門診中藥房飲片調(diào)配的常見差錯及中藥處方點評干預(yù)效果觀察

林小娟 錢靜芬

中藥房是進行中藥飲片管理和調(diào)配的主要場所，中藥飲片的調(diào)配是由審方、劃價、調(diào)配、復(fù)合和發(fā)藥五個部分構(gòu)成[1]。中藥與西藥不同，通常是以復(fù)方的形式進行治療，其包含種類眾多，且作用機制比較復(fù)雜，沒有明確的機制，常常出現(xiàn)用藥不合理的狀況，對患者身體易產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響治療效果[2]。另外，中藥房飲片的調(diào)配錯誤，是醫(yī)患糾紛的重要隱患，必須采取干預(yù)措施，以防止中藥飲片的調(diào)配出現(xiàn)錯誤。國家中醫(yī)藥管理局在衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和《處方管理方法》的基礎(chǔ)上，出臺了《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，其目的均是要求醫(yī)院對中藥處方進行嚴(yán)格管理，提高用藥的合理性，是中醫(yī)藥面向世界的重要舉措，是中醫(yī)院醫(yī)療改革和質(zhì)量持續(xù)提高的方法，也是中藥飲片規(guī)范化管理的可行途徑。目前研究對于處方的點評多以西藥為主，尚無完善的方法對中藥處方進行點評[3-4]。因此，本研究主要分析中藥飲片調(diào)配的常見錯誤以及對中藥處方點評的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院于2015年2月至2017年2月開具的中藥處方2500張，覆蓋該院所有科室，包括外科、內(nèi)科、兒科、婦科、中醫(yī)科等。其中，藥品限定為中藥飲片，2015年2月至2016年2月為干預(yù)實施前選取處方1250張，2016年3月至2017年2月為干預(yù)實施后，選取處方1250張?zhí)幚怼?/p>

1.2 研究方法①中藥處方點評：建立三級點評機構(gòu)，包括中藥處方點評工作小組、處方點評專家組、處方點評領(lǐng)導(dǎo)組，對各級點評機構(gòu)進行職責(zé)劃分，各自負(fù)責(zé)好自己的職責(zé)所在，互相之間相互合作，有組織有紀(jì)律。②參考衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《處方管理方法》和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，制訂適合該醫(yī)院的《處方管理辦法》，責(zé)令醫(yī)院所有醫(yī)師嚴(yán)格按照管理辦法執(zhí)行。③按照規(guī)范對處方中的錯誤進行篩查，統(tǒng)計處方點評實施前與實施后中藥飲片調(diào)配的錯誤次數(shù)及錯誤類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析文中所有的數(shù)據(jù)均運用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料通過比率表示，運用χ2檢驗，若P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對中藥飲片的主要錯誤類型進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)存在7種錯誤，包括生熟運用不清楚、配伍禁忌、調(diào)配劑量不準(zhǔn)確、漏抓誤抓藥物、處方開具不規(guī)范、“腳注”執(zhí)行不到位和處方結(jié)構(gòu)不明。對干預(yù)前后的出錯率比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前調(diào)配出錯率為5.76%，干預(yù)后出錯率為 1.28，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.145，P＜0.000）。另外，干預(yù)前后各項出錯處方張數(shù)均顯著下降，降至1/4以下。見表1。

表1 比較干預(yù)前后處方出現(xiàn)調(diào)配錯誤情況

3 中藥飲片調(diào)配錯誤分析

3.1 書寫及規(guī)范方面的錯誤處方開具的不規(guī)范以及“注腳”執(zhí)行不到位均屬于這方面的錯誤。處方開具不規(guī)范主要表現(xiàn)在：①處方信息不全，年齡、體重、疾病類型等；②書寫錯誤：存在書寫錯誤、未使用藥物的通用名及錯別字等。注腳執(zhí)行不到位：《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《處方管理方法》和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》均明確指出：對于煎煮或者有特殊要求的須在處方藥上角或者下角添加說明。若出現(xiàn)“腳注”執(zhí)行不到位，會對中藥處方的療效產(chǎn)生巨大影響。這類錯誤的出現(xiàn)說明醫(yī)護人員的不細(xì)心及對管理辦法的不熟練，需加大對管理規(guī)范的學(xué)習(xí)力度。

3.2 中醫(yī)藥知識掌握不牢配伍禁忌和組方結(jié)構(gòu)不明屬于此類錯誤。配伍禁忌“十八反”與“十九畏”是在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中流傳千年的配伍禁忌。十八反多含烏頭、大戟和藜蘆等，均為毒烈性藥物，如若用之不當(dāng)會引起強烈的不良反應(yīng)；另外，十八反藥物的毒性與劑量存在相關(guān)性，如大戟和甘遂在適當(dāng)?shù)谋壤露拘圆粌H不會加強，反而會降低。臨床上，中藥與中成藥、中成藥與中成藥之間的配伍也需要遵守“十八反”與“十九畏”，對于同類中成藥進行重復(fù)開藥的現(xiàn)象比較普遍。組方結(jié)構(gòu)不明：中藥處方必須遵循君、臣、佐、使的配伍原則，但是臨床開具處方多配伍雜亂，進而影響治療效果。中藥處方多達(dá)數(shù)十多味，藥雜方亂，對組方療效具有較大影響，因此中藥調(diào)劑人員必須非常熟悉和掌握這些配伍原則，當(dāng)處方存在不明或存在配伍禁忌及時與處方醫(yī)師進行溝通。此類錯誤主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)師和藥劑師對中藥組方和配伍掌握不透徹，需加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，相互溝通。

3.3 調(diào)劑人員粗心或者經(jīng)驗不足導(dǎo)致漏抓誤抓藥物、調(diào)配劑量不合適以及生熟運用不清楚屬于此類錯誤。漏抓誤抓藥物主要是因為調(diào)劑人員的粗心大意導(dǎo)致，在抓藥時應(yīng)看清楚藥物名稱，針對藥名相近的中藥更要慎重仔細(xì)。調(diào)配劑量不合適：中藥劑量與臨床療效密切相關(guān)，中藥的給藥劑量多是在總結(jié)前人以及實踐的基礎(chǔ)上制訂的，常規(guī)用量的中藥飲片很少發(fā)生不良反應(yīng)，但是臨床醫(yī)師經(jīng)驗用藥劑量不準(zhǔn)確現(xiàn)象廣泛存在。劑量使用不準(zhǔn)確不僅不會治愈疾病，還會加重患者病情，耽誤疾病治療的最佳時期。因此，醫(yī)師和調(diào)劑人員需熟知各種中藥的標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量。生熟運用不清楚：生藥與炮制后的中藥飲片功效存在明顯差異，其藥理和毒理也存在巨大差別。生熟理論包括生峻熟緩、生瀉熟補、生行熟止、生毒熟減、生效熟增，臨床要求醫(yī)師與調(diào)劑人員必須熟記生熟理論，以減少不必要的錯誤處方。

4 討論

中藥飲片的處方點評是最近幾年在實踐中逐漸形成的標(biāo)準(zhǔn)，對調(diào)劑師理論水平的實踐操作要求較高。中藥處方點評是中藥臨床藥學(xué)的重中之重，是醫(yī)藥關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系相互連接的紐帶，是中藥合理、有效、安全使用的有利保障，同時還可以提高醫(yī)師與調(diào)劑師的業(yè)務(wù)能力和安全用藥意識[5-6]。杜絕中藥飲片的處方調(diào)配錯誤是中藥房長期監(jiān)督和檢查的重要工作。《處方管理辦法》對臨床用藥提出了嚴(yán)格的要求，指出中醫(yī)藥人員必須做好處方的合理性、規(guī)范性，要落實“四查十對”，進而保證用藥的規(guī)范性[7-8]。因此該院制訂實施了適合本院內(nèi)的處方管理辦法，同時建立中藥處方點評工作小組、處方點評專家組、處方點評領(lǐng)導(dǎo)組三級點評機構(gòu)，不定時不定期對門診中藥房處方進行隨機抽查，以督促和監(jiān)督臨床醫(yī)師規(guī)范化開具處方、調(diào)劑人員合理審方和正確調(diào)配。

通過對佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院門診中藥房中藥飲片調(diào)配的常見錯誤以及對中藥處方點評的干預(yù)效果進行研究，發(fā)現(xiàn)該院門診中藥房的主要錯誤處方類型有7種，包括生熟運用不清楚、配伍禁忌、調(diào)配劑量不準(zhǔn)確、漏抓誤抓藥物、處方開具不規(guī)范、“腳注”執(zhí)行不到位和處方結(jié)構(gòu)不明，以此可以充分了解到臨床醫(yī)師和藥房調(diào)配人員在日常工作中經(jīng)常出現(xiàn)的錯誤問題，并進行有針對性的監(jiān)督與檢查。研究對比處方點評干預(yù)前后的出錯率發(fā)現(xiàn)，處方點評干預(yù)后各項出錯處方張數(shù)均較干預(yù)前顯著下降，且降低至1/4以下。結(jié)果表明，該院針對錯誤處方存在的問題制訂一系列的處方點評干預(yù)措施取得了很多的進步，但是還有一定問題存在，不同疏忽，還需繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制訂的標(biāo)準(zhǔn)，以確保做到萬無一失。

綜上所述，實施門診中藥處方點評能夠及時發(fā)現(xiàn)在中藥調(diào)配的常見錯誤，并在實際工作中進行有效避免，以降低中藥飲片調(diào)配的出錯率，提高中藥飲片的調(diào)配質(zhì)量，對保證安全有效用藥具有重大意義。

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