對患者進行單孔胸腔鏡手術后不為其留置引流管的安全性和可行性分析

張 璐，李 星，張亞年，陳 文，仲 寧

（江蘇大學附屬昆山醫(yī)院，昆山市第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇 昆山 215300）

近年來，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，快速康復外科理念得到了醫(yī)學界的認可和重視，國內越來越多的醫(yī)療單位開始實踐與推廣快速康復外科理念。在這種形勢下，胸外科無管單孔胸腔鏡手術應運而生。臨床研究表明，對患者進行無管單孔胸腔鏡手術，無需為其留置導尿管、胃腸減壓管、深靜脈導管、空腸營養(yǎng)管和胸腔閉式引流管等，從而可大大縮短其術前禁食和禁飲的時間、手術準備的時間、手術操作的時間和麻醉的時間，進而可縮短其術后胃腸功能恢復的時間、經口進食的時間、下床活動的時間和住院的時間[1-3]。在本文中，筆者主要研究對患者進行單孔胸腔鏡手術后不為其留置引流管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2012年1月至2017年6月期間在昆山市第一人民醫(yī)院胸外科進行單孔胸腔鏡手術的46例患者。這些患者均知曉本研究的方法和目的，均簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》，且均具有進行單孔胸腔鏡手術及術后不留置引流管的指征。其中，排除合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病的患者。在這46例患者中，有男性患者18例（占39.13%），女性患者28例（占60.87%）；其年齡為15～55歲，平均年齡為（37.64±6.34）歲。其中，有手汗癥患者8例（占17.39%），有自發(fā)性氣胸患者13例（占28.26%），有肺周圍型純磨玻璃樣結節(jié)患者14例（占30.43%），有肺良性腫瘤患者6例（占13.04%），有縱隔腫瘤患者5例（占10.87%）。這8例手汗癥患者的納入標準是：未合并有甲狀腺疾病。這13例自發(fā)性氣胸患者的納入標準是：年齡＜35歲，對其進行CT檢查可見其肺部有明顯的肺大皰，但肺大皰的數量不超過2個，且其未合并有肺氣腫。這14例肺周圍型純磨玻璃樣結節(jié)患者的納入標準是：年齡＜55歲，對其進行CT檢查可見其肺部的周圍存在多個純磨玻璃樣結節(jié)，且結節(jié)的直徑＜10 mm。這6例肺良性腫瘤患者的納入標準是：腫瘤的直徑＜3 cm。這5例縱隔腫瘤患者的納入標準是：腫瘤位于后縱隔，腫瘤的主體凸向胸腔，腫瘤的包膜完整，且直徑＜3 cm。

1.2 方法

對這46例患者均進行全身麻醉和雙腔氣管插管。麻醉成功后，對8例手汗癥患者進行單孔胸腔鏡下雙側胸交感神經鏈T3、T4水平切斷術，對13例自發(fā)性氣胸患者進行單孔胸腔鏡下肺大皰切除術。對14例肺周圍型純磨玻璃樣結節(jié)患者進行單孔胸腔鏡下結節(jié)楔形切除術。對6例肺良性腫瘤患者進行單孔胸腔鏡下腫瘤楔形切除術。對5例縱隔腫瘤患者進行單孔胸腔鏡下縱隔腫物切除術。手汗癥患者的手術切口：在男性患者乳暈的下緣做一個1 cm的切口，在女性患者乳房的下緣做一個1 cm切口。其他患者的手術切口：在腋前線與第4肋間或第5肋間的相交處做一個2 cm左右的切口。術后的處理方法：協(xié)助患者保持平臥位，將其床頭抬高30°，對其進行低流量吸氧和心電監(jiān)護。術后6 h對其進行血常規(guī)檢查和床邊胸片檢查。術后24 h對其進行血常規(guī)檢查、立位胸片檢查和肺部B超檢查，若其不存在胸腔積液、胸腔積氣、胸悶等癥狀，則可以出院。囑患者在手術后1周和1個月回醫(yī)院復查，若發(fā)現異常情況應及時進行處理。

1.3 觀察指標

觀察并記錄這46例患者手術持續(xù)的時間、術中的出血量、術后住院的時間、術后的疼痛情況及發(fā)生并發(fā)癥（如肺部感染、肺不張、胸腔積液、血胸、持續(xù)性肺漏氣等）的情況。采用數字疼痛評分法（NRS）評價這46例患者術后疼痛的嚴重程度。NRS的分值為0～10分。0分：患者無痛。1～3分：患者存在輕度疼痛。4～7分，患者存在中度疼痛。8～10分，患者存在重度疼痛。

2 結果

這46例患者均順利地完成了手術，無患者死亡。其手術持續(xù)的時間為30～62 min，平均時間為（46.27±8.15）min；其術中的出血量為24～48 ml，平均出血量為（36.35±9.24）ml；其術后住院的時間為1～3 d，平均時間為（2.03±0.75）d；術后6 h，這46例患者中疼痛評分低于3分的患者有39例，占84.78%（39/46）；術后24 h，疼痛評分低于3分的患者有42例，占91.30%（42/46）。這46例患者術后均未服用阿片類鎮(zhèn)痛藥。術后，有2例患者因出現氣胸而接受了胸腔穿刺抽氣治療，沒有患者接受二次手術。這46例患者術后均未出現肺部感染、肺不張、胸腔大量積液、血胸、持續(xù)性肺漏氣等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，快速康復外科理念在我國各級醫(yī)療單位逐漸得到推廣應用。快速康復外科理念的核心觀點是通過應用先進的醫(yī)療技術，并對患者進行積極的圍手術期干預，最大限度地減輕其生理和心理創(chuàng)傷，從而促進其快速康復。快速康復外科理念包括微創(chuàng)手術理念、疼痛控制理念、麻醉管理理念、早期進食理念和早期活動理念等。胸腔鏡手術，特別是單孔胸腔鏡手術的應用，使快速康復外科理念能夠在胸外科得到推廣。臨床研究表明，與對患者進行開胸手術或多孔胸腔鏡手術相比，對其進行單孔胸腔鏡手術具有諸多優(yōu)點，如能縮短手術持續(xù)的時間、減少術中的出血量、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短術后康復的時間等。過去，臨床上在對患者進行單孔胸腔鏡手術后，需要為其留置引流管，以便對其胸腔內的液體進行引流，促進其胸腔內的氣體排出。另外，為其留置引流管也便于觀察其胸腔內的情況（如是否發(fā)生出血等）。但臨床實踐證實，術后為此類患者留置引流管，是導致其疼痛持續(xù)加重、出院時間延長的主要因素[4]。目前，臨床上關于是否為接受單孔胸腔鏡手術后的患者留置引流管及所用引流管的直徑和材質、引流管留置的時間和拔管的時間等均存在爭議。近年來，國內外的學者[5-7]圍繞進行單孔胸腔鏡手術后是否應及早拔除患者的引流管及是否應減小引流管的直徑、改變引流管的材質及不為患者留置引流管等問題進行了探討和研究。研究的結果表明，在對部分患者進行單孔胸腔鏡手術后，早期拔除引流管或不為其留置引流管，能有效地減輕其術后的疼痛感，縮短其術后下床活動的時間和住院的時間，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少其治療的費用。Ueda K等[8]研究表明，在妥善選擇病例的前提下，可以不為接受單孔胸腔鏡手術后的患者留置引流管，這種方法是安全、可行的。Watanabe等[9]研究表明，對進行胸腔漏氣實驗的結果呈陰性、未合并有肺大泡或肺氣腫、不存在胸膜粘連和胸腔積液情況的患者實施單孔胸腔鏡肺楔形切除術后，可以不為其留置引流管。黃同海等[3]對28例接受單孔胸腔鏡下肺大皰切除術的患者進行研究，結果顯示，在手術后不為其留置引流管是安全、可行的。2014年，郭志華報道[2]了1例進行單孔胸腔鏡下右下肺楔形切除術后未留置引流管的患者，其術后恢復良好，未出現嚴重的并發(fā)癥。

過去，臨床上在對患者進行單孔胸腔鏡手術后，均為其留置引流管，其拔管的指征為引流量小于100 ml/24 h、肺部未漏氣，且肺復張良好。但臨床實踐證實，部分患者在進行單孔胸腔鏡手術后至拔管前，其引流量普遍小于100 ml/24 h，同時無明顯肺部漏氣的情況。有些患者在手術后甚至沒有引流液或只有很少的引流液，其肺部亦不漏氣。因此，臨床上開始選擇性地減小引流管的直徑，并縮短患者拔管的時間。這種情況下，患者并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯增加。近年來，臨床上逐漸嘗試在對部分患者進行單孔胸腔鏡手術后不為其留置引流管。不少醫(yī)生擔心，在對患者進行單孔胸腔鏡手術后，若不為其留置引流管易出現以下問題：1）術后，若患者發(fā)生氣胸，或其肺部持續(xù)漏氣，不留置引流管就難以有效地排凈其肺內的氣體，從而易導致其發(fā)生張力性氣胸。2）不留置引流管難以及時發(fā)現患者出現的血胸，從而可嚴重威脅其生命安全。筆者認為，在手術后及時對此類患者進行血常規(guī)、胸片及B超等檢查，能及時發(fā)現其是否出現氣胸和血胸，從而可及時進行處理，避免其病情進一步加重。本研究的結果顯示，術后，僅有2例患者因出現氣胸而接受了胸腔穿刺抽氣治療，沒有患者接受二次手術。而進行胸腔穿刺抽氣治療的痛苦較術后放置引流管的痛苦要輕很多。筆者認為，血胸主要是由手術操作不當或術中止血不徹底造成的，可能的出血點有胸壁切口、肺切緣、淋巴結采樣創(chuàng)面等。只要術前將存在凝血功能障礙、低蛋白血癥和肝硬化的患者排除，術中為患者徹底止血，其術后發(fā)生血胸的風險就會大大降低。本研究中，術后沒有患者發(fā)生血胸。另外，筆者還認為，接受單孔胸腔鏡手術后的患者在未留置引流管的情況下，若其胸腔內出現少量的積液和積氣，可以起到填充肺部殘腔和減輕胸膜腔負壓的作用，因此可以不進行處理。

在對患者進行單孔胸腔鏡手術后，不為其留置引流管可以顯著減輕其術后的疼痛感。究其原因主要有以下幾點：1）引流管會壓迫患者的肋間神經，從而可使其痛覺沿著肋間神經向胸壁和腹壁擴散，或經膈神經向頸肩部擴散，進而可使其出現較為強烈的疼痛感。引流管可以對患者的肺和胸膜產生刺激，這種刺激感可沿著肺表面的感覺神經傳入小葉間隔，或經肺動脈外膜傳入肺叢神經，因而可導致其出現內臟痛或牽涉痛。引流管過長或發(fā)生扭曲，會刺激患者的膈肌、縱隔或胸膜，導致其出現強烈的疼痛。而術后不為患者留置引流管，就不存在上述問題，因而可顯著減輕其術后的疼痛感。2）許多患者對術后留置引流管存在一定的恐懼心理，導致其精神過度緊張、軀體僵硬，進而可增加其疼痛感。若術后不為其留置引流管，就不會增加其心理負擔，從而可減輕其術后的疼痛感。3）術后不為患者留置引流管，有助于其及早下床活動，從而可縮短其胃腸功能恢復的時間和正常進食的時間，提高其身體的抵抗力，進而可增加其抵御疼痛的能力。

在對患者進行單孔胸腔鏡手術后，若選擇不為其留置引流管，應注意以下幾點：1）應在主要的手術操作基本完成后再決定是否為患者留置引流管。若患者符合以下條件，則術后可以不為其留置引流管：手術操作的過程較為簡單、胸腔內不存在明顯的粘連、病灶不累及其他臟器、手術未破壞淋巴系統(tǒng)的完整性、手術持續(xù)的時間＜1 h、術中的出血量＜50 ml、術前胸腔內無明顯的積液、術后創(chuàng)面未發(fā)生滲血等。2）對于氣胸患者，若其肺大皰位于肺尖，較為集中，且三刀內可以完整地切除，則術后可以不為其留置引流管。對于縱隔腫瘤患者，若其腫瘤的包膜完整，直徑＜3 cm，且其術后創(chuàng)面未發(fā)生滲血，則術后可以不為其留置引流管。對于肺周圍型純磨玻璃樣結節(jié)患者，若其結節(jié)位于肺部的周圍，直徑＜1 cm，未發(fā)生浸潤，且三刀內可以完整地切除，則術后可以不為其留置引流管。對于接受肺葉（或肺段）切除術和淋巴結清掃的患者，術后需要為其留置引流管。3）術中要仔細檢查患者的創(chuàng)面，在其創(chuàng)面未發(fā)生滲血和滲液，且其肺部不存在漏氣的情況下，方可不為其留置引流管。對于合并有慢阻肺或肺功能較差的患者，術后需為其留置引流管。5）若決定術后不為患者留置引流管，則在手術結束前、縫合肌層后需要對其肺腔進行排氣。在對其肺腔進行排氣時，排氣管要達到其肺部的頂端，并適當地旋轉排氣管，以防排氣管的排氣孔被肺葉堵塞。6）患者在手術后若未留置引流管，則應持續(xù)對其進行心電監(jiān)護，并定期對其進行血常規(guī)、胸片、B超等檢查，一旦發(fā)現異常情況要及時進行處理。

綜上所述，患者在接受單孔胸腔鏡手術后，若具有不留置引流管的指征，則可以不為其留置引流管。這種方法是安全、可行的，不會對患者的手術效果造成大的影響。

[1] 葉雄,陳剛,唐繼明,等.胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置胸腔引流管在快速康復外科中的應用[J].中國心胸血管外科臨床雜志,2014,21(1):112-114

[2] 郭志華,殷偉強,張鑫,等.非氣管內插管麻醉下右下肺楔形切除術后不留置胸管一例[J].中華胸部外科電子雜志,2014,1(1):63-65

[3] 黃同海,王光鎖,丁光貴,等.單孔全胸腔鏡手術后不置胸管治療年輕患者自發(fā)性氣胸[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(6):535-537

[4] Gorji HM,Nesami BM,Ayyasi M,et a1.Comparison of Ice Packs App lication and Relaxation Therapy in Pain Reduction during Che st Tube Removal Following Cardiac Surgery[J].N Am J Med Sci,2014,6(1):19-24.

[5] 張樹亮,陳椿,鄭煒,等.超細胸腔引流管在單孔全胸腔鏡下肺葉及亞肺葉切除術的臨床應用[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(4):212-215.

[6] 張曄,李輝,胡濱,等.肺葉切除術后早期拔除胸腔引流管的前瞻性隨機對照研究[J].中華外科雜志,2013,51(6):533-537.

[7] 謝宏亞,徐凱,馬海濤,等.單操作孔胸腔鏡肺癌根治術后胸腔引流管拔除指征的前瞻性隨機對照研究[J].中華胸心血管外科雜志,2013,31(2):79-83.

[8] Ueda K,Hayashi M,Tanaka T,et a1.Omitting chest tube drainage after thoracoscopic major lung resection[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(2):225-229.

[9] Watanabe A,Watanabe T,0hsawa H,et a1.Avoiding chest tube plac ement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):872-876.