電視輔助胸腔鏡下臟層胸膜覆蓋在肺大泡切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值※

張名文 鄧江波 吳家寶 巫國(guó)海 范奕送

肺大泡指因諸多因素引起肺泡內(nèi)部壓力上升，出現(xiàn)肺泡壁破裂后在肺內(nèi)形成的含有氣體的囊腔，隨著疾病的不斷進(jìn)展將發(fā)展為氣胸，增加了發(fā)生慢性支氣管炎、肺氣腫等的風(fēng)險(xiǎn)，患者肺部通氣功能將明顯降低，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。目前，肺大泡切除術(shù)是治療肺大泡的主要方法，但傳統(tǒng)的開(kāi)腹式肺大泡切除術(shù)的術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后患者機(jī)體各功能恢復(fù)慢。隨著電視輔助胸腔鏡（VATS）等微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，因微創(chuàng)切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為諸多疾病的首選治療方法。然而，隨著臨床對(duì)VATS肺大泡切除術(shù)的深入研究，證實(shí)采用VATS下臟層胸膜覆蓋應(yīng)用于肺大泡切除術(shù)中可提高手術(shù)治療效果[3]。本研究為進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論，就VATS下臟層胸膜覆蓋在肺大泡切除術(shù)中應(yīng)用的可行性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2017年12月英德市人民醫(yī)院收治的肺大泡患者 80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組40例。對(duì)照組患者中，男23例，女17例；年齡16～70歲，平均（35±11）歲；體重47～82 kg，平均（68±7）kg。研究組患者中，男22例，女18例；年齡16～70歲，平均（35±10）歲；體重46～81 kg，平均（67±7）kg。所有入組患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署了知情同意書，本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)胸腔鏡、X線胸片檢查確診為肺大泡；②患者均具備肺大泡切除術(shù)的相關(guān)指征；③患者及家屬對(duì)研究的配合度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病者；②既往接受過(guò)VATS手術(shù)者；③合并惡性腫瘤者；④既往有精神疾病或心理疾病者；⑤合并嚴(yán)重心、腎等其他器官功能衰竭者；⑥有明顯手術(shù)禁忌者；⑦無(wú)法耐受手術(shù)者；⑧伴結(jié)核、肺炎、膿腫、肺癌等疾病者。

1.3 治療方法兩組患者均接受常規(guī) VATS肺大泡切除術(shù)：氣管插管全身麻醉，術(shù)中取健側(cè)臥位，于患者腋中線第7、8肋間隙間做一約1.5 cm切口為觀察孔，切開(kāi)皮膚及皮下組織，于腋前線第4、5肋間隙做一3～5 cm切口為操作孔，置入電視胸腔鏡后仔細(xì)探查肺大泡的情況，明確肺大泡的位置后進(jìn)行切除，并于胸腔留置引流管。對(duì)照組患者在肺大泡切除后實(shí)施胸膜固定，對(duì)壁層胸膜進(jìn)行機(jī)械性摩擦，使用電凝棒對(duì)壁層胸膜適量燒灼，然后使用無(wú)菌干燥醫(yī)用紗布反復(fù)摩擦并剝離，電凝止血。研究組患者采用臟層胸膜覆蓋的方式，在肺大泡切除使用切割閉合器處理，然后使用可吸收纖維網(wǎng)覆蓋肺部創(chuàng)面，并噴灑生物膠。

1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)后疼痛：術(shù)后2 h、8 h、24 h、48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，由分?jǐn)?shù)為0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表疼痛劇烈且無(wú)法忍受，分值越高提示疼痛感越嚴(yán)重；②記錄術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間等；③并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后記錄兩組患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，隨訪 3年，記錄并比較兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分比較研究組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的 VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h術(shù)后48 h對(duì)照組 50 5.5±2.6 5.0±1.5 3.6±1.3 3.0±1.2研究組 50 2.7±1.1 2.0±1.1 1.4±0.45 1.0±0.3 t值 6.909 11.248 11.515 11.626 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者術(shù)中出血量、住院花費(fèi)均少于對(duì)照組，術(shù)后胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml)術(shù)后胸腔引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院花費(fèi)(萬(wàn)元)對(duì)照組 50 98±21 3.8±1.3 6.8±1.2 1.5±0.3研究組 50 65±13 2.4±1.0 5.1±1.0 1.0±0.2 t值 9.474 5.813 7.302 8.498 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

肺大泡好發(fā)于肺部炎性病變之后，也有部分患者發(fā)病原因尚未明確，發(fā)病后多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽等，部分患者還會(huì)出現(xiàn)胸痛、咯血等癥狀，若在發(fā)病早期得不到及時(shí)有效的治療，疾病可進(jìn)一步發(fā)展為氣胸，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，故肺大泡患者早期發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)，以降低氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

目前，臨床治療肺大泡的方法包括保守治療、外科手術(shù)治療、胸腔閉式引流等，其中以外科手術(shù)效果最為理想，但因傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，安全性不理想。電視輔助胸腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的術(shù)中切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況少，安全性理想，已成為治療肺大泡的首選手段[7]。目前，對(duì)肺大泡VATS切除術(shù)后胸膜的處理方法包括胸膜固定及臟層胸膜覆蓋，本研究結(jié)果顯示，研究組采用臟層胸膜覆蓋后術(shù)中失血量、住院花費(fèi)均少于對(duì)照組采用胸膜摩擦的患者，術(shù)后胸腔引流時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，且術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。提示與胸膜固定術(shù)相比，VATS下臟層胸膜覆蓋術(shù)實(shí)施的安全性及有效性更理想，其原因?yàn)樾啬す潭ㄐg(shù)的實(shí)施術(shù)中對(duì)壁層胸膜進(jìn)行燒灼，反復(fù)摩擦胸膜，極易損傷胸膜正常組織，創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量增加。此外，反復(fù)對(duì)胸膜進(jìn)行摩擦將增加胸膜滲出量，使得術(shù)后引流量增多，增加引流時(shí)間；同時(shí)胸膜固定還會(huì)刺激胸膜，增加患者術(shù)后疼痛感[8-9]。若為患者實(shí)施臟層胸膜覆蓋術(shù)后使用生物膠及可吸收纖維網(wǎng)覆蓋手術(shù)切緣，增加切緣附近的臟層胸膜的厚度，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。此外，使用生物膠還能夠避免術(shù)后切緣出現(xiàn)漏氣等情況，促進(jìn)術(shù)后肺組織的修復(fù)[10]。

綜上所述，VATS下臟層胸膜覆蓋應(yīng)用于肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后疼痛感輕微，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，減少了住院花費(fèi)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，安全性理想。

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