探討腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后外科并發癥的Clavien－Dindo分級情況及危險因素

呂培標，黃江龍，李柳芳，毛常青，王志發，李 俊

（1.中山大學附屬第三醫院粵東醫院普通外科，廣東 梅州514000；2.中山大學附屬第三醫院胃腸外科，廣東 廣州 510630）

近些年來，隨著腹腔鏡技術發展、設備的更新，胃腸道腫瘤微創治療得到蓬勃發展，手術理念的更新帶給患者不一樣的未來，雖然手術安全性比之前明顯提高，但術后外科并發癥仍是人們關注的重要問題。腹腔鏡根治性全胃切除術適用于中上部胃癌患者，但由于手術難度較大，術后并發癥發生率較高，預防術后并發癥成為腹腔鏡根治性全胃切除術的重要問題之一［1］。現將我院2014年10月～2017年10月收治60例胃癌行腹腔鏡全胃切除根治術，依據術后是否發生并發癥分成兩組，采取并發癥Clavien-Dindo分級情況解析并發癥組，并綜合分析并發癥發生的危險因素，旨在為臨床規避術后并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧我院2014年10月～2017年10月收治60例行腹腔鏡全胃切除根治術患者資料，術前均經胃鏡、病理活檢明確診斷為胃中、上部癌，影像學檢查未發現腹腔、盆腔、肝、肺等處種植轉移，需行全胃切除術，臨床資料完整，對研究知情同意，經醫院倫理學委員會批準者［2］。排除標準［3］：手術禁忌證；麻醉禁忌證；身體不耐受手術；合并其他臟器疾病；大面積淋巴轉移；腹腔鏡手術禁忌證；術中見腫瘤腹腔播散、遠處轉移。依據術后是否發生并發癥分成兩組，發生并發癥11例為并發癥組，其中男7例，女4例，腹部有手術史3例，腫瘤位于胃上部4例，中部7例，平均血紅蛋白 （121±11）g／L。另49例為正常組，其中男31例，女18例，腹部有手術史13例，腫瘤位于胃上部上17例，中部32例，平均血紅蛋白 （120±12）g／L。兩組基本資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：兩組術前均按常規準備，采用2D高清腹腔鏡，氣管插管全身麻醉，術者站于患者左側，助手站于患者右側，扶鏡者站于患者兩腿之間。采用五孔法，臍下2 cm置入10 mmtrocar建立氣腹，維持壓力為12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa），臍水平線與左右鎖骨中線交點上方約2 cm處各放置5 mm及12 mm trocar，左右腋前線肋弓下約2 cm處各放置12 mm及5 mm trocar。手術嚴格按照日本第14版 《胃癌處理規約》標準進行淋巴清掃 （包括脾門淋巴結清掃）和根治性全胃切除，取上腹部正中5cm輔助切口移除標本并行Roux-en-Y重建消化道，并漿肌層加固吻合口，遵循無瘤操作原則。

1.3 并發癥及Clavien-Dindo分級：Clavien-Dindo分級系統是根據術后并發癥的嚴重程度和對并發癥進行相應的處理情況，將術后并發癥分為Ⅰ級至Ⅴ級，任何沒有生命危險異于術后恢復過程，可對癥處理 （解熱、鎮痛、止吐、利尿、調節電解質、物理治療等），無需藥物及其他治療為Ⅰ級；需提供藥物治療 （如輸血和全腸外營養）為Ⅱ級；需介入治療為Ⅲ級，并分為不需要全身麻醉的Ⅲa級和需要全身麻醉的Ⅲb級；需ICU管理Ⅳ級，單個器官衰竭分為Ⅳa級，多個為Ⅳb級；因并發癥而死亡為Ⅴ級。Charlson合并癥指數為積分性評分方式，基礎疾病設置評分為1；中重度腎病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病等設置評分為2；中重度肝臟疾病設置評分為3；艾滋病、轉移性腫瘤設置評分為4。腹腔鏡全胃切除術后出現的外科系統相關并發癥，主要包括切口感染、切口裂開，術后出血、吻合口瘺、術后梗阻、腹腔感染，還包括一些副損傷如脾動脈閉造成脾梗死等。

1.4 統計學方法：應用SPSS 19.0軟件進行分析，計量數據采用均數±標準差 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數采用百分比表現，數據相比采取χ2校驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后外科并發癥發生情況：研究最終納入60例患者，11例患者發生手術并發癥，占18.33% （11／60），而49例未發生并發癥；依據Clavien-Dindo分級系統將此并發癥進行分級，并發癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級，分別為8.3%、3.3%，而其中Ⅰ級、Ⅳ級及Ⅵ級分別占3.3%、1.6%和1.6%。并發癥發生率首位的是吻合口瘺（27.27%），其他主要并發癥包括切口問題和腹腔感染，均占18.18%，而術后腸梗阻、腹腔出血、脾梗死均各發生1例 （9.09%）。Ⅰ級切口感染1例 （9.09%），Ⅱ級切口裂開1例 （9.09%），吻合口瘺3例 （27.27%），腹腔感染2例（18.18%），Ⅲa級和Ⅲb級各1，其中Ⅲa級吻合口瘺1例（9.09%），Ⅲb級術后腸梗阻1例 （9.09%），Ⅳ級腹腔出血1例 （9.09%），Ⅴ級脾梗死1例 （9.09%）。

2.2 兩組患者手術及基本情況對照：從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術時間與術中出血量而言，兩組差異具有統計學意義 （P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者手術及基本情況對照［例（%）］

3 討論

伴隨著我國經濟的飛速發展，國民水平不斷進步，飲食結構也隨之變化，消化系統疾病發病率亦隨之增長。而胃部疾病以其隱匿，不易察覺為特點，長期的胃部疾病衍變成惡性腫瘤［4］。我國醫療水平也隨著國家的發展而進步，以往常規開腹切除惡性腫瘤的手術方法已逐步淘汰。以微創而著稱的腹腔鏡越來越得到臨床術者的青睞，而腹腔鏡胃癌全胃切除術可達到與傳統開腹手術相當手術效果，證實了其在技術的可行性。但是全胃切除因胃周血供豐富、解剖層次復雜、脾門淋巴結清掃及重建消化道困難，因此對手術過程、術后護理均為較大的挑戰［5］。而手術安全性的指標則為并發癥的發生率，但是因分級定義不同，多數無法橫向比較，直到出現Clavien-Dindo分級系統，是2004年Clavien、Dindo等制定的手術并發癥分級標準，于2009年進行了改良，經過多年發展，該系統為術后并發癥的定義和嚴重程度分級提供客觀、有效的主要評判方法。本研究中可見并發癥以吻合口問題及術后感染為主，與其他報道相一致。而決定手術是否成功的并發癥的發生原因并不一致，是否可以根據患者發生并發癥與否的異同來判斷出影響因素，從本研究中可明顯看出，并發癥組以Ⅱ級分級居多其次為Ⅲ級。從年齡、BMI、腫瘤分化程度、大小、浸潤深度、手術時間與術中出血量而言，兩組差異具有統計學意義（P＜0.001）。目前高齡患者不適腹腔鏡手術的禁忌，其身體重要臟器的生理功能及代償儲備功能與中青年患者相比，功能均有所下降，且常常伴發基礎疾病，而對受手術和麻醉的能力耐受較差，術后極易并發癥甚至術后死亡。BMI較高時，多數腹圍較大，腹腔存在較厚的脂肪層，對于置鏡、解剖術野清晰與否存在著一定的影響性，增加了手術的困難程度，延長了手術時間。而較大與較深的腫瘤浸潤，均會增加手術難度，發生與BMI類似結果。筆者認為，在術前應對患者全面評估，加強圍術期干預措施，以降低術后發生并發癥風險，無法規避風險則需降低至最小，已達到滿意的手術效果。本組研究結果與陳秋賢等研究結果相近［6］。

綜上所述腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后并發癥Clavien-Dindo以Ⅱ級為主，高齡、高體脂數、腫瘤較大、浸潤較深，術中出血量大應警惕外科并發癥的發生。

［1］ Lee JH，Ahn SH，Park DJ，et al.Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.World JSurg，2012，36（10）：2394.

［2］ 盧 昕，孟慶彬，邵永勝.進展期近端胃癌近端胃與全胃切除的對比研究［J］.中華普通外科雜志，2016，31（2）：97.

［3］ 杜一鴻，劉云莉，李明杰.96例手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術臨床分析［J］.中華普外科手術學雜志（電子版），2017，11（4）：323.

［4］ Lin JX，Huang CM，Zheng CH，et al.Evaluation of laparoscopic total gastrectomy for advanced gastric cancer：results of a comparison with laparoscopic distal gastrectomy［J］.Surg Endosc，2016，30（5）：1988.

［5］ 王曉陽.腹腔鏡輔助根治性全胃切除術治療進展期胃癌的臨床研究［D］.山東大學：2016.

［6］ 陳秋賢，蔡麗生，方順勇，等.腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后外科并發癥的Clavien-Dindo分級及危險因素分析［J］.中國微創外科雜志，2017，17（2）：120.