低碳水化合物飲食聯(lián)合動機(jī)性訪談對社區(qū)2型糖尿病患者減重和血糖控制效果的隨機(jī)對照研究

黃亞芳，孟召俠，馬明星，郭愛民

近年來，我國2型糖尿病患病率快速上升，其相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)［1］。研究顯示，超重或肥胖易引起胰島素抵抗，是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生及加重其病情的重要因素［1-3］。減重可以減少胰島素抵抗，是治療糖尿病重要且有效的方法［3-4］。通過運動、飲食等生活方式的干預(yù)，結(jié)合降糖等綜合治療措施，可顯著降低2型糖尿病患者心腦血管病并發(fā)癥和死亡的發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命［2-4］。最新臨床證據(jù)顯示，相較于傳統(tǒng)的低脂飲食，低碳水化合物飲食（low-carbohydrate diet，LCD）可顯著降低患者體質(zhì)量［5-9］，改善糖尿病患者空腹血糖和胰島素水平［6］，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平［10］。然而，我國出版的《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》［2］（《指南》）中針對超重或肥胖的人群，建議的是傳統(tǒng)低脂飲食的強(qiáng)化生活方式干預(yù)。此外，《指南》中的健康教育模式，目前以傳統(tǒng)的講授或說教方式為主［2］。而這種健康教育模式對深度挖掘患者行為改變過程中的矛盾情感，幫助患者建立行為改變的動機(jī)關(guān)注較少。為解決上述問題，近幾年，國內(nèi)外均在慢性病患者健康教育過程中融入了動機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）技術(shù)，并評價了該技術(shù)在慢性病健康教育中的干預(yù)效果［11］。該技術(shù)的融入將有助于幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，增強(qiáng)患者行為改變的動機(jī)［11］。目前已有一系列研究將MI技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理與健康教育，但少有研究嘗試將MI技術(shù)應(yīng)用于健康管理計劃階段，向患者提供LCD最新相關(guān)信息，對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育及生活方式的干預(yù)。因此，本研究旨在評價LCD聯(lián)合MI技術(shù)對社區(qū)2型糖尿病超重或肥胖患者的減重及血糖控制效果，為今后社區(qū)糖尿病患者飲食調(diào)整及健康教育方式的改進(jìn)提供可參考和借鑒的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市朝陽區(qū)黑莊戶社區(qū)患有2型糖尿病超重或肥胖的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者；（2）正在口服降糖藥；（3）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24.0 kg/m2；（4）行動或步行運動無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在使用胰島素治療的患者；（2）妊娠期婦女；（3）近兩周內(nèi)體質(zhì)量減少＞5 kg的患者；（4）肝腎功能不全，或有胃腸道疾病不適宜參加研究的患者；（5）身體嚴(yán)重虛弱無法參與研究的患者。研究對象納入時間為2016年11月—2017年1月，隨訪時間為2017年1月—2017年4月。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算與盲法 根據(jù)以往黑莊戶社區(qū)資料得到黑莊戶社區(qū)糖尿病超重或肥胖人群的平均體質(zhì)量為（70.0±11.0）kg。現(xiàn)采用LCD聯(lián)合MI的干預(yù)方式，期望能觀察到6.0 kg的差異（平均1周減重0.5 kg）。基于α風(fēng)險水平0.05，80%的效能發(fā)現(xiàn)對照組與干預(yù)組之間的差異，根據(jù)樣本量計算公式N=2σ2×f（α，β）/（μ1-μ2）2，其中σ為標(biāo)準(zhǔn)差，α、β分別為一、二型錯誤概率大小，μ1、μ2分別為兩種方法的有效率［12］。且假設(shè)失訪率為20%，最終計算得到對照組與干預(yù)組分別應(yīng)納入66例。

本研究不針對執(zhí)行試驗的醫(yī)務(wù)人員和參與試驗的患者采取盲法的措施。但對于本研究的研究假設(shè)，對其采取盲法的措施。

1.2.2 試驗分組 本研究為單中心平行隨機(jī)對照試驗。采用SAS 9.4生成隨機(jī)數(shù)字，采用均衡隨機(jī)化分組方式（區(qū)組長度在4、6、8間隨機(jī)選取）進(jìn)行隨機(jī)分組，將分組的方案依次保存至順序編號的密封不透明的信封中。信封由研究設(shè)計者進(jìn)行保管。當(dāng)確定患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書，明確加入本研究后，依據(jù)信封編號順序分別開啟密封信封，依據(jù)信封內(nèi)分組方式，將患者分配至干預(yù)組或?qū)φ战M。

本研究共納入合格的患者132例，3個月后干預(yù)組與對照組各失訪2例。基于CONSORT聲明的患者流程圖見圖1。

1.2.3 干預(yù)方法 對對照組與干預(yù)組的患者均采取一對一的干預(yù)措施。其中，對照組患者依據(jù)《指南》［2］給予飲食指導(dǎo)及健康教育。干預(yù)組患者采取MI原則及技巧進(jìn)行健康教育，同時在為患者提供信息及共同商討減重及血糖控制計劃階段，以不評判的原則提出LCD建議。隨訪時間為3個月。

LCD建議分兩個階段。第一階段持續(xù)2周～1個月，建議的飲食結(jié)構(gòu)為攝入的總熱量中脂肪比例為50%，碳水化合物和蛋白質(zhì)各占25%。第二階段持續(xù)2個月左右，攝入的總熱量中脂肪比例占40%，碳水化合物占35%，蛋白質(zhì)占25%。

圖1 基于CONSORT聲明的患者流程圖Figure 1 Participant enrollment procedure based on the CONSORT statement

第一階段，建議的飲食方式如下：對淀粉類食物的攝取，以豆類（如紅豆、綠豆、大豆、花生等）替代傳統(tǒng)的淀粉類食物，如小麥或白大米等精糧或淀粉類蔬菜（如土豆、山藥、南瓜、豌豆等）；每餐可增加并不限制非淀粉類蔬菜或綠葉蔬菜的攝入（如卷心菜、蘿卜、西紅柿等）；每餐需食用高蛋白類食物（包括牛肉、魚、家禽等），每餐可有85～170 g；每餐均可食用高脂食品（包括芝麻油、橄欖油、芝麻醬等）；每日可食用100～150 g非熱帶水果，但需避免食用熱帶水果或水果干（例如葡萄干）。

第二階段，建議的飲食方式如下：淀粉類食物及淀粉類蔬菜的攝取，每天總計不超過200 g（其中淀粉類蔬菜中土豆仍禁止食用）；非淀粉類蔬菜或綠葉蔬菜和高蛋白食物的攝入可參照第一階段；高脂食物的攝取可比第一階段用量減少1/4；對非熱帶水果的食用沒有限量。第一、二階段均嚴(yán)禁糖果、薯片、果汁、冰淇淋等高碳水化合物的零食；嚴(yán)禁含有人工甜味劑（如阿斯巴甜、糖精等）的食物或飲料。

本研究中對干預(yù)組MI的實施原則及應(yīng)用方法見參見文獻(xiàn)［13］，具體干預(yù)技巧見圖2。

1.2.4 觀察指標(biāo) 采用問卷調(diào)查的方式收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史、慢性病患病情況、用藥情況、糖尿病患病情況、曾經(jīng)嘗試減重情況、減重方法、對減重的渴望程度、未來堅持減重的愿望等信息，通過社區(qū)健康體檢的方式收集血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、HbA1c等指標(biāo)，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與干預(yù)組基線資料比較 對照組與干預(yù)組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙情況、慢性病患病情況、用藥情況、糖尿病患病情況、是否嘗試過減重、減重時間及方法、對減重的渴望程度、未來堅持減重的愿望、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 對照組與干預(yù)組試驗3個月后資料比較 試驗后3個月，干預(yù)組患者中對未來堅持減重愿望強(qiáng)烈或非常強(qiáng)烈者所占比例高于對照組（39.1%比17.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）；干預(yù)組HbA1c低于對照組〔6.2（0.7）%比6.8（0.9）%〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。干預(yù)組與對照組患者中對減重渴望或非常渴望者所占比例、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，遵守《指南》中的建議對患者進(jìn)行健康教育與運用MI聯(lián)合LCD的減重方式在幫助患者減重、降低腰圍和臀圍上無明顯差異。與《指南》相比，MI聯(lián)合LCD的減重方式可更有效降低患者HbA1c水平、提升患者未來堅持減重的愿望。

本研究中建議蛋白質(zhì)含量占每餐的25%。其他研究建議，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)可根據(jù)個體自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在2型糖尿病患者管理過程中，適當(dāng)?shù)卦黾拥鞍踪|(zhì)含量的攝入（例如占每餐含量的20%～30%），可消除減重過程中身體的被剝奪感［14］。

圖2 干預(yù)組干預(yù)技巧Figure 2 Techniques used in MI for the intervention group

表1 兩組基線資料的比較Table 1 Baseline characteristics of overweight/obese type 2 diabetic patients from Heizhuanghu Community

表2 兩組試驗3個月后資料的比較Table 2 3 month Intervention outcome of overweight/obesetype 2 diabetic patients from HeizhuanghuCommunity

眾多研究建議，糖尿病患者應(yīng)避免高度加工的碳水化合物［15-16］。經(jīng)過精致加工的成品糧食、土豆、糖漿等高碳水化合物食物易被人體迅速消化，過度刺激脂肪細(xì)胞并使其存儲能量。研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的卡路里平衡方法在過去半個世紀(jì)的應(yīng)用是失敗的［17］。其原因在于同等數(shù)量的卡路里，由于食入食物性質(zhì)的不同，將導(dǎo)致人體利用卡路里的方式不同［16-17］。例如，高碳水化合物的飲食更傾向于導(dǎo)致人體脂肪細(xì)胞吸收卡路里帶來的能量；而低碳水化合物飲食更傾向于將卡路里轉(zhuǎn)運至血液，以供人體基礎(chǔ)代謝、運動等將其消耗掉［16-18］。而傳統(tǒng)的以減少卡路里攝入減重的方法經(jīng)常會遭遇體質(zhì)量反彈的原因也在于此。傳統(tǒng)的低卡路里減重食物，通常會為避免脂肪的攝入從而用糖代替脂肪。例如，低脂或無脂酸奶，通常為改善其口味，采用糖來代替脂肪［18］。雖然同樣重量的糖與脂肪相比，脂肪的卡路里含量通常更高，也就導(dǎo)致看起來添加了糖的低脂酸奶熱量低于全脂酸奶，但在實際人體利用這些能量時，低脂酸奶更容易刺激脂肪細(xì)胞將這些卡路里儲存起來，而人體用于基礎(chǔ)代謝和運動的能量減少。長時間食用這樣的低脂減重餐后，出于人體自身的保護(hù)，將導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率的降低，用于日常運動的能量減少，從而感到身體虛弱不適。當(dāng)這種不適達(dá)到一定極限的時候，也就是意志力最薄弱的時候，為補(bǔ)償之前損失掉的，人們反而開始大吃大喝，最終導(dǎo)致體質(zhì)量的反彈［16，18］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者與對照組相比，其表現(xiàn)出了更強(qiáng)的對未來堅持減重的愿望。原因可能為以下兩點，第一，本研究在糖尿病患者健康教育中充分利用MI技術(shù)對患者進(jìn)行心理醫(yī)學(xué)干預(yù)，即表達(dá)共情、發(fā)展差異、化解阻抗及提升自我效能，幫助患者充分挖掘自身在糖尿病自我管理過程中的矛盾心理，增強(qiáng)了其行為改變的動機(jī)；第二，在運用MI技術(shù)為患者提供信息和探討減重計劃階段，以不評判的原則提出LCD建議，很大程度上削弱了患者產(chǎn)生逆反心理的可能，使其展現(xiàn)出了更強(qiáng)的行為改變的愿望。

本研究采用均衡隨機(jī)化分組的方式進(jìn)行隨機(jī)分組。這種分組方式可使得各組的分配更加平衡，增加可比性。而對于區(qū)組長度的選取，不是采用傳統(tǒng)的固定區(qū)組長度的模式。傳統(tǒng)的固定區(qū)組長度的模式易破壞分配的隱匿性，例如如果區(qū)組長度為4，分配比例是1∶1時，當(dāng)區(qū)組內(nèi)前3例患者分組情況已知的情況下，第4例患者的干預(yù)方式將會被預(yù)測，從而破壞了分配的隱匿性。而本研究采用隨機(jī)化區(qū)組長度的方法，可避免這一問題。

本研究存在一些局限性，研究為在社區(qū)開展的隨機(jī)對照試驗，干預(yù)的方式為飲食建議聯(lián)合心理干預(yù)，該種干預(yù)方法與藥物流行病學(xué)中藥物干預(yù)相比，其臨床試驗操作的規(guī)范性還有待加強(qiáng)。然而，本研究在實際執(zhí)行過程中，已最大限度地嚴(yán)格控制試驗操作流程，保證了本研究的質(zhì)量，且研究過程中失訪率低，研究結(jié)果可信度高。

作者貢獻(xiàn)：黃亞芳、孟召俠負(fù)責(zé)研究設(shè)計和構(gòu)思；孟召俠、馬明星負(fù)責(zé)收集病歷；黃亞芳、孟召俠、郭愛民負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)、論文撰寫及修改。

本文無利益沖突。

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