TACE與伽瑪刀治療肝癌不良反應發生情況、臨床治療效果分析

沙曉鋒 王月 胡愛玲 張姣

【摘 要】目的：探討經動脈栓塞化療（TACE）聯合伽馬刀治療原發性肝癌患者的臨床效果及安全性。方法：選取2012年1月至2013年12月在我院收治的104例原發性肝癌患者進行回顧性研究，其中51例患者接受單純TACE治療（TACE組）、聯合組（TACE+伽馬刀治療）53例，對比兩組治療效果。結果：聯合組的緩解率64.15%高于TACE組的43.14%，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療后，聯合組的AFP水平低于TACE組（P<0.05）、聯合組的KPS評分均高于TACE組（P<0.05）；治療后，聯合組的1年生存率70.00%與TACE組的67.35%差異無統計學意義（P>0.05）；聯合組的2年、3年生存率分別為38.00%、22.00%均高于TACE組的20.41%、6.12%（P<0.05）；聯合組的血小板降低、惡心嘔吐發生率均高于TACE組（P<0.05）。結論：TACE聯合伽馬刀治療原發性肝癌患者效果優于單純TACE治療，但是不良反應發生率相對較高。

【關鍵詞】經動脈栓塞化療；伽馬刀；原發性肝癌

[Abstract] Objective：Study of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） clinical efficacy and safety of combination of gamma knife treatment in patients with primary liver cancer. Methods：From January 2012 to December 2013 were selected in our hospital 104 cases of hepatocellular carcinoma were studied retrospectively， including 51 cases of patients received TACE therapy alone （TACE group） and combination group （TACE+ gamma knife treatment） in 53 cases， compared two groups of treatment effect. Results：Remission rate in combined group was 64.15% higher than that of TACE group 43.14%， the difference was statistically significant （P<0.05）； after treatment， the level of AFP group was lower than that of TACE group （P<0.05） and combination group KPS were higher than that of TACE group （P<0.05）； after treatment， no significant group 1 years survival rate of 70% and TACE the differences between the 67.35% groups （P>0.05）； group 2 year and 3 year survival rates were 38% and 22% were higher than 20.41% in group TACE， 6.12% （P<0.05）； group of thrombocytopenia， the incidence of nausea and vomiting were higher than that of group TACE （P<0.05）. Conclusion：TACE combined with gamma knife in the treatment of primary hepatocellular carcinoma effect is better than TACE alone， but the adverse reaction rate is relatively high.

[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization； gamma knife； hepatocellular carcinoma

【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02-00-01

原發性肝癌屬于臨床常見的惡性腫瘤，多數患者在確診時已經失去了手術機會，研究顯示只有10-15%左右患者可以接受手術切除，其他患者則需要采取放療、化療、介入等綜合治療方案為主，其中肝動脈化療栓塞被公認為非手術切除治療肝癌有效的方案之一[1]。研究發現肝癌介入治療通過栓塞腫瘤的供血動脈來控制腫瘤，但是在應用過程中發現直徑較大的肝癌多數具有雙重的血液供應，肝動脈化療栓塞治療只能讓腫瘤重要部位發生缺血壞死，因此單純的介入治療效果欠佳，近年來發現伽馬刀通過30個鈷源通過非共面進行聚焦，形成焦斑并照射腫瘤靶區，通過提高靶區照射劑量減少正常肝臟組織放射劑量[2]。為了觀察TACE聯合伽馬刀腫瘤肝癌的臨床療效，我院進行了觀察分析，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月在我院收治的104例原發性肝癌患者進行回顧性研究，其中51例患者接受單純TACE治療（TACE組）聯合組（TACE+伽馬刀治療）53例。

TACE組51例，男33例、女18例，年齡44～76歲，平均57.2±10.3歲，腫瘤分型：巨塊型29例、結節性22例，腫瘤數目：單發37例、多發14例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期29例，肝功能Child-pugh分級：A級30例、B級21例。聯合組53例，男34例、女19例，年齡41～79歲，平均59.0±12.5歲，腫瘤分型：巨塊型33例、結節性20例，腫瘤數目：單發35例、多發18例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期28例，肝功能Child-pugh分級：A級33例、B級20例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤分型、腫瘤數目、TNM分期、肝功能分級差異不具有統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準：（1）原發性肝癌診斷標準參考人民衛生出版社《外科學》第八版中的標準；（2）患者KPS評分>60歲；（3）預計生存時間>3個月；（4）肝功能Child-pugh分級：A級～B級；（5）本研究獲得患者的知情同意、醫學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準：（1）并發嚴重的肝細胞性黃疸、肝功能衰竭、腹水；（2）伴全身性感染；（3）合并凝血功能障礙；（4）并發遠處轉移的肝癌患者；（5）不能接受隨訪的患者。

1.3 治療方法

TACE組：對患者采取Seldinger方法經腹主動脈進入到肝總動脈，進行DSA造影，將羥基喜樹堿10mg、5氟尿嘧啶1.0g、草酸鉑100mg、在腹腔干開展雙重灌注化療，導管超選到肝腫瘤供血動脈后給予吡柔比星50mg和超液化碘油20ml混合，充分乳化為混懸液并經導管灌注栓塞化療，休息2周開展第二周期治療，一共進行4個周期。

聯合組：栓塞化療方法同TACE組，治療1周后在CT下定位伽瑪刀治療，腹部CT增強掃描，層距5mm，50-60%劑量曲線包繞95%以上腫瘤的邊緣，單次劑量3-4Gy，每天照射1次，每周5次，總劑量為40-50Gy。

1.4 觀察指標及療效評價

近期療效評價標準：參照RECIST實體瘤療效評價標準分為：完全緩解（CR）部分緩解（PR）疾病穩定（SD）疾病進展（PD）。CR：可見病灶完全消失，維持一個月以上，患者AFP恢復正常；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達到50%以上，AFP有所下降；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小<50%，增大<25%；PD：患者出現一個多個病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積>25%。緩解率=（CR+PR）/本組樣本量×100%。

對比兩組患者的甲胎蛋白（AFP）KPS評分。

觀察并對比兩組患者的1年、2年、3年生存率。

采用化學發光法測定甲胎蛋白濃度變化。

1.5 統計學方法

數據統計分析采用SPSS16.0進行處理，所有計量指標均采用均數±標準差（±s）進行統計描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；百分率資料比較采用檢驗； P值<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的近期療效分析

聯合組的緩解率64.15%高于TACE組的43.14%，差異具有統計學意義（P<0.05）；（表1）。

2.2 兩組患者的1、2、3年生存率比較

治療后對兩組患者進行隨訪，聯合組失訪3例，TACE組失訪2例；聯合組的1年生存率70.00%與TACE組的67.35%差異無統計學意義（P>0.05）；聯合組的2年、3年生存率分別為38.00%、22.00%均高于TACE組的20.41%、6.12%（P<0.05）；（表2）

2.3 兩組患者的不良反應比較

聯合組的血小板降低、惡心嘔吐發生率均高于TACE組（P<0.05）；（表3）。

3 討論

原發性肝癌屬于我國常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈現上升趨勢，多數發病和病毒性肝炎和肝硬化有關，目前主要的方法是采取外科手術切除，但是由于部分腫瘤呈現隱匿性、多結節性與多中心性的生長方式，因此手術后容易出現復發轉移，造成患者生存率較低[3-4]。研究發現正常的肝臟接受肝動脈與門靜脈雙重血液供應，以門靜脈為主，但是血氧供應則各占一半，動物學試驗證實肝癌也具有門靜脈和肝動脈的雙重血液供應，而95%以上來自肝動脈，供應癌腫組織中心部分與大部分周圍的腫瘤組織，鑒于肝臟雙重血液供應的解剖特點栓塞肝動脈能夠減少腫瘤血流量的90%。而對于正常肝組織血流量減少僅為30-40%[5-6]。我院傳統的治療方案采取肝動脈化療栓塞方法，通過阻斷肝動脈對正常組織影響甚微，可以引發肝腫瘤細胞的缺血壞死，TACE通過將導管經皮股動脈在X線引導下插入肝動脈或者分支，朝向肝動脈內灌注化療藥物與超液化碘油作為栓塞劑，將腫瘤血管進行栓塞，可以讓啞無持久的作用在病灶，減少了血液供應，起到殺滅癌細胞的效果，該方法已成為無法手術切除的中晚期肝癌患者首選治療模式[7-8]。

近年來在實施TACE治療方法發現，單一的TACE治療具有一定的局限性，一方面其無法徹底阻斷腫瘤全部的血液供應，進而達到完全消滅腫瘤組織的目的，即使進行反復多次治療仍會有殘存病灶，同時超液化碘油會隨著時間的延長在人體內被代謝，而且肝細胞對于藥物的敏感性并不高[9-10]。此外部分學者還發現通過TACE治療后患者有一半以上病灶會產外側支的血液供應，導致了腫瘤繼續生長，部分患者還會導致肝臟功能受損，影響了患者生存率[11]。我院在TACE基礎上聯合了伽瑪刀治療，傳統的放療方法只能在二維方向調整，定位的準確度低，照射野固定，只能在固定角度照射腫瘤，但實際人體腫瘤形狀往往呈現不規則形，因此不可避免使較多的監控組織受到照射，放射治療通過利用腫瘤組織殺滅癌細胞，對腫瘤治療作用主要依賴于周圍組織可耐受劑量，而肝臟本身屬于放射性低耐受器官，傳統的放射治療肝臟附近腫瘤則難以達到腫瘤致死劑量，因此效果有限[12-13]。而伽瑪刀為腫瘤治療提供的新的選擇方案，伽瑪刀是讓射線高劑量區同腫瘤區形狀一致的高精度放療，可以使用高劑量射線照射腫瘤細胞，同時保護腫瘤周圍重要的器官組織，具有定位準確、治療精確以及靶區劑量集中和周圍組織照射劑量低等優勢，通過將其和TACE聯合治療能夠進一步提升治療效果，由于TACE治療后腫瘤體積縮小，計劃靶區相對縮小，腫瘤周圍肝臟組織受到高劑量照射體積減少，有助于保護患者肝臟組織，同時高劑量放射治療也可以阻斷門靜脈血液供應與代償供血，交替治療能夠減少對于腫瘤細胞產生治療的抗拒性[14-15]。本研究顯示，聯合組的緩解率64.15%高于TACE組的43.14%，差異具有統計學意義，說明TACE聯合伽瑪刀治療肝癌效果優于單純TACE治療。治療后，聯合組的AFP水平低于TACE組（P<0.05）聯合組的KPS評分均高于TACE組，說明聯合治療能夠降低體內甲胎蛋白濃度，提升患者生活質量。對患者隨訪發現，聯合組的2年、3年生存率分別為38.00%、22.00%均高于TACE組的20.41%、6.12%，說明聯合組可以提升患者遠期生存時間。在對不良反應發生情況比較發現，聯合組的血小板降低、惡心嘔吐發生率均高于TACE組，說明聯合治療能夠增加并發癥發生。

綜上所述，TACE聯合伽馬刀治療原發性肝癌患者效果優于單純TACE治療，但是不良反應發生率相對較高。

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