CT引導(dǎo)下針刀松解術(shù)配合藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎30例

陳群華 ，葛繼榮 ，殷 琴

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2.福建省中醫(yī)藥研究院，福建 福州 350003）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)的慢性疾病，其特征是炎癥逐漸累及脊柱關(guān)節(jié)附近組織，出現(xiàn)骨化趨勢(shì)。AS特征性改變?yōu)檠装Y、骨破壞、骨橋形成［1］，引起受累部位強(qiáng)直甚至變形［2-5］，可明顯影響患者生活質(zhì)量［6］，15～35歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率約有 3%［7］。AS屬中醫(yī)“骨痹”范疇，其病位在骨屬腎，為督脈、足少陰、足太陽(yáng)循行所過(guò)，多為腎虛、外感風(fēng)寒濕邪所致［8-9］。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的治療，現(xiàn)階段還沒(méi)有治愈的方法，主要通過(guò)健康教育、功能鍛煉、中西藥治療來(lái)緩解癥狀，減輕病情，防止中軸關(guān)節(jié)等變形。對(duì)于變形明顯、影響功能的病人，可采用截骨矯形等方法來(lái)緩解功能障礙。針刀療法主要針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及其附著點(diǎn)治療AS，已大量應(yīng)用于臨床。近年報(bào)道針刀療法對(duì)改善 AS脊柱和骶髂關(guān)節(jié)功能有一定療效，但這些療法大多是針對(duì)局部疼痛或功能受限部位的治療，對(duì)AS總體病情的控制尚未深入研究。骶髂關(guān)節(jié)炎癥是AS的主要病理改變，所以我們?cè)O(shè)想通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)的針刀療法，配合常規(guī)藥物治療，改善AS的總體病情，達(dá)到遠(yuǎn)期效果。為驗(yàn)證該治療方法，本文對(duì)比觀察組與對(duì)照組的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年國(guó)際強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)估工作組發(fā)布的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡 18～50歲；③ 既往使用過(guò)針刀治療或激素治療者，至少間歇4周以上；④患者自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 孕期、哺乳期婦女；② 既往有心腦血管疾病、肝腎功能異常、造血系統(tǒng)疾病者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 研究對(duì)象要求退出；② 中途不能繼續(xù)治療者；③ 研究中因某種原因應(yīng)用了其它療法，影響結(jié)果評(píng)定者。

1.5 一般資料 選取2015年7月—2017年 1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院骨傷科就診的AS患者60例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。2組性別、年齡和病程比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2 方 法

2.1 對(duì)照組 常規(guī)口服柳氮磺吡啶腸溶片（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司），每次0.5 g，每日3次，連續(xù)服用 12周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用骶髂關(guān)節(jié)針刀療法：病人俯臥位，雙手置于身體兩側(cè)，保持腰椎平直（腹部墊薄枕）；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描機(jī)（德國(guó)西門(mén)子公司 Somatom Emotion 16排螺旋 CT）掃描骶髂關(guān)節(jié)，選擇關(guān)節(jié)面侵蝕較多的層面做為穿刺平面；應(yīng)用預(yù)先粘貼于體表的粒子（可在CT屏幕上顯示），記好該層面的數(shù)據(jù)，借助紅外定位線(xiàn)，用記號(hào)筆在骶髂關(guān)節(jié)皮膚表面標(biāo)定穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因5 mL＋0.9%生理鹽水5 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；選擇12號(hào)硬膜外導(dǎo)針及直徑1.2 mm的針刀按 CT觀察到的進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)針，直達(dá)測(cè)量深度，CT復(fù)掃確認(rèn)導(dǎo)針及針刀位于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)；雙側(cè)各給予1 mL 2%利多卡因＋1 mL 0.9%生理鹽水介入注射；后做針刀松解，第一刀松解后，退出針刀少許但不退出骶髂關(guān)節(jié)，改變針刀方向，向上及向下各間隔約 1 cm再行一刀松解，術(shù)畢。間隔4周治療1次，共治療3次。

2.3 觀察指標(biāo) 參照文獻(xiàn)［11］，觀察2組治療前后脊柱痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（BASDAI）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)積分（BASFI）、腰部活動(dòng)度、血沉、CRP等。

2.4 不良反應(yīng)情況 記錄2組治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，觀察治療前后生命體征、血液分析、ALT、BUN、Cr等肝腎功能等安全指標(biāo)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 脫落情況 本研究2組均無(wú)脫落患者。

3.2 2組治療前后VAS評(píng)分、BASDAI、BASFI比較見(jiàn)表2。

表 2 2 組治療前后 VAS 評(píng)分、BASDAI、BASFI比較（x±s）

3.3 2組治療前后腰部活動(dòng)度增加、血沉、CRP比 較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腰部活動(dòng)度增加、血沉、CRP比較（x±s）

3.4 2組不良反應(yīng)情況比較 2組不良反應(yīng)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 2組不良反應(yīng)情況比較例

4 討論

AS病理改變主要是肌腱、韌帶等骨附著點(diǎn)炎癥、纖維化、骨化，是引起脊柱功能障礙的主因，病變局部早期即有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、炎性物質(zhì)滲出，繼而引起肌腱韌帶等軟組織的粘連痙攣、纖維化，導(dǎo)致脊柱功能受限。針刀治療通過(guò)針刀的銳性切割、鈍性分離，松解病變粘連的骶髂關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織后，可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力減輕，緩解疼痛，同時(shí)造成局部治療性的假性炎癥模型，通過(guò)針刀人為創(chuàng)傷誘導(dǎo)假性炎癥替代非特異性炎癥，調(diào)整病變的骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)，使其得到動(dòng)態(tài)平衡。

本研究采用CT引導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，選擇好進(jìn)針的合適層面，當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下組織后，通過(guò)CT引導(dǎo)調(diào)整穿刺角度，一般經(jīng)過(guò)1～2次的穿刺角度調(diào)整均能達(dá)到穿刺目標(biāo)。該方法較之B超及CB引導(dǎo)有較高的準(zhǔn)確性，提高了穿刺成功率，縮短了操作時(shí)間，避免操作人員的射線(xiàn)接觸，減少病人的射線(xiàn)照射。當(dāng)介入藥物推注時(shí)，可將針體稍微旋轉(zhuǎn)或退出一點(diǎn)來(lái)減少推注阻力。如果阻力仍較大，為增加推注的壓力，可在注射器與穿刺針之間連接輸液器的軟管，可減少介入藥物的滲漏。

本次研究結(jié)果表明：采取骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)配合藥物治療不僅能有效緩解骶髂關(guān)節(jié)的疼痛，病人全身其它部位的疼痛及僵硬亦能較好改善，腰部活動(dòng)度明顯改善，效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組；2組治療后血沉及CRP均有下降，但觀察組的優(yōu)勢(shì)不明顯，考慮可能是由于樣本量偏小，有待進(jìn)一步驗(yàn)證，或代表病情活動(dòng)度的指標(biāo)不是上述兩項(xiàng)；觀察組不僅療效較為顯著，而且常規(guī)用藥的劑量及療程可明顯減少，從而降低因服藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。且該研究采用CT引導(dǎo)下操作，能迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行操作，減少病人的痛苦，較之其它方法有明顯的優(yōu)勢(shì)。骶髂關(guān)節(jié)病變是AS的根本病理變化，該研究采用骶髂關(guān)節(jié)的針刀松解，較之其它臨床報(bào)道所使用的主要針對(duì)痛點(diǎn)的脊柱關(guān)節(jié)及其附著點(diǎn)治療有創(chuàng)新性和明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，用骶髂關(guān)節(jié)針刀松解配合藥物治療AS，操作簡(jiǎn)單，安全性高，可以在臨床上推廣。然而在本研究中雖能較好地緩解疼痛，改善腰部活動(dòng)度，但對(duì)于累及胸椎、頸椎、外周關(guān)節(jié)的病變尚不如其它主要針對(duì)痛點(diǎn)的針刀療法效果來(lái)得迅速，故對(duì)于如何提高針刀治療AS的整體療效及適用于該療法的適應(yīng)癥有待進(jìn)一步研究。

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