血氣分析與傷員傷情嚴重度的相關性研究

茹小虎 凌生林 葉彬 鐘世虎

（宜賓市第一人民醫院胸外科 四川 宜賓644000）

臨床上需要借助有效的可重復操作的方法迅速有效地評估傷員的傷情嚴重度，做到及時有效地分診，合理分配醫療資源，目前常用的有各類創傷評分方法，主要有改良創傷評分（RTS）、損傷嚴重度評分（ISS），并結合血常規、生化及凝血等血液生化檢查，必要時輔助影像學檢查。但是因為機體有代償，在失血性休克期間，機體能通過骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉移等方式進行代償，但代償是有限的，有人認為有效的代償是僅1小時，稱為“金小時”，而大血管或心臟等破裂甚至當場死亡。人體代償能短期內維持生命體征正常及各項指標正常，導致評分正常的傷員也會發生死亡，大型影像設備耽誤時間及等待時間過長影響分診、治療。而將便攜式血氣分析儀用于甄別嚴重創傷傷員有很高的臨床前景，乳酸等指標能有效地評估傷情及預判預后，現就42例傷員的血氣分析研究結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：（1）2016年1月1—2016年12月31日宜賓市第一人民醫院胸外ICU、普外ICU以及綜合ICU收治的軀干傷傷員；（2）入院48小時內行血氣分析者，研究傷員血氣分析指標與創傷嚴重程度相關性。

1.2 方法

1.2.1 創傷嚴重程度采用RTS（Revised trauma score）和ISS（Injury severityscore）評分。其中RTS評分依據傷員剛入院時的血壓、呼吸頻率和神志計分計算。ISS評分待全面檢查完成后醫院專家組確定的最終診斷為依據進行。

1.2.2 血氣分析方法 儀器：雅培血氣分析儀，iSTAR 300全自動便攜式血氣、電解質和乳酸分析儀，主要檢測動脈血氣指標、乳酸、電解質、尿素氮等，具有簡單的操作流程（床邊操作、無需抗凝劑、采血量極少）、靈活滿足需求（從采血到出結果僅需2分鐘）、可靠的系統表現（無需專人保養和檢測，任何人均可操作，簡單的1-2-3操作步驟，內外部定標使結果更加可靠，全血檢查無需分離血漿）。

1.3 統計方法

計量資料采用均數±標準差描述。對所有資料進行正態檢驗，對正態資料的相關的分析采用Pearson相關性分析，對非正態資料采用Spearman’s相關性分析。采用SPSS11.5進行統計分析。

2.結果

共有42例納入研究，其中男性22例，女性20例；年齡14～81歲，平均47.5歲。全組傷員均經平片及CT明確診斷，無一例死亡，單純胸部損傷7例，單純顱腦損傷2例，多發傷33例，其中合并顱腦損傷7例，合并軀干損傷33例，合并四肢骨折7例，合并骨盆骨折6例，住院期間并發肺不張15例，肺部感染12例，下肢血栓3例，切口感染4例；受傷機制20例為重物砸傷，15例為高處墜傷并砸傷，7例為銳器傷。我們對這組病員進行住院的相關因素分析見表1，結果表明乳酸與RTS評分顯著相關（P＜0.01）見表2，乳酸和堿剩余均與ISS評分相關（P＜0.05），并且乳酸與堿剩余兩者之間顯著相關（P＜0.01）。而氧分壓、二氧化碳分壓、PH等均與RTS、ISS評分相關性不顯著。

表1 傷員創傷評分與血氣分析相關性分析結果[正態檢驗顯示資料非正態分布，所以取Spearman’s分析結果]

表2 RTS評分表

3.討論

傷情發生后，可能會有大批傷員轉送醫院，往往造成醫療需求與醫療資源之間的突出矛盾；另一方面，創傷機制多種多樣，程度不同，加之救援和轉運過程中的時間消耗，到達醫院后需要快速的傷情評估。目前，創傷評分已成為創傷救治者評價傷情的“共同語言”。

RTS評分和ISS評分是最常用的創傷評分工具。RTS評分依據傷員剛入院時的血壓、呼吸頻率和神志三項指標對傷后生理狀況進行評估，但是受血壓代償影響，RTS評分正常的患者也可能發生死亡[2-3]。ISS評分依據6個解剖分區對受傷情況綜合評分較RTS評分更為準確，但是需要入院后全面、多學科會診明確診斷后才能計算得出，有明顯的滯后性并受客觀條件限制。傳統的臨床監測指標往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應。研究證實，盡管機體血容量能夠代償，使一些基本的臨床指標接近正常值，但在細胞或器官層面的休克可能已經發生[4-8]。因此，除應重視休克的臨床體征外，還要注意組織細胞水平的休克的發生。

近年來，國內外大型創傷中心已將血氣分析應用與創傷后的急診搶救和快速評估預后，提高了判斷創傷嚴重度的準確性、彌補了創傷評分的不足，使死亡誤判率降低[1]。隨著科學技術的發展，血氣分析儀的性能速度也極大地提高，成為小型的臨床生化設備，可在數分鐘之內準確檢出PH、Lac、BE、PO2、PCO2等反映組織細胞代謝的指標。研究表明早期應用代謝指標對病情的判斷有很高的指導價值。組織細胞無氧代謝產生的乳酸是衡量休克發生后氧債、低灌注的間接指標，乳酸酸中毒是創傷導致低血容量休克過程中最常見的酸堿失衡[9]。中華醫學會重癥醫學分會推薦在低血容量休克的早期診斷時應該重視血漿乳酸與堿剩余的檢測，應當警惕重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態下的組織細胞缺氧。Manikis和同事[10]證實，嚴重創傷死亡者最初和最高血漿乳酸水平高于生存者，血漿乳酸濃度的初測值和最高值，與傷員預后顯著相關，發生和未發生器官功能衰竭的傷員，其初測值和最高值分別為3.4∶2.4mmo/L（P＜0.01）及4.1∶2.8mmo/L（P＜0.01）。升高的乳酸水平下降時間延長超過24小時的患者，與創傷后器官衰竭發展有關系。

Callaway和同事11完成了一項7年的回顧性分析，那些血漿乳酸≥4mmol/l的患者，相對于那些血漿乳酸＜2.5mmol/l的患者死亡率升高4倍。

Paladino和同事12把異常生命體征和血漿乳酸結合起來，用于識別合并嚴重損傷的外傷患者，并把它們作為預后指標加以評估。使判斷傷情嚴重度的敏感性由40.9%上升至76.4%。此外，有研究證實，解決潛在的低灌注狀態（生命體征正常，但體內有持續乳酸酸中毒），與感染風險及死亡率有直接的相關性[13-14]。

也有研究發現堿剩余程度與創傷后器官衰竭的風險和死亡有顯著相關。修訂的歐洲嚴重創傷出血管理指南推薦堿剩余（BE）作為一項敏感指標，用于評估和監測出血及休克的程度。Davis和同事15將堿剩余的程度分為三級：輕度(-3 to -5mmol/l)、中度(-6 to -9mmol/l)和重度(＜-10mmol/l)；堿剩余分級程度越嚴重，則相應的復蘇要求越高，兩者之間顯著相關（P＜0.001）。而且住ICU時間和住院總時間均與堿剩余的嚴重程度密切相關（P＜0.015和P＜0.05）。發生相關并發癥的幾率與堿剩余的程度顯著相關，分別是急性呼吸窘迫綜合征（P＜0.01）、腎功能衰竭（P=0.015）、凝血功能障礙（P＜0.001）及多器官功能衰竭（P=0.002）。多元分析聯合ISS評分和堿剩余程度預測凝血障礙、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭的準確性分別為81%、77%和 77%。

堿剩余是通過動脈二氧化碳分壓和PH值計算而來的，僅僅單純依靠堿剩余來衡量代謝紊亂有許多誤區。第一，它無法明確酸中毒是由于組織中酸性物質增多或高氯血癥，還是這兩者均升高；第二，堿剩余的計算假設前提是血漿蛋白含量正常，這就導致一些存在低蛋白血癥的重癥患者的準確性不足[16-17]。將堿剩余與其他血氣酸堿指標結合，能有效地評估傷情嚴重程度并且避免偏失。本組病例研究中，乳酸濃度與RTS評分、ISS評分和堿剩余均顯著相關，但堿剩余僅與ISS評分相關（P＜0.05），與RTS評分不相關（P＞0.05）。上述結果支持乳酸可能是較堿剩余更為理想的傷情預測指標。因此我們認為在ISS評分尚未完成之前，應當重視乳酸的傷情評估價值，將其作為創傷救治醫療決策的重要參考指標。隨著科學技術的發展 ，便攜式現代血氣分析儀的廣泛應用，將其納入傷情判斷，結合客觀早期的生化參數，創傷評分將會不斷得到完善，使其不僅保持簡捷實用的特點外更符合客觀實際，提高預測的準確性，指導臨床醫師及時作出診斷和治療。我們由于樣本病例數量有限，采用了Spearman’s相關性分析，檢驗結果令人滿意，但是還需要進一步在應用中進行檢驗。

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