高齡髖部骨折患者失血量與譫妄相關性研究

王喜波 夏永法 錢 濤

高齡髖部骨折具有發病率高，并發癥多，致殘致 死率高等特點，譫妄是治療過程中最常見的并發癥，發生率達44%[1]。引起譫妄的相關危險因素眾多，包括高齡、更多的合并疾病、疼痛、術前認知障礙、術前貧血、麻醉方式、術中失血量過多、術后疼痛和低氧等[2]。研究[3-4]表明，高齡髖部骨折術后隱性失血量遠多于顯性失血量，是失血的主要因素。術中失血量并不能反應患者的真實失血水平，老年患者對失血的耐受性差，與急性精神障礙相關[5]。本文以術中失血量、隱性失血量、總失血量為觀察指標，根據譫妄評分量表[6]，對患者譫妄狀態進行評估，闡明患者在治療過程中失血量的特點及其與譫妄的相關性，研究結果如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年3月1日—2017年2月28日在我院骨傷科住院治療的高齡髖部骨折患者45例，其中股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折30例，男21例，女24例，左側24例，右側21例，年齡67～93歲，平均（80.12±7.14）歲；病程 6～24 天，平均（15.02±4.22）天；其中保守治療14例，行半髖關節置換 13 例，行 PFNA（proximal femoral nail antirotation）內固定術18例。45例研究對象，根據治療方案的不同分為半髖置換組、PFNA組和保守治療組；根據患者有無譫妄狀態分為譫妄組和無譫妄組。各組患者骨折部位、年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準 （1）符合《中醫病證診斷療效標準》[7]和《實用骨科學》[8]股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折的診斷標準；（2）收集到外傷前較為精確的身高（cm）、體質量（kg）數據的患者；（3）手術治療患者的手術方案：股骨粗隆間骨折患者采用閉合復位PFNA內固定術，股骨頸骨折患者采用半髖置換術；（4）手術由同一組醫師完成。

1.3排除標準 （1）有出血傾向基礎疾病者；（2）伴有其他部位骨折者；（3）長期服用抗凝藥物者；（4）凝血功能異常的患者。

2 方法

2.1治療方法 股骨粗隆間骨折手術治療采用牽引床閉合復位PFNA內固定術，患者平臥于牽引床并行閉合復位，透視下置入導針，擴髓插入主釘，確定股骨頭內導針方向及位置，正位片位于股骨頸中下1/3交界處，側位像位于股骨頸中心區域，尖端鉆入至股骨頭軟骨下皮質，測量導針進深長度，選取合適長度的螺旋刀片置入并鎖定，最后置入遠端鎖釘，逐層縫合。股骨頸骨折患者的手術治療采用半髖置換術，患者側臥位，采用后外側切口，逐層切開顯露髖關節之后，切開關節囊，顯露出股骨頸骨折端并取出股骨頭，對股骨頸截骨，擴髓之后，置入股骨柄假體和直徑吻合的股骨頭，復位，檢查關節穩定性滿意后，逐層縫合。保守治療的患者采用下肢外展中立位牽引治療。圍手術期按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。用藥時間為術前30min，術后3天內停止使用預防性抗菌藥物。

2.2患者一般情況、失血量（mL）、輸紅細胞量（U）及血常規檢測 入院后記錄患者的身高（cm）、體質量（kg）、術中失血量（mL）、輸紅細胞量（U）。入院當天及術后第 1、3、5、7 天 HITACHI7600 全自動生化儀檢測血常規，并記錄紅細胞壓積數值（%），計算失血量時術后紅細胞壓積以最低值為準。

2.3評估譫妄[6]每天2次（8:00am，8:00pm）采用譫妄評定方法中文修訂版對患者意識、認知、定向、思維等方面的進行評分。評分在19分以下提示該患者沒有譫妄；20～22分提示該患者可疑有譫妄；22分以上提示該患者有譫妄。記錄譫妄發生時間及持續時間，直至恢復正常或出院。

2.4采用OSTHEO公式[9]計算隱性失血量 （1）患者理論總血容量計算：患者理論總血容量（mL）=[體表面積（m2）]×k，體表面積（m2）=0.0235×[身高（cm）]0.42246×[體質量（kg）]0.51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。（2）患者丟失的全部紅細胞體積數的計算：丟失的全部紅細胞體積數=[未補償的紅細胞量（mL）]+[已補償的紅細胞量（mL）]，未補償的紅細胞量（mL）=患者理論總血容量×（術前的紅細胞壓積-術后的紅細胞壓積），已補償的紅細胞量（mL）也就是各種途徑輸注的紅細胞總體積。1U濃縮紅細胞相當于200mL的標準紅細胞容量（35%），因此已補償的紅細胞量（mL）=輸濃縮紅細胞單位數（U）×200mL×0.35。（3）圍手術期失血總量（mL）=患者圍手術期丟失的紅細胞總量的理論值/0.35。（4）隱性失血量（mL）=圍手術期失血總量（mL）-術中出血量（mL）。

2.5統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s） 表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1各組患者失血量比較 45例研究對象中，半髖置換組13例，PFNA組18例，保守治療組14例。與半髖置換組、PFNA組比較，保守治療組的總失血量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組與半髖置換組比較，PFNA組術中失血量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）；PFNA組與半髖置換組隱性失血量均高于術中出血量（P＜0.01），見表 1。

表1 高齡髖部骨折患者半髖置換組、PFNA組、保守治療組失血量比較（mL，x±s）

3.2譫妄組和無譫妄組間失血量比較 45例患者中出現譫妄15例，其中半髖置換組5例，PFNA組8例，保守治療組2例，三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。根據患者是否出現譫妄，將45例患者分為有譫妄組和無譫妄組。有譫妄組患者的總失血量（1061.59±374.89）mL，無譫妄組的總失血量（604.59±333.99）mL。兩組患者的總失血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。31例接受手術治療的患者中，出現譫妄13例，根據有無譫妄分為有譫妄組和無譫妄組，兩組患者的總失血量、隱性失血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者隱性失血量均高于術中出血量（P＜0.01），見表 2。

表2 31例高齡髖部骨折手術患者譫妄組和無譫妄組失血量比較（mL，x±s）

4 討論

髖部骨折是老年患者的常見病和多發病，為了避免長期臥床所帶來的致命性并發癥，對于該類患者目前主張比較積極的手術治療，手術方案包括PFNA內固定術、關節置換術及切復內固定術等。在臨床工作中，我們發現，高齡髖部骨折術后很多患者出現嚴重貧血，其貧血嚴重程度與術中失血量并不相符。孫海波等[4]通過研究PFNA治療老年股骨粗隆問骨折隱性失血量發現隱性失血占總失血量的90.23%，顯性失血占總失血量的9.88%。本研究結果顯示，隱性失血量遠多于顯性失血量，是股骨粗隆間骨折圍手術期失血的主要因素（P＜0.01）。保守治療組的失血量明顯低于PFNA組和半髖置換組（P＜0.05）；與半髖置換組比較，PFNA組術中出血量較少（P＜0.05），兩組患者的隱性失血量、總失血量差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與髖部骨折在手術過程中粗隆部擴髓有關，粗隆部為松質骨，出血量比較多，且沒有有效止血手段，故術后隱性失血量較多。

高齡髖部骨折圍手術期失血量遠遠超出預期，較多的失血量對患者的影響是全身性的，可影響多個系統，多個臟器：（1）誘發或加重原有基礎疾病[10]，可以誘發心律失常，增加心臟負擔；可以導致腎臟灌注不足，導致腎功能障礙；可以誘發腦梗塞等。（2）會激活熱原細胞，導致患者體溫升高，降低機體抵抗力。（3）影響切口愈合，增加感染機會。（4）影響患者精神狀態，延長臥床時間，致使感染、靜脈血栓的發生率升高[11]。因此我們認為高齡髖部骨折患者圍手術期的多種并發癥與隱性失血密切相關，老年患者對失血的耐受性差，需引起臨床醫生的高度重視，注意復查術后血常規，及時糾正貧血，提高患者攜氧能力，避免隱性失血引發的多種并發癥。

譫妄是高齡髖部骨折治療期間最常見的并發癥，譫妄的發病機制及病理生理學研究尚未清楚。目前認為高齡髖部骨折患者在治療過程中出現譫妄狀態的相關危險因素眾多，包括年齡、更多的合并疾病、疼痛、術前認知障礙、術前貧血等；術中失血量過多；術后疼痛和低氧等等。諸葛軍等[12]研究發現，譫妄組和非譫妄組在年齡、體質量指數、受傷至手術間隔時間、手術時間、術中失血量、術后疼痛評分和術后睡眠時間減少方面差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示高齡、低體質量指數、手術時間長、術后疼痛評分高、術后睡眠時間減少是譫妄的獨立危險因素。魏濱等[13]認為年齡和全身麻醉是髖部骨折老年患者發生嚴重術后譫妄的獨立危險因素。

本研究顯示，隱性失血是股骨粗隆間骨折圍手術期失血的主要因素，有譫妄組的總失血量和隱性失血量更多。我們認為，高齡髖部骨折患者在治療過程中出現譫妄與失血量有一定相關性。本項研究受樣本量限制，大樣本數據分析，而且研究中發現保守治療患者也有譫妄狀態的發生，因此，譫妄的高危因素較多，失血量并不是引起譫妄的唯一因素，對譫妄狀態的研究仍需進一步深入。

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