“快速康復”胸科麻醉技術用于胸腔鏡手術患者中的效果研究*

黃理進 張嬋娟 陳海林 利鴻勝 呂華亮

近些年來，隨著醫療技術水平及人均生活質量的不斷提高，人們對圍手術期的舒適度要求也顯著提升。胸腔鏡手術因其創傷小、術后恢復快、疼痛較輕等優點，目前已廣泛應用于臨床當中[1]。快速康復胸科麻醉技術是將傳統雙腔氣管插管單肺通氣更改為在喉罩下實施全麻復合完善的區域阻滯，利用人工大氣壓及患者的自主呼吸自動塌肺，從而達到麻醉效果，具有并發癥少、麻醉時間短、效果較優的更為理想的麻醉方法[2-3]。該麻醉技術的應用符合社會發展趨勢，具有一定的應用前景。在本研究中，對經本院收治擬行胸腔鏡手術的患者分別實施兩組不同麻醉方案，旨在探討兩者的優點及不足，現將所得結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年2月-2017年12月經本院收治擬實施胸腔鏡手術的患者84例。納入標準：經臨床確診，均無呼吸睡眠綜合征、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸系統疾病病史；均無風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病等循環系統疾病病史；均為非復雜性肺大皰，無活動性感染性疾病臨床征象，影像學上患側胸未見胸膜粘連。排除標準：惡性腫瘤、手術時間超過8 h、伴有口腔疾病者。按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各42例。所有患者均已簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組在雙腔氣管插管全麻單肺通氣下行胸腔鏡手術：常規術中監測。麻醉誘導：右旋美托咪定（江蘇恩華有限公司生產，國藥準字H20110085）0.5 μg/kg靜脈泵入（約 15 min 泵完），繼續泵入異丙酚（江蘇恩華有限公司生產，國藥準字H20123137）3.0～3.5 μg/mL及瑞芬太尼（宜昌人福業有限公司，國藥準字 H20030199）4～6 ng/mL、順阿曲庫銨（江蘇圣迪藥業有限公司，國藥準字H20060868）0.2 mg/kg，插管后連接呼吸機并將潮氣量設置為 7～10 mL/kg，吸呼比為 1∶2，呼吸頻率為15次/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持 28～35 mm Hg， 吸氧濃度為 50%，手術開始后行單肺通氣。麻醉支持：持續泵入右旋美托咪 定 0.4～0.8 μg/（kg·h）， 異 丙 酚 1.5～3.0 μg/mL及瑞芬太尼2.0～4.5 ng/mL。切皮及關胸前各追加5 mg地佐辛（揚子江藥業有限公司生產，國藥準字H20080329），術中依據術者要求追加0.1 mg/kg順阿曲庫銨，術后由麻醉師決定拔管時間。

觀察組則在保留自主呼吸喉罩靜脈麻醉+完善的區域阻滯（皮膚局麻/肋間神經阻滯/肺表面噴灑麻藥/迷走神經阻滯）下行胸腔鏡手術：麻醉實施前，應準備好氣管插管儀器，包括氣管插管設備、支氣管堵塞器、纖維支氣管鏡等，防止臨時更換麻醉方式。所有患者均常規監測呼吸頻率、脈搏、血氧、血壓、心電圖、PETCO2、體溫等。麻醉誘導：右旋美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵入（約15 min泵完），繼續泵入異丙酚2.5 μg/mL及瑞芬太尼3 ng/mL，喉罩插入后改為手控呼吸培養患者自主呼吸。麻醉支持：持續泵入右旋美托咪定 0.4～0.8 μg/（kg·h），異丙酚 1.0～2.5 μg/mL 及瑞芬太尼 2～3 ng/mL，手術切皮前加用地佐辛5 mg。術中注意保持患者血氧飽和度維持在90%以上。皮膚局麻使用1%利多卡因3～5 mL，肺表面噴灑使用 2% 利多卡因 10～15 mL。術中根據預估手術時間及患者狀態實施迷走神經阻滯或肋間神經阻滯，同時使患者肺逐漸萎陷，造成醫源性氣胸，必要時可使用相關器械輔助擠壓肺葉。關閉胸腔下再次追加5 mg地佐辛，并停止泵藥。術后患者呼喚睜眼記為清醒時間，在復蘇室由麻醉醫師拔出喉罩，待各項生命體征平穩后送回病房。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中、術后各項指標變化情況。術中指標包括手術視野暴露評分、麻醉效果評分及手術、麻醉時間；術后指標包括開始進食時間、開始下地活動時間、術后住院時間。（1）手術視野暴露評分：1分為非常滿意；2分為術野暴露比較清晰，但肺塌陷一般；3分為肺塌陷不滿意，術野暴露較差，需中斷手術；4分為術野暴露較差，無法完成手術[4]。（2）麻醉效果評分：1分為麻醉效果好、安靜、無痛，患者血流動力學保持相對穩定，為手術提供了良好條件；2分為麻醉效果欠佳、肌松一般，患者有輕度疼痛表現，需應用鎮靜劑，血流動力學出現非病情所致的波動；3分為麻醉不完善，患者肌松較差且疼痛明顯，伴有呻吟躁動，用藥后雖有改善但仍不夠理想；4分為需立即更改其他麻醉方式，方能繼續實施手術[5]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20統計軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡16～65歲，平均（42.13±1.58）歲；身體質量指數（BMI）≤25 kg/m2；病種分布如下：單側肺大皰58例、雙側肺大皰2例、肺大皰+手汗癥2例、手汗癥13例、胸壁腫物切除術1例、肺楔形切除術2例、肺葉切除術（良性）2例、肺癌根治術2例、胸腺瘤2例。對照組男27例、女15例，觀察組男29例、女13例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中評價指標對比 觀察組手術視野暴露評分、麻醉效果評分、手術及麻醉時間均明顯低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中評價指標對比（±s）

表1 兩組術中評價指標對比（±s）

對照組（n=42） 2.82±0.41 2.04±0.15 5.31±0.25觀察組（n=42） 1.53±0.39 1.22±0.28 3.19±0.44 t值 14.77 16.73 15.96 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后評價指標對比 觀察組術后開始進食、開始下地活動、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后評價指標對比（±s）

表2 兩組術后評價指標對比（±s）

術后住院時間（d）對照組（n=42） 3.81±1.05 48.33±8.47 9.16±1.63觀察組（n=42） 2.27±0.51 4.86±0.44 5.24±0.74 t值 8.55 32.22 14.19 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 術后開始進食時間（d）開始下地活動時間（h）

3 討論

通常情況下，胸腔鏡操作是在雙腔氣管插管單肺通氣等人工通氣基礎上進行的，但由于雙腔氣管插管對肺部及氣道的干預較大，同時還易引發其他合并癥，如氣管狹窄、聲帶麻痹、支氣管炎、氣管食管瘺、哮喘發作、肺炎等，兩者配合實施手術具有一定的風險，不但嚴重影響了患者的術后恢復，增加其痛苦，同時也延長了術后恢復時間，不利于患者的治療[6-7]。針對以上問題，臨床研究學者大量分析手術案例，結合國內外相關文獻、臨床實踐結果等，針對胸腔鏡技術的麻醉觀念提出了新的建議。研究學者認為，對于某些微創、用時較短的胸腔鏡手術，實施支氣管內插管全身麻醉過于煩瑣與復雜，取而代之的應采用快捷有效的新型麻醉技術[8]。

“快速康復”胸科麻醉技術是指通過較為完善的區域阻滯，在全憑靜脈麻醉、充分維持患者自主呼吸的情況下完成整臺手術，既能避免神經肌肉阻滯藥對機體帶來的負面影響，克服氣管插管對位不良、開臺時間長等缺點，減低傳統人工氣道造成的損傷，又能減少氣道分泌物，縮短麻醉時間，降低全麻并發癥的發生，對提高患者術后舒適度、促進預后具有積極的影響價值[9-10]。除此之外，從經濟指標而言，患者后續并發癥的減少及住院時間的縮短，既能減少經濟消耗，又能提高病床整體周轉率，無論對患者本人或是醫院自身均能起到有利影響[11]。由本研究結果可知，觀察組手術視野暴露評分、麻醉效果評分、手術及麻醉時間、開始進食時間、開始下地活動時間、術后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此說明在喉罩下完成麻醉的快速康復胸科麻醉技術臨床實際應用效果顯著，可充分滿足手術醫師對術野暴露的需求，提高手術配合，縮短手術整體用時，而且這種非插管性麻醉操作可有效減少患者術后不適，促進快速復蘇，提高預后，促進患者早進食、早康復[12]。實施該項麻醉技術，術中患者無須留置導尿，既能在較大程度上減輕患者的痛苦，又能減少患者的精神及經濟負擔，使治療效果及住院費用均能控制在預期水平[13]。隨著快速康復胸科麻醉技術的逐漸應用，從最初的小手術，如氣胸、胸腔積液、肺楔形切除術等到如今的肺葉切除術、嚴重肺氣腫患者的肺減容術等困難手術，該麻醉技術手段已逐漸成為人們可接受的、侵入性最小的、更為安全可靠的治療策略[14]。快速康復胸科麻醉技術在國際上認可度較高，對醫療質量及醫療效率的提高均起到了較高的推動作用，使得麻醉技術逐漸進入到了微創的新紀元。快速康復胸科麻醉技術雖在臨床上具有較佳的應用效果，但仍存在一定問題，如該項技術對操作者要求極高，要求麻醉醫師必須具備術中改變麻醉方法的應急能力，需熟悉胸腔內血管及神經的解剖結構、胸科麻醉的生理病理改變，了解縱隔擺動及單肺通氣對循環及呼吸的影響，能夠熟練進行全憑靜脈麻醉及插喉罩等技術[15]。同時，在手術過程當中，麻醉醫師需密切觀察患者各項指標變化，在維持其氧供的前提下有效控制患者的呼吸頻率及幅度，致力于為手術醫師提供最佳的操作環境[16]。

綜上所述，快速康復胸科麻醉技術可有效縮短胸腔鏡手術時長，促進預后，臨床應用效果較優。

[1]徐磊，趙松，齊宇，等.硬膜外麻醉加胸內迷走神經阻滯胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除8例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（1）：95-96.

[2]徐瑤，耿慶.非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術的應用進展[J].安徽醫藥，2017，21（3）：404-407.

[3]李琴琴，陳楠，楊濤，等.超聲引導下椎旁神經阻滯用于非插管胸腔鏡手術麻醉體會[J].實用醫學雜志，2017，33（13）：2248-2249.

[4] Dorgerloh C，Luessem J.Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option：A randomized control study[J].Surgical Innovation，2015，22（2）：123-130.

[5]陳順富，陳雷，葉鋼.羥考酮聯合肋間神經阻滯用于胸腔鏡下肺葉切除術后鎮痛[J].中國現代醫學雜志，2017，27（5）：100-103.

[6]李躍，宮立群，徐鋒，等.羅哌卡因肋間神經阻滯對肺癌患者胸腔鏡術后鎮痛效果的影響[J].中國腫瘤臨床，2017，44（12）：605-607.

[7] Comez M，Celik M，Dostbi A.The effect of pre-emptive intravenous Dexketoprofen+thoracal epidural analgesia on the chronic post-thoracotomy pain[J].International Journal of Clinical Experimental Medicine，2015，8（5）：8101-8107.

[8]劉飛，張靜，張歡楷，等.超聲引導胸椎旁阻滯治療胸腔鏡手術后早期中重度急性疼痛的療效觀察[J].中華醫學雜志，2017，92（2）：119-122.

[9]朱敏，高元麗，高曉軍，等.超聲引導下肋間神經超前鎮痛對胸腔鏡手術患者BNP和心功能的影響[J].中國現代醫藥雜志，2017，19（1）：11-14.

[10] Gonzalezrivas RD，Bonome C，Fieira E，et al.Non-intubated videoassisted thoracoscopic lung resections：the future of thoracic surgery?[J].European Journal of Cardio-thorac Surgery，2016，49（3）：721-731.

[11]張洪江，潘維敏，張林，等.喉罩全麻和氣管插管全麻在單孔胸腔鏡肺葉切除術中的臨床對照研究[J].實用醫學雜志，2017，33（3）：455-458.

[12]劉丹，屈新明，秦威，等.術中肋間神經阻滯對胸腔鏡肺大皰切除術后快速康復效果的隨機對照試驗[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24（9）：696-700.

[13] Pompeo E，Sorge R，Akopov A，et al.Non-intubated thoracic surgery-A survey from the European Society of Thoracic Surgeons[J].Annals Translational Medicine，2015，3（3）：37.

[14]李偉，董彥海，馬伯元，等.右美托咪定復合噴他佐辛對老年患者胸腔鏡術后鎮痛的評估[J].山西醫藥雜志，2016，45（24）：2880-2883.

[15]李萌，黃朝宇，郭濤，等.肋間神經阻滯在胸腔鏡自發性氣胸術后鎮痛的應用[J].北京醫學，2015，37（6）：561-563.

[16]賈立明，郭永清，郝洪鐘，等.多模式鎮痛對胸腔鏡下肺大皰切除術患者術后鎮痛效果的觀察[J].山西醫藥雜志，2015，44（7）：795-797.