不同劑量的右美托咪啶用于老年患者臂叢麻醉鎮靜的臨床觀察

卿 帥，徐連生，王曉軍 （四川省宜賓市第一人民醫院麻醉科，四川 宜賓 644000）

臂叢神經阻滯因麻醉效果確切，對呼吸、循環系統干擾小，仍然是我國上肢手術首選的麻醉方法。由于老年患者常合并高血壓、冠心病等疾病，圍術期緊張常導致血壓升高、心率增快，使圍術期不良事件的發生率增加，因此術中鎮靜尤為重要。作為最新一代α2-受體激動劑，右美托咪啶具有劑量相關的鎮靜及催眠作用，可同時作用于中樞及外周的α2-受體，具有止痛和交感阻滯作用，增強麻醉效果，而廣泛用于臨床：維持麻醉血流動力學平穩［1-3］，輔助術后鎮痛［4］，ICU鎮靜［5］，術中清醒鎮靜［6］加入局部麻醉藥中縮短局部麻醉藥起效時間和延長局部麻醉藥作用時間［7-10］。但是不同的報道，使用右美托咪啶的誘導及維持的使用劑量各不相同。對于老年人的右美托咪啶使用鎮靜劑量報道相對較少［11］，本試驗研究不同負荷劑量的右美托咪啶輔助臂叢鎮靜的效果及不良反應。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經醫院倫理會批準，選取2015年6月～2016年12月我院住院的90例擬在臂叢麻醉下擇期行上肢手術的患者。年齡60～84歲，ASAⅡ～Ⅲ級，無聽力障礙、老年癡呆、精神疾患史，無嚴重的呼吸系統、心血管系統或肝腎功能障礙疾病，術前無長期使用抗精神病藥物者。90例患者分為三組：右美托咪定 D1組（0.2μg／kg），D2組（0.4μg／kg），D3組（0.6μg／kg），兩組患者年齡、性別、體重、手術時間，失血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：術前禁食禁飲6 h，入室建立靜脈通道。飛利浦MP90監護儀監測MAP、HR、RR、ECG、SpO2，以2%利多卡因5 ml、生理鹽水5 ml及0.894%羅哌卡因15 ml共計25 ml混合液，于斜角肌間隙注射，觸及異感后推藥。測定麻醉平面確切后，于手術開始10 min前泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20090248），其中D1組泵注0.2μg／kg；D2組泵注 0.4μg／kg；D3組泵注右美托咪啶0.6μg／kg，設定10 min泵完。

1.3 觀察指標：使用鎮靜藥時、給藥結束 、給藥后5 min、10 min、20 min、30 min時 Ramsay評分、MAP［平均動脈壓 ＝（收縮壓 ＋2×舒張壓）／3］、HR、RR、SpO2。Ramsay鎮靜評分標準：1分煩躁不安；2分安靜合作；3分嗜睡能聽從命令；4分睡眠狀態能喚醒；5分呼喚反應遲鈍；6分深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分為淺麻醉狀態。收縮壓＞150 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）或 MAP上升大于基礎值30%視為血壓升高，靜脈注射烏拉地爾10 mg；收縮壓小于90 mm Hg或MAP降低超過基礎值30%則視為低血壓，靜脈滴注麻黃素 5 mg；心率 ＜55次／min則靜脈滴注阿托品0.3 mg；SpO2低于90%視為氧飽和度下降，給予吸氧，放置口咽通氣道。觀察Ramsay評分，血流動力學變化、需要處理的不良事件例數。

1.4 統計學分析：采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，不同時間點的組間比較行單因素方差分析，組內比較行重復數據的方差分析，計量資料比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況：三組患者性別、年齡、體重、手術時間分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組患者各時間點鎮靜Ramsay評分、MAP、HR比較：D2、D3組T1～T4Ramsay評分高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05），D2、D3組 T1～T4Ramsay評分高于 T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2、D3組 T1～T4Ramsay評分高于 D1組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D3組T1～T4Ramsay評分高于D2組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2、D3組 T1～T4HR低于 T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2、D3組 T1～T4HR低于D1組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D3組T1～T4HR低于D2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組患者一般狀況比較（x±s，n＝30）

表2 三組患者Ramsay評分、MAP、HR、R比較（x±s）

2.3 三組患者不良反應發生情況比較：三組患者在惡心、嘔吐、聲嘶、呼吸抑制等不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但D1組有2例患者發生血壓升高，給予烏拉地爾10 mg后降至正常范圍，D3組有3例患者 HR＜60次／min，給予阿托品0.3 mg后回升正常，有2例患者舌后墜，SpO2下降（＜90%），放置口咽通氣道，吸氧后回升正常。

3 討論

老年患者各個器官都存在不同程度的退化，尤其是心血管系統和神經系統，術中的緊張，手術及周圍環境的刺激都可能引起血壓升高，氧耗增加，加重原有的基礎疾病，增加圍手術期的心腦血管事件的發生率，因此，適當的鎮靜顯得尤其重要。而老年人由于神經系統的退化，對鎮靜鎮痛藥物尤其敏感，傳統的苯二氮及阿片類藥物可能引起嚴重的呼吸抑制，而引起不良事件。作為一種新型的腎上腺素能α2-受體激動劑，右美托咪定具有鎮靜及鎮痛等多重作用。其作用于腦干的藍斑核而產生鎮靜及抗焦慮作用，與傳統的作用下丘腦的藥物引起的“剝奪睡眠”不同，右美托咪定作用腦干產生的是自然睡眠［12］，更有利于患者的復原及修復，可以術中喚醒，而不會引起非自然睡眠所致的認知、情緒、學習、免疫功能的異常［13］。與傳統藥物相比較，右美托咪定在維持較高血藥濃度時也能維持正常呼吸的驅動力，而維持正常的血氧飽和度，因此尤其適合門診手術及需要快速蘇醒的患者［14-16］。此外，右美托咪定還有維持血流動力學穩定的作用。由此可見，右美托咪定尤其適用于老年患者的術中鎮靜。

本研究發現，右美托咪定在輔助臂叢麻醉時有很好的劑量相關的鎮靜作用，同時也能不同程度的減慢心率，維持血流動力學的平穩，其中D1組血壓和心率，Ramsay鎮靜評分和用藥前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術中有2例患者出現血壓升高，給予烏拉地爾10 mg降至正常，考慮鎮靜不足，術中緊張所致，該結果提示0.2μg／kg右美托咪定用于老年人的鎮靜劑量偏小，鎮靜不足。與用藥前相比較，D2、D3組患者在T1、T2、T3、T4時Ramsay鎮靜評分明顯提高，HR顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示0.4μg／kg及0.6μg／kg右美托咪定都有良好的鎮靜效果，Faraj W等研究發現使用右美托咪定靜脈泵注和加入局部麻醉藥外周神經阻滯一樣，都有延長麻醉作用時間的效果，可能是右美托咪定和局部麻醉藥的協同作用［17］。但是D3組患者有兩例患者出現舌后墜，SpO2低于90%，給予面罩吸氧，口咽通氣道后SpO2上升至正常；有3例患者出現明顯心動過緩，給予阿托品后回升至正常水平。該結果提示0.6μg／kg右美托咪定用于老年人的鎮靜劑量可能偏大，有引起鎮靜過度及引起心率嚴重下降的危險的可能。

綜上所述，0.4μg／kg右美托咪定用于老年人臂叢神經阻滯麻醉的輔助鎮靜是安全有效的最佳劑量。

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