜7 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）＜10 mmol/L〕、血脂〔三酰甘油（TG）＜1.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L〕、血壓〔＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕均達標［8］，則由社區衛生服務中心繼續隨訪。如符合下列情況則轉至“仁濟-濰坊”糖尿病專病工作室：①HbA1c為7.5%～9.0%或FPG為7～11 mmol/L或2 hPG為10～20 mmol/L； ② 血 脂（TG≥1.7 mmol/L或LDL-C≥2.6 mmol/L）和血壓（≥130/80 mm Hg）不達標［8］。如符合下列情況則轉至仁濟醫院：①HbA1c＞9%或FPG＞11 mmol/L或2 hPG＞20 mmol/L；②糖尿病急性并發癥、慢性并發癥篩查；③存在反復低血糖，或血糖波動較大；④每年進行1次專科醫生評估；⑤其他全科醫生需要專科醫生處理的情況。（3）對于轉診訴求問題解決、各項指標均達標的患者轉回社區衛生服務中心繼續隨訪。具體轉診標準和流程見圖1。

1.2.3 藥品配置和實驗室檢查同質，促進患者參與配合（1）目前，“1+1+1”簽約分級診療模式中已設立“延伸處方”，包括二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑3種、比格列酮二甲雙胍片、依帕司他片等。社區衛生服務中心和三級醫院的藥品配置趨同，可基本滿足社區2型糖尿病患者的藥品需求。（2）在實驗室檢查指標方面，社區衛生服務中心可開設糖尿病相關外送指標，包括HbA1c、胰島素、C肽、尿清蛋白與尿肌酐比值等。

2 2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式開展效果

2.1 患者管理效果 （1）2017年，糖尿病專病門診共收治2型糖尿病患者65例，入組時HbA1c均≥7.5%，平均水平為（8.9±1.5）%；經專病門診調整治療方案后，HbA1c平均水平降至（7.3±0.4）%。管理后患者的HbA1c水平較管理前降低，差異有統計學意義（t=8.309，P＜0.05）。（2）共接受雙向轉診患者5例，HbA1c均＞9.0%，均通過“綠色通道”轉診至仁濟醫院內分泌科病房。因模式開展時間和數據收集問題，后續研究將會對患者的管理效果做進一步、更詳細的報告。

2.2 仁濟醫院內分泌科醫生對全科醫生提供的診療指導 （1）全科醫生存在胰島素使用不規范問題，如胰島素用量過大（總劑量＞44 U/d）、未加用任何口服藥物，導致患者體質量明顯增加（＞5 kg）。經指導調整治療方案，適當減少了患者的胰島素用量，并聯合口服降糖藥物（如二甲雙胍類、噻唑烷二酮類），以增加胰島素敏感性。（2）全科醫生存在降糖藥物聯合使用不合理的情況，如同時使用2種胰島素促泌劑，指導調整方案為：1種胰島素促泌劑聯合二甲雙胍類/噻唑烷二酮類/α-糖苷酶抑制劑。（3）全科醫生對降糖藥物禁忌證重視不足，對于年齡＞75歲、血肌酐（Scr）≥90 μmol/L的患者，同時使用二甲雙胍類和格列奈類藥物。指導調整方案為：針對社區老年糖尿病患者，應計算腎小球濾過率（GFR），根據GFR謹慎選擇用藥。（4）全科醫生對患者的用藥指導不全面，對于降糖藥物的使用指導不準確。內分泌科醫生認為，對于首次就診糖尿病患者，全科醫生應詳細并準確指導其降糖藥物的使用方法，并在門診隨訪中再次核實。

圖 1 2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理標準及流程Figure 1 Hierarchical diagnosis and treatment criteria and management procedure used in the general-specialty hierarchical management mode for type 2 diabetes

3 討論

糖尿病患者隨意就診、重復檢查等問題，會導致優質醫療資源的緊張和浪費。我國基層醫療衛生機構的資源配置（基礎設施、藥品等）不足，全科醫生作為社區居民的健康“守門人”，對于常見病也缺乏深入的同質化培訓。濰坊社區衛生服務中心與仁濟醫院協同合作，基于“1+1+1”簽約分級診療模式，構建了急慢分治、上下協同的2型糖尿病社區連續管理模式，在提升全科醫生業務能力的同時，也進一步滿足了社區居民的醫療需求。

3.1 優化配置醫療資源，實現上下協作、共同發展郭燕紅［9］對《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）進行了深入解讀，認為分級診療的目標是以患者為中心，醫療機構分工協作，圍繞患者服務需求來配置，以方便患者來設計醫療服務流程，為群眾提供優質、高效、便捷、連續的健康服務。余紅星等［10-11］在對國外經驗進行梳理后提出，建立醫療機構分工協作的前提條件是衛生資源配置合理、重視全科醫生培養、醫療機構功能定位明確、社區首診和雙向轉診制度順利進行。分級診療的必備要素為：診療科目和疾病的分級與醫療機構的功能和技術相匹配［12］。但目前我國的分級診療相關制度體系不夠健全，居民的分級就診意識不夠成熟［13］；未建立有效的利益分配機制，醫療機構間存在無序競爭的情況，缺乏有效的激勵約束機制，導致了“上轉容易下轉難”現象［14-16］。

“全科-專科”分級診療協作管理模式結合了仁濟醫院和濰坊社區衛生服務中心的優勢，設立“仁濟-濰坊”糖尿病專病工作室，實現了三級醫院專科醫生和全科醫生的同質出診。該模式中，仁濟醫院內分泌科專家與濰坊社區衛生服務中心的全科醫生在糖尿病分級診療指標方面達成共識，并共同制定轉診流程，避免了“上轉容易下轉難”情況的發生。一方面，社區衛生服務中心可以為病情穩定的糖尿病患者提供健康管理和相應服務，滿足了患者的基本醫療服務需求；三級醫院可以避免醫療資源的浪費，集中精力開展專病、疑難復雜疾病的診療和科研。另一方面，社區衛生服務中心對糖尿病患者可以進行定期隨訪監測，彌補了三級醫院不能提供連續性醫療服務的不足。另外，對于指標異常的患者，可以有明確的出口，上下協同管理，為患者提供了更加便捷、有效的醫療服務。

在社區專病門診開展過程中，專科醫生的定位在于指導和培訓，對全科醫生進行帶教，及時發現并指導其在診療過程中存在的問題，以增加全科醫生的診療經驗；同時，定期開展糖尿病疑難病例的討論，由全科醫生提供病例，由專科醫生參與并點評，進一步提升了全科醫生的臨床診療能力。

3.2 促進優質資源下沉，引導患者基層首診 由于患者具有自由選擇醫療機構的權利，為規避可能出現的醫療風險，其更傾向于選擇到有專家、設施先進的三級醫院就診；另外，基層醫療衛生機構的用藥目錄有限制，不能完全滿足部分患者尤其是慢性病患者的用藥需求［17］。這些均進一步加劇了優質醫療資源的競爭，同時也增加了患者的時間成本和醫療成本。

“全科-專科”分級診療協作管理模式，針對糖尿病，實現了優質醫療資源的適當下沉。在社區衛生服務中心設立糖尿病專病門診，由仁濟醫院內分泌科醫生、濰坊社區衛生服務中心全科醫生、糖尿病專科護士共同出診，通過專家的權威性增強患者到社區衛生中心就診的意愿，降低患者對全科醫生的不信任。另外，結合“1+1+1”簽約分級診療模式的優勢，全科醫生可以為2型糖尿病患者開具“延伸處方”。在病情穩定的情況下，患者無需為了單純配藥而去三級醫院排隊就診，減少了對優質醫療資源的浪費。基于社區診查費減免和藥品零差率政策，據測算居民門診均次自付費用平均可減少7.03元［18］，有效降低了患者的就醫成本。

在該模式中，全科醫生可以將糖尿病相關指標檢查外送仁濟醫院，這充分利用了三級醫院的先進醫療設備，實現了患者相關指標的定期監測隨訪。檢查結果在濰坊社區衛生服務中心和仁濟醫院均得到認可，如需轉診，相關檢查也不需要重復進行。這給患者帶來極大便利，實現了社區居民就近接受優質、高效、便捷、連續醫療服務的目標。

3.3 打通信息系統，消除信息孤島 目前上海市浦東新區已實現各醫療機構的電子病歷信息系統互通，實現了各醫療機構間的信息共享。社區衛生服務中心具有居民完善的健康檔案和電子病歷信息系統，可以對居民健康進行連續性管理。但目前系統中僅可查看糖尿病患者在仁濟醫院的診斷和藥品處方，暫不能體現相應檢查指標，這也是需進一步改進的部分。

作者貢獻：戴慧敏、劉偉、杜兆輝負責文章的構思與設計；戴慧敏、吳培紅、朱敏、陳瑜負責資料收集；戴慧敏負責論文撰寫和中文修訂；劉偉、杜兆輝負責論文英文修訂；吳培紅、杜兆輝負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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