血液透析過程中局部枸櫞酸鈉抗凝和普通肝素抗凝的臨床隨機對照研究

趙筱娟，李紅莉，安文軍

0 引言

抗凝是保證血液透析順利進行的重要措施，經典的肝素抗凝對存在活動性出血又急需透析治療的患者有限制[1]，而局部枸櫞酸抗凝作為一種體外抗凝方式越來越受到重視[2]，本研究旨在對比應用枸櫞酸鈉局部抗凝與傳統肝素抗凝透析治療的有效性與安全性，探討對高危出血傾向的透析患者合適的抗凝方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：我院2015 年12月至2017年10月尿毒癥規律血液透析患者44例，年齡35～59歲，男29例，女15例，原發病有慢性腎小球腎炎、血管炎、狼瘡性腎病、糖尿病腎病及多囊腎。排除標準：年齡>65歲，伴有惡性腫瘤以及嚴重器官衰竭患者，包括肝功明顯異常。入組患者隨機進入枸櫞酸鈉抗凝組(RCA組)、普通肝素抗凝組(對照組)，每組22例，兩組患者的構成差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 RCA組:局部枸櫞酸鈉抗凝組，使用金寶AK96透析機，透析器使用醋酸膜濾器，膜面積1.5 m2，使用含1.75 mmol/L的含鈣透析液，透析液流速500 mL/h，血流量200～300 mL/h，超濾量根據每例患者干體重設定。抗凝方法[3]：30%枸櫞酸鈉輸入，速度30～60 mL/h，即濃度為8.2～15.5 mmol/L，由靜脈泵控制速度經動脈端輸入。同時，靜脈端泵入葡萄糖酸鈣溶液(10%葡萄糖酸鈣20 mL稀釋入氯化鈉注射液達50 mL)，泵入速度為12～15 mL/h。透析平均時間為4 h。治療過程中，根據監測的血氣分析、電解質等指標，調節枸櫞酸鈉液及葡萄糖酸鈣的泵入速度，維持兩泵之間(濾器前)游離鈣0.2～0.4 mmol/L，體內血游離鈣1.0～1.2 mmol/L。對照組:普通肝素抗凝組，透析機、濾器、透析方式與透析時間同局部枸櫞酸鈉抗凝組一致，抗凝方法[3]：肝素首劑15 mg，追加量為5～10 mg/h。

1.3 檢測指標 兩組患者透析開始時與透析剛剛結束后，分別在外周靜脈(代表體內)、透析器前動脈端(代表體外)采血測全血游離鈣(Ca2+) 濃度、APTT時間，以及外周靜脈(代表體內)端血K+、Na+、Cl-、Scr、BUN。APTT時間檢測應用沃芬TOP700檢測儀，使用免疫比濁法進行，其他生化指標由美國AU2700自動生化分析儀測定。

1.4 透析器凝血測定 通過估計凝血纖維所占比例進行凝血程度分類:少于10%的纖維凝血為Ⅰ級凝血;少于50%的纖維凝血為Ⅱ級凝血;多于50%的纖維凝血為Ⅲ級凝血，Ⅲ級凝血列為嚴重凝血現象[4]。

1.5 并發癥 密切監測透析過程中與透析結束后出血事件、代謝性堿中毒和血鈣水平，以及心律失常的發生。

2 結果

2.1 兩組患者APTT 變化情況 RCA組透析開始時與透析剛剛結束后體內的APTT時間比體外檢測水平與對照組都明顯縮短，在正常范圍內，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組體外APTT時間結果差異無統計學意義(P>0.05)，均超過正常生理范圍，說明枸櫞酸鈉與肝素均抗凝有效，枸櫞酸鈉只是在透析器局部發揮了抗凝血、保障血液透析順利進行的作用，不干擾人體內正常的凝血機制；而肝素對體內、體外的凝血機制均有影響，可見枸櫞酸鈉抗凝適合用于高危出血患者的透析治療。見表1。

表1 兩組患者APTT比較(s)

注：與體外比較，*P<0.05；與對照組體內、體外比較，#P<0.05

2.2 兩組患者治療前后體內、體外游離鈣水平 兩個時間點，RCA組患者體外游離鈣濃度均明顯低于體內水平(P<0.01)，也明顯低于對照組的體內與體外的游離鈣檢測結果(P<0.01)，表明枸櫞酸鈉是通過降低血游離鈣水平而發揮局部體外抗凝血作用；RCA組體內，與對照組體內、體外在透析治療前后，血游離鈣的水平差異無統計學意義(P>0.05)，表明通過外周靜脈補充葡萄糖酸鈣，完全可以維持透析患者體內正常的血游離鈣水平；而肝素對透析過程中血游離鈣濃度無影響。見表2。

表2 兩組患者體內、體外游離鈣水平比較(mmol/L)

注：與體內比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 兩組患者生化指標變化情況比較 檢測透析開始與結束時,兩組患者組內比較體內生化檢測指標Na+、K+、Cl-水平變化差異無統計學意義(P>0.05)；透析結束時，Scr濃度比透析開始時顯著下降(P<0.01)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明盡管抗凝方式不同，但是療效相當；透析結束后，兩組HCO3-比透析開始時濃度升高(P<0.05)，但均在正常范圍內，表明兩種抗凝透析方式都能有效地糾正代謝性酸中毒，且無代謝性堿中毒發生。見表3。

表3 兩組患者生化指標變化情況比較

注：與透析開始時比較，*P<0.01

2.4 兩組患者透析器凝血情況比較 兩組患者透析器凝血情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無Ⅲ級以上嚴重凝血現象的發生。見表4。

表4 兩組患者透析器凝血情況比較(例)

2.5 兩組不良反應情況 RCA組患者皆順利完成透析治療,未發現抽搐、痙攣等低血鈣等不適癥狀，也無煩躁、口唇麻木等堿中毒表現，兩組患者均未出現心律失常、出血以及透析器、管路嚴重凝血情況。

3 討論

有效抗凝是血液凈化治療得以順利進行的重要保證，而在臨床工作中常常遇到有出血傾向又需要緊急透析的危重患者，傳統的肝素抗凝是全身抗凝技術，是通過肝素與抗凝血酶Ⅲ結合，使抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用增強，進而抑制凝血酶原的激活完成抗凝血過程，對于合并出血傾向的患者，肝素的應用列為禁忌，因此，迫切需要開發一種安全有效的透析抗凝方式[5]。枸櫞酸鈉抗凝原理是通過和血液中鈣離子螯合形成難以解離的可溶性復合物枸櫞酸鈣，使血液中鈣離子濃度降低，阻止凝血酶原激活轉化為凝血酶，以達到體外循環局部抗凝效果；同時，在靜脈端補充足夠的鈣離子，使體內凝血功能恢復正常，僅僅發揮其局部抗凝作用，避免身體其他部位發生出血，所以，局部枸櫞酸抗凝技術，理論上是高危出血患者血液凈化較為理想的抗凝措施[6]。

本研究結果顯示，應用RCA患者，與對照組應用肝素抗凝的效果相似，體外循環中APTT均較正常生理水平明顯延長，而體內APTT無顯著變化，對全身凝血功能影響很小，兩組患者透析器凝血情況相比較，抗凝效果基本一致，無透析器嚴重凝血情況發生，達到有效抗凝作用。本研究發現，RCA組體外鈣離子水平明顯下降，也恰恰是枸櫞酸鈉降低了鈣離子濃度才產生了抗凝效果[7]。枸櫞酸鈉的不良反應主要是由于其結合鈣離子后，出現嚴重低鈣血癥，臨床癥狀包括感覺異常，口周麻木、手足抽搐，嚴重的有癲癇發作，心電圖Q-T間期延長，心律失常，低血壓等，但在本研究中，通過靜脈端補充足夠的鈣離子后，體內鈣離子水平一直維持在正常的范圍內，無低鈣血癥發生[8]。另外，枸櫞酸鈉進入體內后，參加三羧酸循環，代謝為碳酸氫根，1 mmol枸櫞酸代謝生成3 mmol碳酸氫根，因此，理論上枸櫞酸鈉有導致代謝性堿中毒與高鈉血癥的可能，但是，本研究中，尚未發生上述情況，分析原因：透析器對枸櫞酸鈉的清除能力很強，大部分枸櫞酸鈉在透析器局部完成抗凝血作用后被清除[9]，進入體內循環的量很少，進入體內的枸櫞酸鈉，在肝臟功能正常情況下，也被迅速分解代謝掉。再者，本研究發現，兩組透析后的Scr水平較同組透析前顯著下降，HCO3-濃度明顯升高，而組間比較差異無統計學意義，說明兩種抗凝方法對透析清除代謝廢物，糾正酸中毒療效相當，因此，應用RCA具有安全性與有效性，適合于高危出血傾向患者的透析治療[10]。

參考文獻：

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