加速康復理念對肝切除術后應激反應的影響

梁曉路，孫世波，王愷，周杰

（南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣東　廣州　510515）

肝切除術主要應用于肝臟原發或繼發的惡性腫瘤的外科治療中，以原發性肝細胞肝癌和結直腸癌肝轉移癌為主[1]。肝切除術一直被認為是一種有著高并發癥與死亡率的高風險腹部大手術，隨著外科技術水平的提高與設備的改進，肝切除術的并發癥與死亡率已經較前明顯下降，但仍有相當高的風險[2-3]。

加速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）在1997年由Kehlet提出，近年來，加速康復理念已經逐漸廣泛應用于各外科圍手術期管理中[4]。加速康復理念包含了一系列的圍手術期處理，它包括了術前充分溝通、術中優化麻醉理念、術后加快康復等措施，減少手術應激，達到減少術后并發癥、術后病死率，加速患者康復的目的[5-6]。加速康復理念可減輕患者身體及心理上的創傷，減少術后炎癥反應、加速術后身體機能恢復，同時可以減少術后并發癥與病死率、縮短術后住院日、減少患者治療費用[7]。目前已經有大量的臨床研究證明[8-10]，加速康復理念應用在胃腸道手術、泌尿道等手術中可以明顯獲益，但在肝切除術的應用僅在于嘗試階段。

本研究通過對比分別使用ERAS和傳統方法管理的行肝切除術的患者的術后指標，探討ERAS策略對肝臟手術術后應激反應的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2015年1月～2016年9月南方醫院收治的121例行肝切除術的患者，其中62例采用ERAS理念管理（ERAS組），59例按照傳統方式管理（傳統組）。所有手術均由具有豐富經驗的主任醫師完成。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1　患者臨床資料Table 1 Patient clinical data

1.2納入標準與排除標準納入標準：①臨床需要行肝切除術；②無肝臟手術禁忌證；③無同時聯合切除其他器官或其他器官上的腫物（膽囊切除除外）或行膽道重建。排除標準：①患者意識不清；②術前近期感染：包括泌尿系感染、肺部感染、膽道感染等；③有心腦血管并發癥（如心肌梗死、腦梗死）；④嚴重基礎疾病（如心功能不全、腎功能不全）；⑤術中輸血大于3個單位；⑥既往有上腹部手術史；⑦術后轉入ICU患者。

1.3加速康復理念圍手術期的管理措施加強術前宣教，術前3 d口服塞來昔布（西樂葆）200 mg，2次/天，術前不進行腸道準備；術前禁食6 h，禁水2 h。術中不常規留置胃管；術中保持體溫在正常范圍，目標導向型補液；術中切肝時控制性低中心靜脈壓；術中預防性使用抗生素。術后早期結合引流液性質和引流量拔除各種導管（導尿管、腹腔引流管應盡早拔除），術后6 h可在床上自主活動，術后第1天開始下床活動，逐漸加強活動；術后麻醉清醒即可少量飲水，術后第1天恢復全流飲食，由流質逐漸過渡到普食，術后常規留置靜脈鎮痛泵2 d；術后前3 d常規每天2次應用注射用帕瑞昔布鈉40 mg，術后第4天開始每天2次口服塞來昔布（西樂葆）200 mg，至出院帶藥1～2 w，見表2。

表2　加速康復方案Table 2 ERAS protocol

1.4觀察指標觀察兩組患者的術中情況：手術方式、手術級別、手術時長、術中出血、術后病理結果，以及術后康復情況：肛門排氣時間、尿管拔除時間、腹腔引流管排除時間、術后住院日、并發癥發生率、30 d返院率。同時比較患者術前及術后第1、3、5天炎癥指標（C反應蛋白、血白細胞、血中性粒細胞百分比）及肝功能（TBIL、AST、ALT）的變化情況。

1.5出院標準患者生活基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；能正常進食，不需靜脈補液；排氣排便通暢；各器官功能恢復正常或接近正常；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）。

1.6統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料服從正態分布的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，采用±s”表示；服從偏態分布的組間采用秩和檢驗，采用M（Qn）描述；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術中情況比較兩組患者均治愈出院，無圍手術期死亡。兩組患者手術方式、手術時長、術中出血、術后病理比較，差異無統計學意義，見表3。

表3　兩組患者術中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative situation between two groups

2.2術后炎癥指標及肝功能指標在炎癥指標方面，ERAS組患者的術后第1、3、5天的血白細胞、血中性粒細胞百分比及術后第3、5天的C反應蛋白和傳統組患者相比，顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。在肝功能方面，ERAS組患者的術后第1、3天的ALT、AST、TBIL和傳統組患者的對比，ERAS組患者顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　術后炎癥指標及肝功能指標[M（Qn）]Table 4 Inflammatory response and liver function changes after resection[M(Qn)]

2.3術后恢復情況與傳統組對比，ERAS組患者的術后腹腔引流管拔除時間、尿管拔除時間、排氣時間顯著提前，術后住院日顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后并發癥方面，ERAS組有1例患者出現肺部感染、4例患者出現膽漏、1例患者出現大量腹水，而傳統組則有3例患者出現肺部感染、2例患者出現膽漏、2例患者出現大量腹水，差異均無統計學意義。而隨訪30 d，ERAS組和傳統組分別有2例和3例因術后復查返院，差異無統計學意義，見表5。

表5　術后恢復情況Table 5 Postoperative outcomes

3　討論

本研究結果表明，采用ERAS理念應用于行肝切除術的患者圍手術期的管理，可減輕患者的術后應激反應，加快術后恢復，縮短術后住院時間。

3.1減少術后過度炎癥反應焦慮、饑餓、恐懼、麻醉、疼痛可加重炎癥反應，增加術后并發癥發生的風險，增加患者心理、經濟上的負擔。肝切除術的多種損傷因素如手術創傷、麻醉、疼痛、焦慮等可引起促炎因子過度釋放，引起過度炎癥反應，因此通過優化圍手術期管理，減少過度炎癥反應的發生顯得更為重要[11-12]。ERAS提倡宣教貫穿于整個圍手術期，包括告知患者充分術前準備、術后康復流程，可以緩解患者不安、焦慮、恐懼等負面情緒，減少過度炎癥反應的發生，有效改善患者圍手術期營養攝入、促進術后早期活動，有效減少肝切除術后并發癥[13-14]。

傳統觀念認為，患者應術前禁食12 h，禁飲6 h，但術前禁食禁水時間過長，會出現煩渴、焦慮、脫水等癥狀。但有學者認為消化道的手術在術前禁食6 h、禁飲2 h已經是安全可靠的，并不會導致術后吸入性肺炎機率增加[11]。術前2 h攝入一定量的含葡萄糖溶液也是ERAS提倡的措施，最近的一個系統分析指出，術前接受葡萄糖攝入的患者，其圍手術期胰島素抵抗發生的機率更小，而且更少出現類似不安、饑餓、口渴、惡心、焦慮等癥狀[15-16]。

術中避免低體溫（＞36℃）可以減少術后心血管不良事件的發生。術中低體溫可降低凝血酶的活性，導致術中出血增加及心率失常的發生，而復溫過程中的應激反應會損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔。因而術中應保持患者體溫為36～37℃，以減少應激反應[11]。

有效的鎮痛措施有利于患者術后早期下床活動、促進早期進食，減少術后炎癥反應，良好的術后鎮痛可以減少心肌耗氧量并且減少局部缺血事件的發生[1，17-18]。ERAS提倡術前預防性鎮痛、術后多模式鎮痛方法。術前預防性鎮痛，即在術前疼痛未產生時采取鎮痛措施以提高患者的痛閾。術后多模式鎮痛包括了硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮痛泵、切口局部浸潤麻醉等。在鎮痛藥物的選擇上，阿片類藥物并無直接抗炎作用，且可抑制胃腸道功能恢復，并引起惡心、嘔吐等不良反應，應予盡量減少使用[19]。而選擇性COX-2抑制劑半衰期較長，可透過血腦屏障，同時可提高痛域，可用于預防性鎮痛、術后輕、中度疼痛的鎮痛，適合應用到肝切除術圍手術期中[20]。同時，術后鎮痛將傳統的“按需給藥”改為“按時給藥”，綜合以上措施，避免了術后爆發性疼痛的發生[20]。

在本研究中，通過采取上述多種圍手術期優化處理的ERAS組的患者，其術后第1、3、5天的血白細胞、中性粒細胞百分比、術后第3、5天的C反應蛋白，均比傳統組患者顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），這說明ERAS方案確實可以有效減少術后炎癥反應。而ERAS組術后AST、ALT、TBIL與傳統組相比顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），提示ERAS組的患者術后肝功能損傷更小、恢復速度也更快。

3.2促進加速康復腹部手術應當不預防性留置胃管或有選擇性地留置胃管。留置胃管會導致患者術后的肺部并發癥的增加，同時也延緩的腸道功能恢復[21]。本研究中，ERAS組患者不做術前腸道準備，不常規留置胃管，腹腔引流管、尿管拔除時間較傳統組明顯更短，而術后并發癥的發生率差異無統計學意義。預防性留置腹腔引流管可減少肝臟手術后膈下膿腫、膽漏、腹腔包裹性積液形成的機率[22]，但同時也導致腹腔內感染幾率增加，而且留置引流管會給患者早期活動帶來不便，增加患者術后臥床時間[1，23-24]。盡管國外有些學者認為，肝臟手術應盡量避免預防性腹腔引流管的留置，但考慮到我國乙肝、肝硬化病發率高，且肝臟手術創面大，術后出血風險高，我們目前依舊視手術具體情況留置腹腔引流管，術后盡早拔除腹腔引流管。

術后長時間臥床可導致肌肉萎縮、血栓形成、胰島素抵抗等一系列術后不良事件發生，不利于患者術后康復[25-27]，ERAS理念提倡早期活動，鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，避免術后長期臥床帶來的不良事件。術后早期進食、腸內營養支持可以促進腸道功能恢復，甚至改善患者食欲，從而改善患者營養攝入，提升全身營養狀態，加速術后康復。肝臟手術創傷大，術后營養攝入的改善尤為重要[28]。本ERAS方案中，鼓勵患者術后6 h即可飲水，術后第1天恢復全流食，而不用像傳統觀念中需等待患者排氣、腸道功能恢復才可進食，鼓勵患者術后第1天即可下床活動。本研究結果顯示，采用早期活動、早期進食的ERAS組患者術后首次排氣時間3（5）天，明顯短于傳統組的5（4）天，差異有統計學意義（P＜0.05）。目前沒有證據說明早期活動、早期進食會給肝臟手術后的患者帶來壞處，而本研究結果顯示，采用早期活動、早期進食的ERAS組患者，其并發癥（肺部感染、膽漏、腹水）發生率與傳統組相比，差異無統計學意義。本研究ERAS組出現并發癥的患者年齡均在60歲以上，在傳統組則無此現象。也有學者提出，ERAS理念應用于高齡患者，未能減少住院天數，反而增加了術后并發癥發生率[29]。因此，ERAS理念是否適合應用于高齡患者，仍然有待進步一探究。需要注意的是，ERAS圍手術期處理措施的優化必須根據患者的具體客觀條件來實施，應當具有個體化，而不是固定或強迫患者執行。

ERAS理念包括一系列圍手術期管理措施，難以進行隨機對照試驗，本研究對南方醫院行肝切術患者進行回顧性分析，無法達到隨機、雙盲原則，ERAS組與傳統組之間亦不能完全排除技術進步方面的原因，這是本研究的不足之處。ERAS理念還需要更多高質量的隨機對照研究來進一步評價。

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