影響我國醫患和諧的主要問題及其重要性研究

戴萌娜 張建華 徐淑濤 周 珊 閆 萍

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院 山東濰坊 261053 2. “健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心 山東濰坊 261053

醫患關系是一種特殊且雙向的社會人際關系，是人際關系在醫療情景中的具體反映。近年來，日趨緊張的醫患關系嚴重沖擊著醫療服務領域[1]，醫患關系領域利益主體多元化，影響我國醫患和諧的問題眾多且復雜交叉，醫患關系惡化既有醫療體制積重難返、醫療服務過度市場化、政府職責發揮不力等宏觀層面的原因，又有醫患信任缺失、醫療信息不對稱、網絡輿情推波助瀾等外部環境因素。[2]要緩解當前緊張的醫患關系，促進醫療衛生事業的發展，還需找出對影響醫患和諧起決定作用的問題。本研究通過對影響醫患和諧的問題進行重要性指數排序，以明確影響醫患和諧問題的主次關系，判斷特定問題對醫患和諧影響力的大小。從而針對重要問題提出解決的對策建議，以緩和當前緊張的醫患關系，重塑醫患和諧目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于中國知網(CNKI)期刊數據庫收錄的全面性與更新的及時性，故將其作為本次文獻收集的主要數據庫，檢索詞確定為“醫患和諧or和諧醫患or醫患關系or醫患糾紛or醫患矛盾or醫患溝通or醫患信任”，且摘要中包含“問題or挑戰or障礙or危機”，時間界定為“2009—2016年”，共檢索到569篇文獻。從中剔除與本研究主題不相關的文獻，以及征稿啟事、新聞報道、領導講話等非學術文獻，最后剩余431篇文獻，形成本次研究的文獻評閱集。通過文獻評閱，形成影響醫患和諧的問題清單。

1.2 研究方法

1.2.1 專家咨詢法

對問題重要性的確定，是對特定問題在該領域中相較于其他問題對實現領域目標的影響力大小來確定，遵循原因大于結果的標準來判斷問題重要性。[3]本次研究在精確界定影響醫患和諧的問題清單后，組織小組討論并編制專家論證表，以郵件的方式將重要性論證表發放給專家。請專家按照“9標度法”對29類影響醫患和諧的問題重要性進行兩兩評價比較，其分數由低到高分別代表同等重要到極其重要。

1.2.2 層析分析法

運用層次分析法對影響醫患和諧的29類問題計算權重系數，按照層次分析法的操作步驟，在衛生系統宏觀模型的指導下，構建影響我國醫患和諧問題的遞階層次目標樹圖，將總目標(影響醫患和諧的問題)分解成資源、組織、過程、結果、外部子模6個次級目標，為準則層；然后各層再分解，形成對象層。最終將影響我國醫患和諧的29類問題，劃分為資源層6個、組織層9個、過程層4個、結果層4個、外部子模層6個。準則層和對象層中同一層次的要素分別進行兩兩比較。根據問題層次結構，每個專家論證表可形成6個兩兩比較矩陣。對每一層判斷矩陣求最大特征根對應的特征向量，并歸一化，形成每類問題的權重系數。

1.2.3 K-均值聚類法

K-均值聚類法是采用劃分法的思想，類的個數K可以預先給定或者在聚類過程中確定，以歐氏距離作為聚類相似度。[4]根據問題的重要性指數使用K-均值聚類法將29類問題劃分為3類，分別定義為重要、一般、不重要。

2 結果

2.1 專家基本情況

共發放專家論證表20份，回收15份，回收率為75%。其中，高校7份，醫院5份，衛生行政管理部門3份，其單位級別涵蓋國家級、省級和地市級。15名專家年齡在 37～54 歲之間，平均年齡47歲; 工作年限在 12～30年之間，平均工作年限14年; 碩士及以上學歷者占42.13%，具有高級職稱的專家占77.4%。

2.2 問題重要性判斷矩陣

每份專家咨詢表可形成6個重要性判斷矩陣，其中Z為準則層內各要素重要性的判斷矩陣，U1～U5為資源、組織、過程、結果、外部子模的判斷矩陣。對各判斷矩陣進行一致性檢驗，未通過的與專家進一步溝通協調，最終均達到要求。對專家意見進行綜合，得出影響醫患和諧的問題系統權重，最終準則層中資源層、組織層、過程層、結果層、外部子模層的權重分別：0.163 0、0.218 8、0.204 9、0.161 5、0.251 7。以某位專家的咨詢表為例，展示準則層問題重要性的判斷矩陣(表1)。

表1 影響醫患和諧的問題準則層重要性的判斷矩陣

2.3 問題重要性指數排序及聚類分析

對15份專家論證結果計算問題組合權重—問題重要性系數，對29類問題重要性權重求平均，并歸一化，得到29類問題的重要性指數及排序結果。其中，重要性排序第一的為社會信任危機，醫患信任缺失(問題29)。通過K- 均值聚類分析得知，影響醫患和諧的29類問題，重要問題有7個，一般問題有6個，不重要問題有16個。在問題層次結構中，7個重要問題分別為：社會信任危機，醫患信任缺失(問題29)；缺乏完善的醫療風險分擔機制，醫療風險高(問題16)；醫保制度對緩解患者就醫負擔作用有限，患者滿意度低(問題17)；醫患糾紛增多，“暴力傷醫”和“醫鬧”頻發，影響擴大，醫療環境惡化(問題22)；醫療衛生相關立法滯后，相關法律法規缺乏(問題8)；醫患糾紛處理機制不健全，糾紛解決途徑少(問題18)；媒體及社會輿論的錯誤導向(問題18)。分別屬于組織層(8)、過程層(16/17/18)、結果層(22)、外部子模(28/29)(表2)。

表2 影響醫患和諧的29類問題重要性排序

3 結論

對影響醫患和諧的問題重要性排序后得出，外部子模與組織層的權重結果大于結果層、資源層和過程層。通過問題聚類分析得出，影響醫患和諧的重要問題主要分布于過程層、外部子模層。這表明過程層、外部子模層對醫患和諧目標的實現具有較大影響力。按照“衛生系統宏觀模型”理論，衛生系統雖然復雜，但其內部各子模間是相互聯系的。[5]影響醫患和諧的7個重要問題也存在邏輯相關性。

3.1 醫患信任缺失已成為首要問題

社會信任危機，醫患信任缺失是影響醫患和諧的最重要問題。我國當前社會整體公信力下降，醫患關系緊張并朝著逐步惡化的方向發展，具體表現為醫患糾紛與暴力事件的發生頻次上升、對醫療服務滿意的患者比例減少、醫患彼此的評價及信任度降低[6]，這些都凸顯了我國醫患信任危機的嚴重性。醫患雙方醫療信息資源占有不對稱，又缺乏必要的溝通交流，患者對治療效果有不切實際的期望，一旦達不到醫療效果預期，就會對醫生完全喪失信任[7]，進而引發醫患矛盾，最后發展成為醫患糾紛事件。媒體輿論對醫療事故的失實報道，大肆渲染醫生負面形象，給公眾帶來非常惡劣的社會示范。社會評論一邊倒向患者，醫院在社會環境中處于弱勢地位。至此醫患信任缺失，以惡性循環的形式不斷加劇，最終導致醫患矛盾加劇。

3.2 醫療衛生體制機制失衡加重醫患糾紛

醫患信任的缺失根源于醫療衛生體制運行失衡以及社會對醫療行業期望過高。[8]過程層與結果層中存在的缺乏完善的醫療風險分擔機制，醫療風險高；醫患糾紛處理機制不健全，糾紛解決途徑少；醫療衛生立法滯后，相關法律法規缺乏，同屬于機制體制的問題，其作用機理也存在相關性。首先是由于醫療行業的特殊性與醫療過程中的不確定性，加之醫療技術水平有限，導致醫療效果不可控，高風險的醫療行為加劇了醫患糾紛的產生。但目前我國對于醫患糾紛事故的處理機制與醫療風險分擔機制尚不健全，一旦產生醫療事故，患者便采取“暴力傷醫”和“醫鬧”等極端手段。加之我國對于醫患糾紛方面的法律法規尚不完善，執法部門對于對“暴力傷醫”和“醫鬧”等惡性行為打擊力度不夠，不少患者爭相效仿，造成當前醫療環境進一步惡化，醫患矛盾前所未有緊張，醫患關系嚴重失諧。

3.3 高額醫療費用加劇醫患關系惡化

醫保制度對緩解患者就醫負擔作用有限，高額的醫療費用加重了患者不滿意度，是醫患矛盾加劇的導火索。近年來國家不斷深化醫藥衛生體制改革，積極推進基本醫療保障制度，基本藥物制度、公立醫院改革等，嘗試通過完善制度以緩和當前緊張的醫患關系。但是，醫藥市場化趨勢加強，政府對公立醫院投入不足，醫療保險起付線、最高支付限額以及基本藥物目錄的限制，使得醫保報銷的費用有限，患者仍舊承擔了高昂的醫療費用。[9]醫療付費與醫療效果不對等顯著，導致患者服務獲得感較弱，滿意度較低。加之社會貧富分化，醫患矛盾加劇的問題在費用高昂的診療過程中被激化。就醫診療從公益性福利變為醫療消費，國民陷入健康安全感的缺失狀態，對醫療的信任感極度下滑，推動醫患問題逐步上升到矛盾沖突的社會層面問題。[10]

4 建議

一是正確引導輿論方向，重建社會信任機制。政府應從宏觀層面治理醫患失諧問題，以重建社會信任機制作為緩解醫患關系的出發點，將挽救醫患信任缺失作為重點治理方向，建立有效的監督制度并完善醫院內部制度建設與管理。[11]

二是完善治理結構和運行機制，構建良好醫療環境。推進醫藥衛生行業法制化進程，構建完備醫事法律體系；建立完善有效的風險預警評估機制、醫療事故鑒定與發布機制、醫療風險社會分擔機制等。

三是規范價格與醫保支付方式改革多措并施，緩解患者就醫負擔。推動醫療服務價格改革、建立醫療服務評價監督機制，加快三醫聯動，改善醫生行為，降低患者醫療負擔，營造醫患和諧的宏觀環境。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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