青少年原發自發性氣胸胸腔閉式引流后復發的影響因素研究

張金偉，崔元濤，宋世輝

原 發 自 發 性 氣 胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指無外源性因素或肺部基礎疾病的情況下，氣體在胸膜腔的自發蓄積。其常見于年輕瘦高體型男性，超過80%的患者的發病年齡在16～25周歲，男性和女性年發病率分別約（18～24）/10萬和（6～9.8）/10萬［1］。氣胸量＜20% 的PSP患者的治療方法為觀察、吸氧法；氣胸量＞20%采用胸腔閉式引流、手術治療。但對于首次發作的PSP，氣胸量＞20%，或雖＜20%但伴有胸痛、憋氣等臨床癥狀，美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）及英國胸科協會（British Thoracic Society Pleural Disease，BTS）臨床指南均推薦胸腔閉式引流為首選治療方法，手術治療僅適用于持續漏氣＞5 d、血氣胸、高風險職業暴露（如潛水員、空乘）情況［2-3］。因此，臨床上多數PSP患者，尤其是首次發病患者，首要治療方法仍為胸腔閉式引流，加之多數患者年齡偏小（實際上未成年患者亦不在少數），家屬對于手術治療顧慮較大，而更傾向于創傷更小的保守治療。采用的治療方法不同，PSP的復發率也不同，大致在20%～60%［4］。PSP復發的研究多數集中于胸腔鏡/開胸手術后復發相關因素，而占相當大比例的保守治療后復發危險因素研究報道較少［5-6］。另外，多數既往研究納入患者年齡跨度較大，可能會混雜著潛在的繼發氣胸的患者［5］。本研究旨在探討13～25歲青少年PSP胸腔閉式引流后復發的影響因素，以使高危患者盡快接受手術治療，降低后續復發帶來的風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月—2015年5月天津醫科大學總醫院心胸外科收治的青少年PSP患者123例。主要根據患者的臨床癥狀、體征及X線檢查進行確診。納入標準：（1）PSP為首次發作；（2）年齡13～25歲；（3）接受胸腔閉式引流治療。排除標準：（1）因引流后并發癥（長期漏氣、血氣胸）或患者本人強烈意愿行手術治療者；（2）繼發自發性氣胸（SSP）〔肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘等〕；（3）創傷性氣胸；（4）對側再發氣胸者。本研究納入患者均知情同意。

1.2 研究方法 患者復發情況通過電話隨訪，其中15個月內復發者為病情復發。根據病情是否有復發，將患者分為未復發組（n=96）和復發組（n=27）。收集并比較兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、吸煙史、氣胸發生的部位（左、右、雙側）、引流管帶管時間、肺大皰病變程度分級、氣胸量。

1.2.1 肺大皰病變程度分級 患者常規肺復張后，由本院醫師行胸部高分辨率（HR）CT檢查，詳細記錄患者HRCT上肺大皰的直徑、數量及分布情況。并對肺大皰病變程度分級：肺大皰直徑＜1 cm，僅出現1次，出現在同側，分別計1分；肺大皰直徑＞1 cm，出現多于1次，出現在雙側，分別計2分。按照大皰直徑、數量、分布情況得分將其病變程度分為3級，輕度為1～2分，中度為 3～4 分，重度為 5～6 分［7］。

1.2.2 氣胸量判斷 根據BTS臨床指南，按照肺門水平肺邊界到胸壁的距離，＜2 cm者為少量氣胸，＞2 cm者為大量氣胸［3］。由本院醫師對患者行胸腔閉式引流術，局部麻醉，經腋前線第3肋間置入20～28 F引流管，若患者持續漏氣＞7 d，建議患者接受手術治療，即胸腔鏡肺大皰切除+胸膜固定術，若患者接受手術，則自動出組；若患者拒絕手術，則繼續帶管引流。所有患者均順利拔管出院，未出現血胸、膿胸并發癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、吸煙史、氣胸發生部位、引流管帶管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、BMI、肺大皰病變程度分級、氣胸量比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。2.2 青少年PSP胸腔引流后復發影響因素的多因素Logistic回歸分析 以青少年PSP胸腔閉式引流后是否復發為因變量，根據單因素分析結果與臨床實際，將年齡、BMI、吸煙史、肺大皰病變程度分級、氣胸量為自變量（各變量賦值見表2）進行多因素逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示，年齡、肺大皰病變程度分級、氣胸量為青少年PSP胸腔閉式引流后是否復發的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 青少年原發自發性氣胸胸腔閉式引流后復發影響因素的變量賦值情況Table 2 Assignment for the associated factors for PSP recurrence after closed chest drainage in adolescents

表3 青少年原發自發性氣胸胸腔閉式引流后復發影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for the associated factors for PSP recurrence after closed chest drainage in adolescents

3 討論

首次發病PSP治療需達到2個目的：排除胸膜腔積氣；如有必要，防止復發。PSP引流后如何防止復發是一個臨床爭議的熱點話題。CHEN等［8］在常規引流后給予二甲胺四環素，發現復發率明顯降低。CHEN等［8］研究所用的胸膜固定劑，我國目前應用較少，且應用化學性胸膜固定術造成胸膜粘連，是否增加后期可能的開胸手術難度，粘連劑遠期安全性等都是目前爭議的話題［9］。BTS臨床指南推薦化學性胸膜固定術僅適用于單純引流失敗以及不愿意或不適宜手術治療的患者［3］。綜合上述情況，本研究入組患者胸腔閉式引流術后均未常規給予化學性胸膜粘連劑。

對于胸腔引流管的選擇，早期ACCP臨床指南推薦所有氣胸量＞20%的PSP患者均接受標準的20～32 F引流管［2］，而2010年BTS臨床指南則建議可考慮用細管（豬尾巴管），可起到同等的引流效果［3］。近期隨機對照研究采用16 G中心靜脈導管行胸腔閉式引流，與傳統粗管引流相比，引流成功率更高、術后并發癥更少、患者住院時間更短［10］。但關于兩種引流方式對于復發率的影響尚未明確，鑒于對該問題的爭議，且本中心有細管引流后堵塞的情況，本研究所有入組患者均接受20～28 F的引流管行胸腔閉式引流，全組未出現引流管堵塞、及血胸、胸腔感染并發癥。首發PSP引流后復發的危險因素分析，既往文獻報道較少，SADIKOT等［11］回顧性研究了153例PSP經單純閉式引流患者，隨訪4年，發現氣胸復發率在女性及高瘦型男性中較高，并發現戒煙可降低氣胸復發率。LIPPERT等［12］研究發現年齡偏小和吸煙史是單純引流后PSP復發的危險因素。CHAN等［13］研究發現初始氣胸量的大小對于復發率有影響，認為氣胸量＞40%者相對于氣胸量小者引流后有更高的復發率，這點與本研究結果一致。

PSP的確切發病機制尚未完全清楚，但大多數觀點認為是胸頂肺大皰破裂所致［14］。接受手術治療的氣胸患者多數可在胸頂發現大皰樣改變。CT尤其是HRCT是術前確診此類大皰樣改變的最重要手段。關于大皰樣改變與復發的關聯，既往文獻報道爭議較大。SMIT等［15］的病例對照研究比較了首發與復發PSP患者HRCT上大皰樣改變的不同，發現并無顯著差異，認為此不能作為PSP復發的危險因素。相反，CASALI等［7］研究發現HRCT上胸頂大皰樣改變與同側氣胸的復發關聯密切，而且，多發大皰相比于單發更能增加復發幾率，這與本次研究結果類似。另一個爭議話題是首發PSP患者對側大皰樣改變是否是對側復發的危險因素？HUANG等［16］研究得出了肯定的結論，指出CT可用來預測PSP患者對側氣胸的復發。但該問題受限于患者數量少，目前研究相對較少，仍然需要更有力的論證。

關于吸煙與PSP復發的關聯，既往研究報道，吸煙可分別使男女性自發性氣胸風險增加9倍和22倍［17］。CHENG等［18］研究了115例患者肺大皰切除標本，發現吸煙者與不吸煙者相比，肺組織呼吸性細支氣管炎的病理改變更明顯，術前及術后氣胸復發率均更高。SAYAR等［19］研究發現吸煙患者及吸煙指數大者所患氣胸量更大。本研究未發現吸煙與PSP復發的關聯，鑒于既往研究多將PSP與SSP綜合分析，而SSP可能與吸煙的關系更加密切。因此，本研究認為吸煙甚至吸煙指數對氣胸復發的影響應該將PSP與SSP單獨分析，以減少偏倚發生。

本研究發現PSP復發患者有更低的BMI、更小的年齡，既往研究指出，青少年時期胸廓垂直距離的增加大于水平距離，這種垂直徑的快速增長造成胸頂負壓，進而形成大皰樣改變，大皰破裂造成氣胸。這就解釋了為什么PSP好發于瘦高體型的青少年［20］，但仍然需要有力的隨機對照試驗來證實年齡和體型對于復發的影響。

氣胸量與復發的關聯性研究相對較少，RYU等［21］研究發現在肺被完全壓縮的氣胸患者較部分壓縮者，其復發率及持續漏氣時間均顯著升高。SAYAR等［19］的前瞻性研究將181例PSP患者按照氣胸量大小（＞50%、＜50%）分組，發現大量氣胸者肺漏氣時間延長，建議此類患者及早接受手術治療。本研究發現復發組患者大量氣胸比例明顯大于未復發組，且發現大量氣胸為復發的獨立危險因素。因此，對于大量氣胸患者保守治療后復發風險明顯偏高，應加強重視。

本研究綜合既往文獻情況，綜合選取可能與PSP初始治療后復發的各項危險因素。結合本中心病例情況發現，年齡小、發病時大量氣胸及肺部重度大皰樣病變是首發PSP患者引流后復發的獨立危險因素。因此建議對于此類患者早期積極手術治療，以減輕復發造成的臨床風險及經濟負擔。本研究局限性在于為回顧性研究，有一定局限，另外，樣本量偏小，因影響復發危險因素較多，建議進行更有力的多中心前瞻性研究來進一步論證各個危險因素對于PSP復發的影響。

作者貢獻：張金偉進行文章的構思與設計，進行統計學處理，撰寫論文；張金偉、崔元濤、宋世輝進行研究的實施與可行性分析，進行結果的分析與解釋，進行論文的修訂，進行英文的修訂；張金偉、崔元濤進行數據收集、整理；崔元濤、宋世輝負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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