預先醫療指示執行的例外情況

摘 要 預先醫療指示的法律正當性植根于患者的醫療自主權。其目的是為了保護患者對自己生命、身體的消極處置權，使他們在失去自主能力后仍然能控制自己的醫療命運走向，維護自己的人格尊嚴。但在預先醫療指示的執行過程中存在著三類例外情況，這三類例外情況扮演著“安全閥”的作用，它們能最大限度的確保預先醫療指示能夠反映喪失自主能力患者的真實愿望及選擇，并能夠起到保護第三方利益的作用。

關鍵詞 預先醫療指示 執行 例外情況 醫療 自主權

作者簡介：石曉旭，中國石油大學勝利學院助教，研究方向：國際法、比較法、勞動法。

中圖分類號：D920.4 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.347

在過去的幾十年里，預先醫療指示已經逐漸為公眾所熟知，英國、美國等國家頒布了法律來提高患者在醫療方面的自主權。預先醫療指示是指“個人為防范其未來可能失去醫療決定能力的情況之發生，預先在自己仍具清楚意識及自主決定能力時表達個人的期望與意愿，完成口頭或書面的陳述” 。和預先聲明不同之處在于，預先醫療指示主要是針對某一類（或某幾類）治療所作的否定性指示。

Treloar AJ指出，預先醫療指示在滿足了以下條件時才可以有效的建立：一是必須由精神上有行為能力的人所作出的，二是作出者應當知悉拒絕治療帶來的后果，三是不得受到他人不恰當的影響力，四是拒絕治療只適用于預先醫療指示中明確的情況 。如果涉及到拒絕維持生命的治療，預先醫療指示必須為手寫、簽名、有見證人并且含有在將會危及生命的情況下仍然適用的明確表達 。本文即將討論的是符合有效建立的條件，并且在患者仍然有行為能力時沒有被撤銷或變更的預先醫療指示。英國法中健康護理永久性授權（Enduring Powers of Attorney for health care）的影響不在本文討論范圍之內。

在某些情況中，一份預先醫療指示即使是有效建立的，但在執行中仍然可能不會被醫生遵守。原因并不是這份醫療指示中包含有不合理的要求或者是可能導致預先醫療指示作出者死亡的后果，而是：

“（a）預先醫療指示作出者的行為和預先醫療指示意思表示相反；

（b）出現了在作出預先醫療指示時沒有預見到的某些情況，且假設預先指示作出者知悉這種情況時會更改決定；

（c） 預先醫療指示作出者患有會被強制治療的精神疾病。”

在這三類例外情況中，第一類和第二類被認為是預先醫療指示的“安全閥”，它們能最大限度的確保預先醫療指示能夠反映無精神行為能力患者的真實愿望及選擇。第三類例外情況在筆者看來，不僅有助于保護預先醫療指示作出者，也能更好的保護第三方的利益。

一、由于相反行為導致的執行例外

英國的《健康保障法》第25條“如果患者行為很明顯與預先醫療指示中的決定相反，預先醫療指示無效” 。相反行為包括間接的后續行為和明確的行為，例如宗教信仰改變，婚姻等等。如在HE v A Hospital NHS Trust案 中，患者本是一名耶和華信徒，由于宗教信仰，她在自己的預先醫療指示中拒絕輸血。之后該患者遇事故情況危急需要輸血。法院根據證據，認為這名患者在嫁給了一名穆斯林信徒后，她的信仰已發生改變，故裁定她的預先醫療指示被撤銷，最終挽回了患者的生命。

這個案件反映了法院在判定預先醫療指示持續有效性問題上的采用的方式，“任何存在的問題都應按照最有利于對生命的維護來解決” 。然而，這一方式被Michalowski 所詬病。他指出，在涉及到拒絕維持生命的治療時，法院不應當太偏向于保護患者的生命，這一方式會削弱患者的自主權。

在筆者看來，首先《健康保障法》第25條第C款在一定程度上是相當模糊的，對于某種行為在多大程度上可以被認定為“相反”或“不一致”并沒有給出清楚的標準。因此，當涉及到維持生命的治療時，法院在決定預先醫療指示有效性上擁有很大的自主權。如果最終的決定因為基于對維系生命的偏向而忽略患者的預先醫療指示，我們要考慮這些相反行為是否確實代表了患者在預先醫療指示中作出的選擇真正發生了改變。

然而，最有利于生命原則在決定預先醫療指示的有效性方面仍然充當著“安全閥”的作用。一份預先醫療指示可能是多年前就作出的，觀點和偏好都是不穩定的，在實際中有很大機率會發生改變。Amy Fang曾指出“預先醫療指示是在一個人健康時作出的，它反映出的想法體現了個人價值觀，這些想法會當與患者處于緊要關頭時的真實狀況和選擇相沖突……會覺得之前所認為的不可接受的生存方式變得可以接受” 。所以對于已經改變了想法但卻沒有來得及變更預先醫療指示，特別是拯救生命的治療時，最有利于生命原則是謹慎的并且能夠給患者第二次機會，以防止預先醫療指示被錯誤的執行。當然，法院和醫療人員在決定預先醫療指示是否能反應患者真實想法時需要進行更仔細、更全面的調查。

二、由于意外情形所導致的執行例外

第二個“安全閥”是“意外情形檢驗”，也可表述為“不適用”：“一份預先醫療指示將對某種治療不適用。即相信在患者作出預先醫療指示時沒有預料到的情形，若知悉會影響到其決定” 。根據《健康保障法》實施規程，患者生活的改變，如發生意外懷孕、醫療出現新發展等情況，其預先醫療指示可以認為是“不適用” 。

在所有的意外情形中，懷孕后期拒絕治療是最有爭議的問題：究竟懷孕會致使孕婦無無能力做決定，還是會導致其預先醫療指示不適用。其中一個主要爭論點是在決定孕期女性所作決定有效性時，是否應該將胎兒的權利加入考慮，或者說胎兒的權利是否優先于女性的自主權。

從責任的角度來說，結論是肯定的，因為“女性的自主權和整體利益不能優先于我們保護胎兒生命的責任” 。

從個人自主權的角度來說，結論也許恰恰相反：在St Georges healthcare NHS Trust v S 案中，法院認為“雖然懷孕增加了女性的個人責任，但這并不能減損孕婦決定是否接受醫療的權利” 。在決定法律上的相關權利時，法庭曾在Re MB案中主張在出生前胎兒沒有單獨的權利 。后來法庭承認了胎兒的法定權利，但他們仍然認為需要醫療幫助的胎兒的權利不能優先于孕婦的權利 。所以如何去平衡兩個爭論，立法機關和法院應當審慎考慮。

三、由于精神障礙所導致的例外情況

根據《精神健康法》及其實施規程：《精神健康法》允許不經過精神異常患者的同意，對他們進行醫療。即使他們曾作出了有效的、可適用的預先醫療指示拒絕該類治療。這一規定僅適用于該法案規定的患者以及處于社區監督治療下的患者……除非緊急情況，僅適用于被負責醫師召回醫院的社區監督治療患者” 。這一預先醫療指示執行的例外情況不僅基于對患者自主權的尊重，更是基于對第三方利益的保護。

首先，對于患有精神疾病的人來說預先醫療指示是非常必要的。相對于其他疾病，對精神障礙患者來說預先醫療指示更為必要。證據顯示與其他種類疾病相比，嚴重精神障礙患者很難找到家庭成員代表他們作決定 。而且，在某些地方，在接受治療之前，精神障礙患者需要經歷漫長的、昂貴的聽證過程。“如果作出過預先醫療指示，法庭僅需要決定當前患者的拒絕是否因無行為能力而失效” 。

在作預先醫療指示時，精神障礙患者對于他們拒絕接受的治療有更深的理解。通常精神疾病屬于慢性病，很多患者遭受過多年病痛的折磨，他們能夠更清楚的知道哪些治療是不想接受的。并且由于一些患者的精神疾病是間歇性的，用“Re C test” 來判斷他們時候仍有行為能力是比較困難的。預先醫療指示對法院和醫療人員理解和判斷患者的真實選擇很有幫助。

其次，為尊重精神障礙患者的自主權，《精神健康法》實施規程將強制醫療的范圍限制在“留院的患者，包括被召回醫院的社區監督治療患者” 。為保護患者的權利，英國制定了社區監督治療（Supervised Community Treatment）等程序或方式。社區監督治療指的是允許合適的患者在社區中進行治療而不是留院治療，并且提供防止復發和傷害（患者本人或其他人）的保護，目的在于幫助患者在醫院外保持穩定的精神狀態并逐漸恢復 。這種方式為治療精神障礙患者提供了有益的嘗試，它試圖平衡患者利益、第三方利益及患者自主權三者之間的關系。

最后，美國等國家將精神疾病的治療放入了預先醫療指示的立法中。“大多數州規定的預先醫療指示立法適用于治療精神障礙患者……雖然在治療精神障礙患者時適用預先醫療指示有獨特的風險，它在患者行為能力受損后作出的拒絕中仍保持著合法性和說服力” 。在英國，精神障礙患者和其他疾病患者有同樣的權利去拒絕他們不希望接受的治療，并且這是一項憲法權利。當涉及到侵犯國家安全時，雖然針對精神障礙患者會有強制性行動，但最高法院并不認同：“國家警力應當保護醫院工作人員、患者和公眾遠離傷害……然而，基于強制性國家利益采取的治療必須縮減到特定的范圍并且盡可能少的為國家的利益去限制患者的自主權” 。所以在平衡患者利益和第三方利益時，有尊重患者預先醫療指示的傾向。在中國，雖然至今沒有關于預先醫療指示的專門立法，但在《中華人民共和國精神衛生法》的第30條規定“精神障礙的住院治療實行自愿原則。”體現了對患者自主權的尊重。

四、總結

在檢驗預先醫療指示的有效性和可適用性時，第一類和第二類例外情形扮演著保護患者的“安全閥”的作用。在判斷是否屬于例外情形時，“最有利于生命”原則經常被適用。第三類例外情形可以維持患者利益、患者自主權和第三方利益的平衡。由于涉及到減損患者自主權，對于例外情形的適用存在很多爭論，但這些例外情形是非常有必要保留，因為生命是珍貴的，一旦失去不可挽回，例外情形的存在可以最大限度的減少預先醫療指示被錯誤的執行。

注釋：

孫遙. 預先醫療指示制度研究.濟南：山東大學.2017.16.

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Re C test is three-stage capacity test， which contains the test of “ the ability of understanding and retaining the information”，” the ability of believing the information” and “the ability of weighing the information sufficiently to make a choice”.

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