2型糖尿病血瘀證證候特點(diǎn)分析

陳松姬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

全球糖尿病患者已達(dá)3.36億，占總?cè)丝诘?.3%［1］。我國(guó)成人糖尿病患病率為11.6%，患者人數(shù)達(dá)1.14億［2］。有研究表明血瘀在糖尿病患者中普遍存在［3］。本研究觀察了2型糖尿病血瘀證的證候特點(diǎn)，為防治糖尿病提供初步的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）［4］，凡符合下述條件之一者可診斷為糖尿病：① 有糖尿病癥狀，任何時(shí)間血糖≥11.1 mmol／L，或空腹血糖≥7.0 mmol／L。② 有糖尿病癥狀，而血糖未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2 h血糖≥11.1 mmol／L。③ 如無(wú)糖尿病癥狀，除上述標(biāo)準(zhǔn)外須另加一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即另一次OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol／L，或另一次空腹血糖≥7.0 mmol／L。

1.1.2 糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)（1999）［4］：①1型糖尿病：該型系遺傳易感因素，引起患者胰島β細(xì)胞的免疫性破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，它屬于自身免疫性疾病。②2型糖尿病：由遺傳和環(huán)境因素共同促發(fā)，其病因以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或有的是分泌不足為主伴胰島素抵抗。多見于成人發(fā)病，起病緩慢，病情相對(duì)較輕，不易發(fā)生酮癥。③其他特異性糖尿病：胰島β細(xì)胞功能基因缺陷、胰島素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)制劑所致，感染、其他遺傳綜合征伴糖尿病等。④妊娠糖尿病：妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，妊娠前正常或可能存在糖代謝異常而未被發(fā)現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)與分組 根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］：具有以下主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)可診斷為血瘀證，否則為非血瘀證，主癥：刺痛、痛有定處，拒按，脈絡(luò)瘀血（諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷、或腹部青筋外露），皮下瘀斑，癥積，離經(jīng)之血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌脈粗張，脈澀、無(wú)脈、結(jié)代或沉弦、弦遲。次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木或偏癱，癡癲狂躁，善忘，局部感覺異常，手術(shù)史、外傷史及人工流產(chǎn)史。所有病例分為血瘀證組和非血瘀證組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡＞18歲。③ 同意參加本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有以下糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病低血糖癥、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、合并嚴(yán)重感染。② 合并有其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病。③ 合并其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等。④ 在檢查前1個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素類藥物。⑤精神疾病者，無(wú)法與醫(yī)生進(jìn)行正常的交流及不愿意合作者。⑥資料不全者。

1.5 觀察項(xiàng)目

1.5.1 病程 從第1次診斷為2型糖尿病的月份至收集病例月份止。

1.5.2 病史 吸煙史、2型糖尿病家族史。

1.5.3 并發(fā)癥與合并癥 高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦血管病、出血性腦血管病、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、脂代謝紊亂、脂肪肝。1.5.4 體格檢查 體重、BMI、腹圍、血壓。

1.5.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受試對(duì)象抽血前1天20∶00后不再進(jìn)食，于第2天8∶00空腹抽取肘靜脈血6mL，測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血纖維蛋白原（Fg）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞（N）計(jì)數(shù)、血小板（Plt）計(jì)數(shù)。 肌酐清除率（Ccr-CG）計(jì)算公式（運(yùn)用 Cockcroft-Gault）：

男性 Ccr-CG／（mL／min）＝［140-年齡 ／歲］×體重 ／kg÷［0.818×Scr／μmol／L］

女性 Ccr-CG／（mL／min）＝男性 Ccr-CG×0.85 Scr為血肌酐濃度。

1.5.6 臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV） 由專人負(fù)責(zé)檢查，采用日本歐姆龍科林-全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀 BP203RPE-II（VP-1000）。受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，保持正常呼吸并全身放松。選用合適的袖帶縛于上臂及下肢踝部。上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，袖帶松緊度以恰好能放進(jìn)一根食指為宜；下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，袖帶松緊度同上。按啟動(dòng)鍵，記錄5 min的動(dòng)脈脈搏波形，儀器自動(dòng)輸出分析結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 見表1。注：與非血瘀證組比較，1）P＜0.05。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2.2 2組血瘀證癥狀比較 見表2。

表2 2組血瘀證癥狀比較（n，%）

2.3 2組吸煙史、家族史、并發(fā)癥、合并癥比較 見 表3。

表3 2組吸煙史、家族史、并發(fā)癥、合并癥比較（n，%）

2.4 2組體重、BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓比較 見表4。

表 4 2 組體重、BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓比較（x±s）

2.5 2組實(shí)驗(yàn)室檢查比較 見表5。

2.6 2組baPWV比較 見表6。

3 討論

糖尿病與血瘀的關(guān)系，中醫(yī)歷代醫(yī)家已有論述。自祝諶予教授1978年提出糖尿病夾瘀血后［3］，眾多學(xué)者從不同角度對(duì)糖尿病與血瘀的關(guān)系進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)及臨床研究，結(jié)果表明糖尿病出現(xiàn)血瘀具有普遍性。本研究中2型糖尿病血瘀證的發(fā)生率為 62.35%，與黃菲［6］、陳劍秋等［7］研究結(jié)果一致，證實(shí)了糖尿病患者中血瘀的普遍性。血瘀證組刺痛、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、舌質(zhì)紫暗（瘀斑／瘀點(diǎn)）、舌脈粗張、澀脈／無(wú)脈／沉弦／弦遲／結(jié)代、肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木、癡癲狂躁、善忘發(fā)生率高，印證了上述癥狀可以作為血瘀證的判定指標(biāo)。其中皮下瘀斑、舌質(zhì)紫暗（瘀斑／瘀點(diǎn)）、舌脈粗張的發(fā)生率分別列第1、2、4位，與陳劍秋等人［7］研究結(jié)果相似，體現(xiàn)了血瘀證的共性。非血瘀證組中上述3個(gè)癥狀的發(fā)生率也較高，分別列第4、1、3位，表明糖尿病患者中血瘀的普遍性。血瘀證組善忘占71.70%（列第2位），符合中醫(yī)“瘀血阻滯，腦脈痹阻，清竅失養(yǎng)”的觀點(diǎn)，與岳仁宋［8］、徐虎軍［9］等人的研究結(jié)果一致，提示要密切關(guān)注該組患者的認(rèn)知功能。血瘀證組病程長(zhǎng)于非血瘀證組，這與中醫(yī)“久病必瘀”的觀點(diǎn)相符。

表5 2組實(shí)驗(yàn)室檢查比較（x±s）

表 6 2 組 baPWV 比較（x±s）

中醫(yī)認(rèn)為“瘀久生變”。《圣濟(jì)總錄·消渴》曰：“消渴病多轉(zhuǎn)變，宜知慎忌。”本研究所觀察的10種糖尿病并發(fā)癥、合并癥，不論是大血管病變還是微血管病變，血瘀證組發(fā)生比率均大于非血瘀證組，其中冠心病、缺血性腦血管病、高血壓、糖尿病腎病發(fā)生率高（P＜0.05 或 0.01）。

2型糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)引起脂代謝紊亂。本研究中，血瘀證組TG、CHOL、LDL-C均高于非血瘀證組，其中2組TG差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與沈璐等［10］研究結(jié)果相似。 中醫(yī)認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻則出現(xiàn)水腫、尿濁。本研究中，血瘀證組尿蛋白陽(yáng)性率高，符合中醫(yī)腎絡(luò)瘀阻的表現(xiàn)。

大血管病變主要是指動(dòng)脈粥樣硬化，是2型糖尿病患者致死和致殘的主要原因。baPWV可以反映大動(dòng)脈彈性的早期改變，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生和死亡［11］，是評(píng)價(jià)主動(dòng)脈硬化的經(jīng)典指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、可靠、價(jià)格低廉、重復(fù)性好的特點(diǎn)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)認(rèn)為baPWV測(cè)定適用于所有2型糖尿病患者的早期大血管病變篩查，推薦定期檢查［12］。本研究中，血瘀證組baPWV高于非血瘀證組，表明血瘀證組動(dòng)脈彈性下降更為嚴(yán)重，這與任亞娟等［13］研究結(jié)果一致，提示2型糖尿病血瘀證與baPWV相關(guān)。非血瘀證組baPWV雖然低于血瘀證組，但仍高于正常參考值（＜14 m ／s）［3］，表明糖尿病非血瘀證患者的大血管病變也具有發(fā)病早、進(jìn)展快的特點(diǎn)，這與血瘀貫穿糖尿病病程始終有密切關(guān)聯(lián)。

綜上，本研究顯示：①2型糖尿病血瘀證主要表現(xiàn)為刺痛、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、舌質(zhì)紫暗（瘀斑／瘀點(diǎn)）、舌脈粗張、澀脈／無(wú)脈／沉弦／弦遲／結(jié)代、肌膚甲錯(cuò)、癡癲狂躁、善忘、肢體麻木。② 2型糖尿病血瘀證患者較非血瘀證患者病程長(zhǎng)、甘油三酯高、尿蛋白陽(yáng)性發(fā)生率高、baPWV快。③2型糖尿病血瘀證并發(fā)高血壓、冠心病、缺血性腦血管病及糖尿病腎病比率高。由于本研究觀察樣本數(shù)量略少，對(duì)研究結(jié)果可能有影響，故需擴(kuò)大樣本量，并采用更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方案對(duì)2型糖尿病血瘀證進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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