醫保“四重奏”，唱響泉州百姓健康保障交響曲

戴曉瑩

一重奏

醫保

發布多項醫保新政 保障參保人待遇

“感謝精準扶貧醫療疊加保險政策，讓我們家大大減輕了負擔。”來自安溪白瀨鄉的許女士連聲道謝，原來，許女士的母親2017年10月份被查出患了直腸癌，10月12日到泉州一院住院治療，10月30日出院，總共花了4.1萬余元，本來報銷完后自己還要支付1.8萬元，農村居民建檔立卡貧困人口精準扶貧醫療疊加保險2道補助又幫他們減免了1.62萬元，這樣他們自己只支付了1000多元，這對他們來說無疑就是雪中送炭。

這是泉州市醫保局近一年來取得成效的一個縮影。據介紹，精準扶貧疊加保險政策自2017年7月1日實施以來，截至11月底，全市共有15714人次享受到補助，其中第一道補助52.94萬元，第二道補助96.69萬元，補助金額合計149.62萬元。

除了精準扶貧疊加保險政策，出臺城鄉居民基本醫保普通門診、特殊門診統籌等配套實施意見，健全和完善城鄉統籌的大病保障體系，探索開展醫保跨省異地結報、流動人群異地就醫費用雙向代結報……一年來，泉州市醫保局動作頻頻，給居民提供了更優質、更周到的醫療保障服務。

（一）城鄉居民一體化

2017年6月，泉州市醫保局以市政府名義下發《泉州市城鄉居民基本醫保政策一體化暫行規定》，推進城鄉居民基本醫保政策“六統一”。政策將從2018年1月1日起正式實行。

《規定》明確將泉州市城鎮居民醫保和新農合整合統稱為“城鄉居民基本醫療保險”，實行“六統一”，即：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。2018年泉州市城鄉居民基本醫保個人繳費標準為180元/人，政府補助標準不低于450元/人。

一體化后，參保居民用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍按照城鎮職工基本醫療保險的《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療目錄》《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》及其支付標準等有關規定執行。

在保障年度內，城鄉居民基本醫保最高支付限額為15萬元，加上大病保險最高支付25萬元，年度最高可報銷40萬元。

（二）門診特殊病種和項目

2017年9月份，泉州市醫保局出臺《泉州市城鄉居民基本醫保特殊門診報銷管理實施方案（試行）》，門診特殊病種和治療項目達到38種，比原來的21種增加了17種。政策將從2018年1月1日起正式實行。

門診特殊病種的診斷和確定，由二級以上（含二級）定點醫療機構的相應臨床科室副主任醫師以上（含副主任醫師）作出，并由定點醫療機構出具診斷證明書，最后經所屬醫保經辦機構確認。由參保居民在全市范圍內選擇1-2家定點醫院作為本人門診特殊病種指定醫院，各醫保經辦機構審核確認后，發放《泉州市基本醫療保險門診特殊病種診療證》，作為參保居民就醫、結算憑證。門診特殊病種在審批有效期內原則上不得更改指定醫院。

自醫保經辦機構審核確認之日起，首次確認有效期為1年，逾期自動失效，如病情需要，必須按規定辦理延期確認手續。

（三）普通門診統籌

2017年10月份，泉州市醫保局制定出臺《泉州市城鄉居民基本醫保普通門診統籌實施方案（試行）》，該政策從2018年1月1日起實行。

城鄉居民基本醫療保險普通門診定點醫療機構為基層醫療機構（鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等）以及實行鄉村衛生服務人、財、物一體化管理并通過驗收合格的村衛生所或社區衛生服務站。參保居民到定點基層醫療機構看普通門診，報銷不設起付線，政策范圍內費用按70%報銷，全年累計可報銷費用由400元調整為600元（含家庭醫生簽約服務費、按比例自付費用）。

參保居民在納入定點的村級醫療機構看普通門診，報銷不設起付線，政策范圍內費用按50%報銷，單次報銷封頂線為10元/人次，全年統籌基金累計最高支付限額50元/人。按照醫改方案要求開展家庭醫生簽約服務的試點縣（市、區），由醫保基金承擔70元/人的簽約服務費，從參保對象普通門診統籌額度內列支，與普通門診共用一個封頂線，實行按人頭總額包干付費，在簽約居民到定點基層醫療機構普通門診就診時支付。簽約年度內按四個季度折算醫保基金支付的簽約服務費用，不滿一季度的按一季度收取。

（四）大病保障統籌

2017年10月份，泉州市醫保局制定下發《關于城鄉居民基本醫保大病保險有關工作的通知》。該政策從2018年1月1日起實行。

當參保人員扣除基本醫保報銷后，個人年度累計自付的政策范圍內醫藥費用，超過市統計部門公布的上一年度全市農村居民人均可支配收入，即進入大病保險統籌報銷。

一個結算年度內，參保居民發生自付的范圍內費用，扣除統計部門公布的上一年度全市農村居民人均可支配收入的部分（以下簡稱可報銷費用總額），按下列辦法由大病保險統籌基金實行分段階梯式賠付：

第一段：大病保險實際報銷金額≤5萬元的，由大病保險基金賠付可報銷費用總額的55%；第二段：5萬元＜大病保險實際報銷金額≤15萬元的，由大病保險基金賠付可報銷費用總額的65%；第三段：15萬元＜大病保險實際報銷金額≤25萬元的，由大病保險基金賠付可報銷費用總額的75%。

參保居民年度累計獲得大病保險統籌最高支付限額為25萬元/人。城鄉居民大病保險實行市級統籌。城鄉居民基本醫保大病保險管理服務實行“一站式”即時結算服務。

（五）精準扶貧醫療疊加保險

2017年7月1日泉州市實施精準扶貧醫療疊加保險政策，為泉州市建檔立卡貧困人口增加兩道醫療補助（救助）政策。《方案》明確，保障對象包括2016年精準識別建檔立卡農村貧困人口和新增建檔立卡農村貧困人口。《方案》實施后，保障對象在享受基本醫療保險、大病保險、醫療救助三層保障基礎上，再享受精準扶貧醫療疊加保險，主要包括2道補助。

“第一道”補助針對保障對象在省、市、縣、鄉四級定點醫療機構發生的屬于基本醫療保險支付范圍的門診特殊病種和住院醫療費用（簡稱“目錄內”醫療費用），在基本醫療保險、大病保險和醫療救助的基礎上，由精準扶貧醫療疊加保險采取雙上限控制的方法對“目錄內”醫療費用予以補助。

“第二道”救助主要對保障對象中，患兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病等13種重大疾病的患者，進行集中救治。

（六）跨省異地結報

2017年6月30日，泉州市醫保局如期開通第一批4家試點醫院異地聯網服務，目前，泉州市二級以上公立醫院和較具規范民營醫院都已納入全國聯網范圍，共有26家醫院實現跨省異地就醫及時結算。其他省市的職工參保人員只要參保正常且進行了異地備案，都可在這8家醫院持社保卡進行異地住院費用直接結算。

同時，泉州市醫保局探索總結晉江市新農合利用異地商會設立醫保代結報服務點經驗，推行城鄉居民醫保異地代結報工作。具體結報方式分成兩種：一是通過異地泉籍商會設立代結報服務點，實現泉州戶籍外出經商務工人員異地就醫結報服務。二是通過建立異地醫保經辦協商制度，實現泉州外來經商務工人員在泉就醫結報服務。

目前已與重慶、廣東、山西、陜西、云南等地簽訂服務協議，實現跨省異地結報目標，其中，新晉江人跨省異地結報點4個，晉江戶籍參合人員跨省異地結報點5個。

二重奏

關鍵詞：醫藥

規范醫藥機構行為加強定點機構行業管理

為進一步規范泉州市定點醫藥機構醫療服務行為，維護參保人員合法權益，泉州市醫保局采取醫保、醫師管理和定點醫藥機構“三函兩牌”等舉措加強定點醫藥機構監管工作。據了解，此舉為全省首創。同時成立全省乃至全國第一個醫保定點醫藥機構行業協會，加強醫保定點機構行業管理。

（一）“三函兩牌”加強定點醫藥機構監管

2017年4月份， 泉州市醫保局對定點醫藥機構違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫療保險定點醫藥服務協議有關規定的行為，視情節采取“三函兩牌”監管措施予以糾錯。

對定點醫藥機構履行醫療服務協議不夠到位，可能出現違規行為苗頭，或在自查中發現問題并主動報告的，該局發放關注函。對定點醫藥機構不完全履行醫療服務協議，對發現疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為的，該局發放提醒函。對定點醫藥機構違反醫療服務協議，不按照規范提供醫療保障服務，情節輕微的，該局發放警示函。

此外，定點醫藥機構存在違反醫療服務協議，不按照規范提供醫療保障服務，造成醫療保障基金多支付，情節較重的，泉州市醫保局以黃牌的方式給予警告。定點醫藥機構存在違反醫療服務協議，不按照規范提供醫療保障服務，造成醫療保障基金多支付，情節嚴重的，泉州市醫保局將以紅牌的方式對其實施暫停定點醫藥機構資格。

據介紹，2017年4月28日實施以來，泉州市共發出關注函172張，提醒函203張，警示函184張，黃牌34張，紅牌93張，被實施暫停或取消定點資格93家。

（二）全省首個醫保定點醫藥機構管理服務協會

2017年7月份，泉州市泉港區醫保定點醫藥機構管理服務協會成立。據了解，這是全省乃至全國第一個醫保定點醫藥機構行業協會，在醫保定點醫藥機構管理上具有里程碑的意義，標志著泉州市醫保定點機構行業誠信經營、公平競爭、自律管理工作進入了一個新的發展階段。

據介紹，協會成立后將充分發揮行業指導、自律、協調、監督、約束、維權等作用，嚴格規范經營行為，支持開展合法、公平、有序的行業競爭，反對無序、惡性競爭和其他采取不正當手段的業務競爭行為。加強與主管部門的溝通交流，主動銜接，確保泉州市各項醫保政策的落地執行。

協會還將定期組織醫藥專業技術人員進行法律法規知識和業務學習培訓，提高專業服務能力和水平。強化行業的社會責任意識，開展義務診療服務和其他公益志愿等活動。目前，其他縣（市、區）爭相效仿，積極推進行業自律管理。

三重奏

關鍵詞：藥價

成立陽光藥采聯盟 藥價下降群眾受益

2017年，福建省在全國第一個開展以醫保支付結算為基礎的藥品聯合限價陽光采購，為推動醫保體制改革向縱深發展增加籌碼。泉州市醫保局在全省率先建立藥品陽光采購聯盟，通過引導泉州市第一醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、泉州市中醫院等10家醫院共同牽頭組建泉州市藥品聯合限價陽光采購聯盟，成立陽光藥采聯盟辦公室，由上述10家醫院各抽調專職人員集中辦公。鼓勵全市其余255家醫保定點醫療機構加入聯盟，充分發揮泉州市醫療需求體量大的特點，指導藥采聯盟在省級16693個掛網藥品目錄、價格的基礎上，經報價、遴選、公示和公布、確定清單、簽訂合同等5個步驟，由藥采聯盟根據臨床用藥需求，遴選出4298個市級藥品目錄。

陽光藥采聯盟負責在我省掛網價格的基礎上，進一步與企業進行談判，通過二次議價，進一步降低藥品采購成本，減輕群眾負擔。據統計，競爭性藥品平均降價7.73%，非競爭性藥品平均降價0.69%，基礎輸液平均降價19.23%，血液制品平均降價1.36%。泉州市藥采聯合談判遴選目錄品規齊全、降價充分、貨源穩定，受到業界肯定。

四重奏

關鍵詞：信息

成立首個地市級信息中心開通微信繳費功能

為加快推進醫保信息化軟件建設，9月1日上午，市醫療保障管理局信息中心成立大會在泉州市正骨醫院科研教學樓召開。據了解，這是全省第一個地市級信息中心，將負責全市醫療保障信息系統的規劃、建設建議，以及信息系統的改造和提升工作，提供各種人才資源支持和信息化技術支撐，保障泉州市醫療保障管理信息系統各項工作的有序推進。

同時，泉州市醫保局積極創新 “互聯網 +醫保”服務模式，主動打通服務參保群眾的“最后一公里”，于12月8日在全市開通城鄉居民醫保微信繳費功能，居民足不出戶就可以通過微信進行城鄉居民醫保繳費，為全市600多萬城鄉醫保參保人員提供優質便民的信息服務。

展望未來，泉州市財政局、泉州市醫保局副局長肖惠中信心滿滿：“我們將認真組織學習黨的十九大精神，以習近平總書記所作工作報告為指引，不忘初心、牢記使命，立足本職、兢兢業業。下一步，我們將推進醫保支付方式改革，擴大異地結報受益范圍，優化醫療服務項目價格，加大醫保基金監管力度，推進醫保信息系統建設，扎實推進醫療保險精準扶貧工作，不斷增強參保群眾對基本醫保工作的獲得感。