痰涂片對重癥監護病房耐藥革蘭陽性球菌呼吸機相關肺炎治療的臨床作用※

陳紹婷

醫院的重癥監護病房（ICU）是搶救危、急、重癥患者及重大手術后患者觀察、復蘇的重點病房，ICU集中了較其他病房先進的醫療設施，病房內的患者均處于特殊的監護狀態，然而接受各種侵入性治療的頻繁操作，其也是患者出現醫院感染的高發區域[1]。研究表明，ICU接受強化治療的患者，其耐藥革蘭陽性球菌的感染率逐年升高，易導致患者下呼吸道感染，嚴重影響疾病康復，甚至威脅患者的生命安全[2]。呼吸機相關性肺炎是ICU內發生率最高的醫院獲得性感染之一，也是導致各種呼吸道衰竭患者死亡的主要因素之一[3]。為探討痰涂片在ICU耐藥革蘭陽性球菌呼吸機相關肺炎患者臨床診治中的價值，本研究收集肇慶市第一人民醫院ICU呼吸機相關性肺炎患者180例（180份合格痰液標本）進行痰涂片和痰培養比較。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年3月至2016年3月間肇慶市第一人民醫院 ICU呼吸機相關性肺炎患者180例（180份合格送檢痰液標本）作為研究對象，所有患者臨床癥狀均表現為發熱、黃濃痰等，符合呼吸機相關肺性炎診斷標準[4]：①使用呼吸機48 h后出現上述癥狀；②經X線胸片檢查出現斑片狀陰影或進行性的肺部侵潤性陰影增大，肺部濕性啰音；③白細胞升高（＞10×109）或降低（＜4×109）。將痰涂片顯示陽性的 88例患者采用隨機數表法分為觀察組43例和對照組45例。觀察組中男27例，女16例，年齡 27～58歲，平均（38.67±7.68）歲；對照組中男28例，女17例，年齡26～59歲，平均（38.87±8.21）歲。本研究患者和（或）其家屬簽署了知情同意書，經該院倫理委員會核準后進行。兩組患者的基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 治療方法180份合格送檢的痰液均進行痰涂片和痰液培養。觀察組患者痰涂片找到革蘭陽性球菌即給予利奈唑胺注射液靜脈滴注治療，600 mg/次，1次/12 h；對照組患者待痰培養發現革蘭陽性球菌再給予治療，方法劑量同觀察組。

1.3 痰液標本采集采用纖維支氣管鏡或吸痰管采集下呼吸道分泌物作為標本，置于無菌痰管內，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進送實驗室鏡檢及痰培養，采用微量稀釋法進行菌種鑒定和藥敏試驗。

1.4 觀察指標及療效評判標準觀察兩組患者的臨床療效、住院時間、住院費用、機器通氣時間及抗菌藥物使用時間。參照《抗菌藥物研究指導原則》進行療效評定，分為治愈、有效、無效三個等級，治愈：患者臨床癥狀、體征消失，X線片提示肺部陰影消失，致病菌完全清除；有效：患者臨床癥狀、體征明顯改善，X線片提示肺部陰影部分消失，致病菌部分清除；無效：患者臨床癥狀體征無、X線片及致病菌數量無明顯改善，甚至病情惡化。總有效率（%）=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析本研究采用 SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌陽性符合率本研究收集 180份痰液標本，痰培養革蘭陽性菌共發現88例，其中痰培養發現耐藥革蘭陽性球菌84例，敏感菌3例。痰涂片培養出耐藥革蘭陽性球菌81株，符合率為92.05%。

2.2 兩組患者治療后的臨床療效比較觀察組治療后的臨床療效高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者的住院時間、住院費用、機器通氣時間及抗菌藥物使用時間比較觀察組患者的住院時間、住院費用、機器通氣時間及抗菌藥物使用時間均少于對照組，組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較

表2 兩組患者的住院時間、住院費用、機器通氣時間及抗菌藥物使用時間比較

3 討論

入住ICU的患者均為嚴重原發疾病或大型手術后麻醉復蘇期患者，這類患者多數處于昏迷或意識障礙狀態，需要臥床治療，活動受限，易導致患者免疫功能低下，大部分患者需要機器通氣來維持生命[5-6]。入住ICU的患者在治療的過程中侵入性操作較多，給致病微生物入侵呼吸道創造了便利條件，而呼吸機通氣時常會造成患者呼吸道黏膜受損、誤吸污染物等，均可引起致病菌定植、移位，極易誘發呼吸機相關性肺炎[7-8]。

本研究選取2014年3月至2016年3月間肇慶市第一人民醫院ICU呼吸機相關性肺炎患者180例（180份合格送檢痰液標本），均進行痰涂片和痰培養。結果顯示，痰培養革蘭陽性菌共發現88例，其中痰培養發現耐藥革蘭陽性球菌84例，敏感菌3例。痰涂片鏡檢共發現81例，與痰培養結果具有較高的一致性，與相關研究基本一致[9-10]。表明痰涂片對ICU耐藥革蘭陽性球菌呼吸機相關肺炎患者的輔助診治具有較高的臨床應用價值。

研究證實，耐藥革蘭陽性球菌對臨床常用的第三代抗菌藥物具有較高耐藥性，造成的治療失敗時有發生[11]。因此，對耐藥革蘭陽性球菌感染患者及早診斷，及時采用敏感抗菌藥物治療是搶救患者成功的關鍵[12]。而臨床上抗菌藥物治療的使用時機較難把握，若僅經驗性使用抗菌藥物，易造成抗菌藥物的濫用，而痰培養結果一般需要 3 d甚至更長時間，使得患者失去了最佳的治療時機[13]。痰涂片鏡檢操作簡單、快速，可及時向臨床反饋初步檢查結果，指導臨床醫師提前經驗用藥，彌補痰培養耗時較長的不足，有效縮短患者的治療時間。本研究中，觀察組患者在痰涂片結果出來后即給予搶先治療，結果發現觀察組治療后的臨床療效高于對照組，且觀察組患者的住院時間、住院費用、機器通氣時間及抗菌藥物使用時間均少于對照組。這提示，痰涂片可使耐藥革蘭陽性球菌呼吸機相關肺炎患者及早得到診治，提高臨床療效，有效降低患者住院時間、呼吸機治療時間及抗菌藥物治療時間，減輕患者經濟負擔、節約醫療資源。本研究存在一定局限性，僅為單中心研究，且樣本例數偏少，但這也為后續大樣本、多中心的隨機對照研究指明了方向。

綜上所述，痰涂片對ICU耐藥革蘭陽性球菌呼吸機相關肺炎的及早診斷和臨床治療具有較高的指導價值。

[1]孫曉霞,方巍,趙蕾.痰涂片對 ICU 呼吸機相關性肺炎耐藥菌治療的指導意義[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(22)∶5627-5628.

[2]馮學仁,李曉勇,崔恩海.RICU 呼吸機相關性肺炎的調查及監測[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(22)∶5415-5416,5479.

[3]張旭霞,賀亞寧,鄭麗華,等.呼吸機相關性肺炎病原菌分布及干預措施研究[J].中國消毒學雜志,2013,30(12)∶1140-1141,1144.

[4]王艷麗.重癥監護病房呼吸機相關真菌性肺炎的臨床護理[J].中國藥物經濟學,2015,10(6)∶147-148.

[5]蘭海平,黃旭晴,呂群.呼吸機相關性肺炎病原菌分析與耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(5)∶984-986.

[6]周銘,劉學政,董虹.ICU 呼吸機相關性肺炎病原菌的耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(10)∶2475-2477.

[7]鄢姣,金敏.重癥監護室呼吸機相關性肺炎病原菌分布與耐藥性研究[J].中國消毒學雜志,2016,33(6)∶537-539.

[8]郭衛東,付云.降鈣素原指導下抗感染措施對呼吸機相關性肺炎患者抗菌素使用強度的影響[J].中國藥物經濟學,2014,9(6)∶47-48.

[9]Lazaris A,Coleman DC,Kearns AM,et al.Novel multiresistance cfr plasmids in linezolid-resistant methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis and vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE)from a hospital outbreak∶co-location of cfr and optrA in VRE[J].J Antimicrob Chemother, 2017,72(12)∶3252-3257.

[10]陳少文,林翀,林明冠,等.結核分枝桿菌的病原學檢測及耐藥性分析[J].中國病原生物學雜志,2015,10(5)∶446-449.

[11]張艷,王紅梅,蔣元琴,等.兒童下呼吸道感染痰涂片與痰培養結果一致性研究[J].中國感染控制雜志,2015,14(9)∶614-618.

[12]李金林,周姚,夏杰,等.不同來源痰涂片導航所得痰標本的臨床價值[J].實用醫學雜志,2016,32(2)∶272-274.

[13]Blanchard AC,Fortin E,Laferrière C,et al.Comparative effecttiveness of linezolid versus vancomycin as definitive antibiotic therapy for heterogeneously resistant vancomycin-intermediate coagulase-negative staphylococcal central-line-associated bloodstream infections in a neonatal intensive care unit[J].J Antimicrob Chemother,2017,72(6)∶1812-1817.