帕羅西汀聯合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床觀察

張 艷,張梓健，潘廣雯,楊 爽,馬 莉

0 引言

腦卒中是臨床常見、多發的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中、失血性腦卒中等多種類型。研究表明[1]，由于腦卒中患者大多起病急、進展快、致殘率及致死率高，部分患者由于無法接受身體病理變化、懼怕殘疾及死亡等因素從而產生相應負面情緒，其中以抑郁發病率較高。本文選取2015年2月至2017年10月期間96例我院收治的腦卒中后重性抑郁障礙患者作為研究對象，探討帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛聯合治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例腦卒中后重性抑郁障礙患者，男52例、女44例，年齡47～89歲，平均(65.16±1.73)歲，腦卒中病程1～7個月，平均(2.24±0.37)個月，抑郁病程16～34 d，平均(23.21±0.64)d。腦卒中疾病類型：缺血性腦卒中62例、出血性腦卒中34例。采用隨機數字表法將入選的96例腦卒中后重性抑郁障礙患者均分為研究組(n=48)、對照組(n=48)，兩組一般資料比較差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入與排除標準：①經CT、MRI等影像學技術檢查后確診發生腦卒中；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[2](第3版)(CCMD-3)中關于抑郁癥的診斷標準，抑郁癥狀維持時間不小于2周；③排除于本次腦卒中發病前即患有精神疾病者；④排除精神病家族史者；⑤排除存在心臟、肝臟、腎臟等機體其他重要器官嚴重病變(器質性)者，具有正常的心肝腎功能；⑥排除惡性腫瘤患者；⑦排除處于產褥、哺乳、妊娠等特殊生理時期的女性腦卒中后重性抑郁障礙患者；⑧于本次研究前無抗抑郁藥物使用史；⑨對本次研究所需各類治療藥物均具有良好耐受性，無相關禁忌證；⑩意識清醒，可配合填寫本次研究所需各類評價量表；對本次研究內容完全知情，于研究前獨立簽署由本院醫學與倫理研究會制定的知情同意書；本次研究內容通過本院醫學與倫理研究會審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者均接受臨床常規治療，給予抗炎、降脂、降壓、降糖等對癥藥物，補液維持機體電解質、酸堿度及水平衡，腦水腫者經甘露醇脫水，給予針對性的營養神經、抗凝、抗血小板聚集等藥物，提供腸內或(和)腸外營養支持，根據患者實際情況制定針對性的康復方案及心理疏導。對照組腦卒中后重性抑郁障礙患者在常規治療基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛(商品名：黛力新，生產廠家：丹麥靈北制藥有限公司，批準文號：H20130126)，每日給藥2次，20 mg/次，連續服用28 d。研究組腦卒中后重性抑郁障礙患者在常規治療基礎上加用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛，其中氟哌噻噸美利曲辛給藥方式、藥物來源等均同對照組，帕羅西汀(商品名：賽樂特，生產廠家：中美天津史克制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950043)每日給藥1次、每次口服25 mg、連續給藥28 d。

1.2.2 觀察指標 ①治療效果：記錄兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后心理抑郁情緒、神經功能變化情況；②預后：記錄兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后心理社會適應狀況、生活質量變化情況；③不良反應：記錄兩組腦卒中后患者治療期間藥物相關不良反應發生情況，常見不良反應包括惡心嘔吐、面色潮紅、頭暈等。

1.2.3 評價標準 ①抑郁情緒：利用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評價腦卒中后重性抑郁障礙患者心理抑郁程度，HAMD量表共涉及17個評價項目，其中10小項采用五級評分法(得分0～4分)、7小項采用三級評分法(得分0～2分)，量表總分0～54分，其中7分以下無抑郁、7～17分輕度抑郁、18～24分中度抑郁、24分以上重度抑郁，即分數與被評價者心理抑郁程度呈正相關；②神經功能：利用由美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)制定的神經功能缺損評分量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對腦卒中后重性抑郁障礙患者神經功能予以準確評價，該量表涉及意識水平、感覺、視野、構音障礙、肢體運動(上、下肢)、凝視、共濟失調、面癱、忽視癥等評價內容，量表總得分范圍0～89分，分數越高則提示被評價者神經功能缺損程度越重、神經功能越差(反相關)；③心理社會適應狀況：利用SCL-90 癥狀自評量表對腦梗死患者心理社會適應狀況給予準確評價，該量表共含有90項評價內容，主要涉及偏執、人際關系敏感、軀體化、焦慮、恐怖、睡眠、敵對、強化、精神病性等方面，每項指標均采用5級評分法(得分1～5分)，量表總評分90～450分，分數越高則提示被評價者癥狀越重、心理社會適應狀況越差(反相關)；④生活質量：利用健康調查簡表[the MOS(medical outcomes study -short from，醫療結局研究量表)item short from health survey，SF-36]對腦卒中后重性抑郁障礙患者生活質量予以準確評價，該量表評價內容包括角色、社會、軀體、認知等功能，量表總評分0～120分，分數與被評價者生活質量呈正比，即SF-36量表得分越高、被評價者生活質量越優。

2 結果

2.1 治療效果 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者均順利完成相應方案用藥，治療28 d期間無因故中斷、自愿退出、中途死亡等異常情況，治療完成率均為100.00%。經分析可知，兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前HAMD、NIHSS量表評分對比無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組HAMD、NIHSS量表評分均較之前有所下降，但研究組上述指標改善幅度更優，數據(組間、組內)對比P均<0.05(見表2)。

2.2 預后效果 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前SF-36、SCL-90量表評分對比P>0.05，治療后研究組SCL-90評分下降幅度、SF-36量表評分上升幅度均優于對照組，數據對比P均<0.05(見表3)。

2.3 安全性 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者用藥期間，研究組、對照組各項藥物相關不良反應發生率對比P均>0.05(見表4)。

3 討論

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者發病率較高的并發癥之一，是一種由生物、社會、心理等因素共同作用所致的臨床疾病。研究表明，目前臨床仍未明確腦卒中后抑郁發病機制，分析可能與機體神經遞質失衡、腦源性神經營養因子(Brain-derived neurotrophicfactor，BDNF)紊亂、炎癥因子、組織型纖溶酶原激活物(Tissue-type plasminogen activator，tPA)紊亂、神經解剖、社會與心理學等因素密切相關[1]。研究表明，由于腦卒中發病后患者大多伴發肢體運動、語言、吞咽等功能障礙，因此需要長期接受針對性康復訓練，而一旦并發抑郁，不僅不利于患者積極接受并配合后續治療，從而對其預后及生活質量造成嚴重影響，此外病情較重的腦卒中后抑郁患者甚至出現自殺傾向并危及其生命安全，應引起相關醫護人員注意。基于此，有學者認為，針對腦卒中患者心理特點給予正確的抗抑郁治療，對提高其康復訓練依從性、保障預后及生活質量均具有重要價值。

目前臨床首選藥物保守治療腦卒中后抑郁，雖然多數腦卒中后抑郁患者經單獨一種抗抑郁藥物治療即可獲得理想效果，但仍有部分患者因病情較重及其他個體差異從而無法達到滿意療效，需經聯合給藥方可獲得顯著療效。研究表明，30%～45%腦卒中后抑郁患者屬于重性抑郁障礙，加之目前臨床可用于抗抑郁的藥物種類繁多，如何正確選擇藥物組合仍是臨床較為關注的熱點[1]。

表2 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后HAMD、NIHSS量表評分變化情況分析分)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后SF-36、SCL-90量表評分變化情況分析分)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表4 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療期間藥物相關不良反應發生情況對比(例，%)

帕羅西汀是一種新型5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，具有高度選擇性特點。研究表明[3]，帕羅西汀給藥后，可對突觸前膜吸收5-羥色胺(位于突觸間隙)過程實現選擇性抑制，從而突觸間隙中5-羥色胺水平較以往增加，經此途徑達到一定的抗抑郁作用。有研究顯示[4]，由于帕羅西汀對組胺、膽堿能、腎上腺能受體均具有較低親和力，因此，相較于三環類抗抑郁劑具有更輕微的抗膽堿能、心血管不良反應，具有服用方便、起效快、效果好、安全性高等優點。

氟哌噻噸美利曲辛是一種復合藥物，由美利曲辛、氟哌噻噸組成，屬于多巴胺受體拮抗劑。氟哌噻噸美利曲辛的作用機制如下[5-6]：①針對抑郁患者給予大劑量氟哌噻噸，可使其與多巴胺D1、多巴胺D2受體(突觸后膜)產生拮抗作用，而小劑量給藥則可對位于突觸前膜的多巴胺D2受體予以阻斷，但對突觸后膜多巴胺D1、多巴胺D2受體則無明顯作用，當成功阻斷突觸前膜多巴胺D2受體后，則可達到增加多巴胺、5-羥色胺等神經遞質(突觸間隙)釋放、代謝途徑的作用，并最終發揮抗抑郁效果；②美利曲辛給藥后，可對去甲腎上腺素、5-羥色胺(突觸前膜)再攝取途徑有效抑制，從而使突觸間隙單胺類遞質水平上升；③美利曲辛、氟哌噻噸聯合給藥，可對中樞神經系統功能起到協同調整作用，通過不同途徑達到共同的抗抑郁效果。

目前已有研究資料表明[7]，針對腦卒中后重性抑郁障礙患者給予氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀聯合治療，有利于通過不同藥物共同發揮抗抑郁效果，從而有效避免個體差異所致療效不良情況，有效保障腦卒中后重性抑郁障礙患者的療效及預后。本文通過分組研究后證實，研究組腦卒中后重性抑郁障礙患者經治療后，SF-36、HAMD、SCL-90量表評分改善幅度均優于對照組，且兩組藥物相關不良反應發生率對比并無顯著差異，此結論與陳永法等[7]的研究結果相符。此外本研究發現，研究組給藥后，NIHSS量表評分較之前提高幅度同樣優于對照組，分析原因如下：近年研究發現，帕羅西汀還可對神經功能康復具有一定的促進作用，加之心理抑郁狀態改善后腦卒中后重性抑郁障礙患者對康復治療積極性得以有效提高，因此，更有利于其獲得滿意的神經功能康復效果[8]。

綜上所述，應用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛聯合治療腦卒中后重性抑郁障礙具有較為理想的應用效果，有利于保障患者生活質量、身心健康，值得今后推廣。

參考文獻：

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[8] 張明興，祁風.影響卒中后抑郁發生與程度的相關因素分析[J].按摩與康復醫學,2013,4(2):100-102.