醫療費用控制約束下醫療衛生資源配置績效評價研究

張培林 譚華偉 劉 憲 顏維華 張 云 鄭萬會 彭 玲 陳 菲

1. 西南大學經管學院醫院管理研究所 重慶 400700 2. 重慶市醫院成本管理研究中心 重慶 400700 3.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 重慶 400016

醫療衛生資源配置績效是指在衛生資源配置過程中基于預期目標的有效程度，包括衛生資源配置的效率與質量兩個層面。自1994年國務院頒發《醫療機構管理條例》以來，提高醫療衛生資源配置績效一直是中國區域衛生規劃的核心目標，科學有效地測度醫療衛生資源配置績效水平成為醫療衛生資源配置績效提高路徑的循證前提。由于醫療衛生市場具有多投入與多產出、期望產出與非期望產出并存的特點，因此構造比較完整、系統的“投入—產出”績效評價指標體系及采用合適的評價方法與模型才能科學有效地測算其績效水平?；谙到y“投入—產出”的理論發展起來的數據包絡分析法契合了醫療衛生市場具有多投入與多產出特點，被廣泛運用于醫療衛生系統的效率評價領域。[1-2]目前，學界主要應用基于規模報酬不變的CCR模型、基于規模報酬可變的BCC模型和基于時間序列的Malmquist指數法等傳統DEA模型測度醫療衛生資源配置效率。[3-9]然而，傳統DEA模型屬于徑向和角度的度量方法，當存在投入冗余或產出不足(即存在投入或產出非零松弛)時，評估對象的效率可能會被高估，從而產生效率失真[10-11]；傳統DEA模型也未考慮存在負外部性時非期望產出效率評價的問題，其背離了醫療衛生市場期望產出與非期望產出并存的特點，比如醫療費用不合理增長、過度醫療、醫院感染、診斷不符合等非期望產出；其結果導致醫療衛生資源配置質量低下。另外，學界并未將醫療衛生資源配置效率概念上升到醫療衛生資源配置績效范疇來系統考慮，僅停留在“投入—產出”的效率分析層面，制約了醫療衛生資源配置效率領域理論研究的深化。鑒于此，本研究構建包含投入、期望產出和非期望產出三類異質性績效評價指標體系，利用非期望的SBM模型對中國醫療衛生資源配置效率進行測度并查找績效損失的原因，旨在拓展醫療衛生資源配置績效的技術方法，完善中國醫療衛生資源配置績效研究的理論框架，進而為醫療衛生資源配置績效提高提供精準的循證依據。

1 資料與方法

1.1 研究方法

數據包絡分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)在測算衛生部門相對效率方面已被證明是一種相當高效的工具。傳統DEA模型(包括基于規模報酬不變的CCR模型、基于規模報酬可變的BCC模型、基于時間序列的Malmquist指數法)均屬于徑向和角度的度量方法，其未充分考慮到投入產出的松弛性問題，也未考慮到存在負外部性時非期望產出效率評價的問題。為克服傳統DEA模型對投入產出的松弛性不敏感問題，Tone構造了基于松弛測度(Slacks-Based Measure，SBM)模型，不僅有效克服了投入產出松弛性問題，還有效避免了徑向和角度測度所帶來的偏差。[12-13]在此基礎上，為解決存在負外部性時非期望產出效率評價的問題，Tone又構造了考慮非期望產出的SBM模型。[14]本研究應用SBM模型測度中國衛生資源配置效率，模型如下：

(1)

1.2 “投入—產出”績效評價指標體系及數據來源

與現有研究不同，本研究從醫療費用約束的視角來考察中國醫療衛生資源配置的效率?？刂漆t療費用不合理增長為現階段深化醫改的重要目標和任務，醫療費用不合理增長往往是政府和居民非期待的醫療衛生產出?；谠撨壿嫞Y合相關文獻及數據科學性、可得性和關聯性，本研究在現有文獻的基礎上，構建了醫療費用約束下醫療衛生資源配置績效投入產出指標體系，包含投入、期望產出和非期望產出3類異質性一級指標和7個二級指標。衛生資源投入、期望產出和非期望產出數據均來自《中國衛生統計年鑒(2005—2013)》和《中國衛生和計劃生育年鑒(2014—2016)》，以中國31個省份(省、自治區、直轄市)為研究對象，收集整理2004—2015年投入產出相關面板數據。為消除通貨膨脹的影響，利用各省份居民消費價格指數(2004年=100)將醫療機構總支出、醫院門診病人次均醫藥費和出院病人次均醫藥費平減轉換為實際值(表1)。

表1 醫療費用約束下醫療衛生資源配置

數據來源：《中國衛生統計年鑒(2005—2013)》與《中國衛生和計劃生育年鑒(2014—2016)》

1.3 醫療衛生資源配置績效損失原因分析

本研究用投入冗余率、期望產出不足率和非期望產出冗余率來表征醫療衛生資源配置績效損失的原因。投入冗余率為各省份各投入變量松弛量除以對應投入的百分比，期望產出不足率為各省份各期望產出變量松弛量除以對應產出的百分比，非期望產出冗余率為各省份各非期望產出變量松弛量除以對應非期望產出的百分比。

1.4 統計學方法

利用WPS2013軟件建立數據庫并整理數據，運用MaxDEA5.2軟件測算CCR模型和非期望產出SBM模型下的醫療衛生資源配置效率，采用SPSS21.0軟件對按CCR模型和非期望產出SBM模型測算的效率進行獨立樣本t檢驗；以P<0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 醫療衛生資源配置績效水平測度

2.1.1 區域醫療衛生資源配置效率及其變化特征

(1)區域醫療衛生資源配置效率

就醫療衛生資源配置效率來看，在全國層面，2004—2015年按CCR模型和非期望SBM模型測算的全國醫療衛生資源配置效率均值分別為0.927和0.836，差異具有統計學意義(P<0.05)。在區域層面，東部醫療衛生資源配置效率最高，2004—2015年按CCR模型和非期望SBM模型測算的東部醫療衛生資源配置效率均值分別為0.950和0.876；西部其次，均值分別為0.932和0.837；中部最低，均值分別為0.889和0.780；東、中、西部差異均具有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 2004—2015年中國區域醫療衛生資源配置投入產出績效結果

(2)區域醫療衛生資源配置效率變化特征

醫療衛生資源配置效率變化速度方面，總體來看，中國醫療衛生資源配置效率整體呈波動上升的趨勢，按CCR模型和非期望SBM模型測算的平均增長速度分別為0.36%和0.71%。在區域層面，東部、中部、西部均呈現波動上升的趨勢，中部增長速度最大，按CCR模型和非期望SBM模型測算的平均增長速度分別為0.70%和0.96%；東部其次，分別為0.30%和0.70%；西部最慢，分別為0.21%和0.56%。醫療衛生資源配置效率變化差異方面，全國層面和區域層面按CCR模型測算醫療衛生資源配置效率的平均增長速度均低于按非期望SBM模型測算的結果；按CCR模型測算波動曲線的幅度低于按非期望SBM模型測算的結果，波動周期高于按非期望SBM模型測算的結果(圖1)。

圖2 2004—2015年中國31個省份醫療衛生資源配置效率均值

2.1.2 省際醫療衛生資源配置效率

由于按CCR模型測算確實高估了醫療衛生資源配置效率，因此本研究重點闡述按非期望SBM模型測算的省際醫療衛生資源配置效率。從全國層面統計，2004—2015年廣東、河南、云南3個省份醫療衛生資源配置效率的均值為1.000(占9.68%)，山東、新疆、福建、河北、四川、浙江、上海、廣西、貴州、寧夏、江蘇11個省份醫療衛生資源配置效率的均值處于全國平均水平之上(占35.48%)，安徽、北京、湖北、湖南、西藏、天津、江西、陜西、甘肅、遼寧、青海、重慶、黑龍江、吉林、內蒙古、山西、海南17個省份醫療衛生資源配置效率的均值處于全國平均水平之下(占54.84%)。從區域內部統計，東部有7個省份處于全國平均水平之上(占63.64%)，4個省份處于全國平均水平之下(占36.36%)；中部有1個省份處于全國平均水平之上(占12.50%)，7個省份處于全國平均水平之下(占87.50%)。西部有6個省份處于全國平均水平之上(占50%)，6個省份處于全國平均水平之下(占50%)(圖2)。

2.2 醫療衛生資源配置績效損失的原因

在全國層面，2004—2015年門診病人次均醫藥費和醫院出院病人次均醫藥費產出冗余率的均值分別為37.14 %和34.19%，醫院診療人次數產出不足率為-12.88%；從內部結構來看，門診病人次均醫藥費非期望產出冗余率高于醫院出院病人次均醫藥費，兩者相差2.95%，醫院診療人次數期望產出不足率高于醫院入院人數，兩者相差9.69%，醫療機構總支出投入冗余率高于醫療技術人員數和醫療機構床位數。在區域層面，2004—2015年東、中、西部醫院門診病人次均醫藥費產出冗余率的均值分別為30.58 %、46.53 %和38.18%，醫院出院病人次均醫藥費產出冗余率的均值分別為28.82%、39.85%和38.16%，醫院診療人次數產出不足率分別為-7.33%、-28.66%和-10.68%。從內部結構來看，東、中、西部非期望產出冗余率均是醫院門診病人次均醫藥費高于醫院出院病人次均醫藥費，中部差距最大(6.68%)、東部其次(1.76%)、西部最小(0.02%)；東、中、西部期望產出不足率均是醫院診療人次數高于醫院入院人數，中部差距最大(23.56%)、西部其次(8.17%)、東部最小(5.08%)；東、中、西部投入冗余率內部結構各不相同，東部醫療機構總支出最大、醫療技術人員數最小，中部醫療技術人員數最大、醫療機構總支出最小，西部醫療機構床位數最大、醫療機構總支出最小。在區域內部，各省份醫療衛生資源配置績效損失的原因也不盡相同。除醫院診療人次數產出不足、門診病人次均醫藥費和醫院出院病人次均醫藥費產出冗余三個主要因素外，在東部內部，醫療機構總支出投入冗余還是上海和山東績效損失的主要原因，醫院入院人數產出不足還是北京、天津、遼寧、上海和福建績效損失的主要原因；在中部，醫療技術人員數投入冗余還是江西績效損失的主要原因；在西部，醫療技術人員數投入冗余還是廣西和陜西績效損失的主要原因，醫療機構床位數投入冗余還是重慶和四川績效損失的主要原因，醫院入院人數產出不足還是廣西、西藏、甘肅和青?？冃p失的主要原因(表3)。

表3 醫療衛生資源配置績效投入產出優化結果

(續)

3 討論

3.1 非期望產出SBM模型在醫療衛生系統績效評價領域具有較強的適用性和先進性

研究顯示，全國和區域層面按非期望產出的SBM模型測算醫療衛生資源配置績效水平均顯著低于傳統CCR模型，表明傳統DEA模型確實高估了中國醫療衛生資源配置績效。研究還顯示，全國和區域層面按非期望產出的SBM模型測算的醫療衛生資源配置績效增長速度高于傳統CCR模型，按非期望產出的SBM模型測算的醫療衛生資源配置績效增長曲線波動幅度大于傳統CCR模型；表明傳統DEA模型對中國醫療衛生資源配置績效的變化特征敏感性較弱。提示基于非期望產出的SBM模型的測算技術契合了醫療衛生系統多投入與多產出、期望產出與非期望產出特征，在醫療衛生系統績效評價領域具有較強的適用性和先進性。

3.2 中國醫療衛生資源配置績效總體較高，但區域間和區域內差異明顯

研究顯示，中國醫療衛生資源配置績效總體較高(CCR和非期望SBM模型測算的均值分別為0.927和0.836)，該結論與國內現有研究相一致。[6-7,15]但區域間和區域內差異明顯，“中部塌陷”問題在醫療衛生資源配置績效中亦存在。區域間醫療衛生資源配置績效均是東部最高，西部其次，中部最低，區域內部東、中、西部分別有63.64%、12.50%和50.00%的省份績效水平處于全國平均水平以上、中部有12.50%的省份處于全國平均水平以上、西部有50.00%的省份處于全國平均水平以上。醫療衛生資源配置績效“中部塌陷”現象可能與中部地區社會經濟發展滯后、財政自給能力弱、人口基數大引致醫療衛生資源供求關系緊張以及以轉移支付為主體的國家衛生政策有選擇傾向性的非均衡發展有關系。[16]但值得注意的是，中部醫療衛生資源配置績效增長速度高于東部和西部，表明中國醫療衛生資源配置績效“中部塌陷”問題在逐年改善。

3.3 中國醫療衛生資源配置績效整體上呈改善趨勢

研究顯示，2004—2015年全國和區域層面的醫療衛生資源配置績效平均增長速度均為正，表明中國醫療衛生資源配置績效整體上呈現改善趨勢，這與一些學者的研究結論一致[5，6]；但全國和區域層面的醫療衛生資源配置績效增長曲線均是波動幅度較大、波動周期較短，表明中國醫療衛生資源配置績效改善趨勢無規律可循；醫療衛生資源配置績效改善趨勢無規律可循的特征可能與我國醫療衛生系統產出績效不高且缺乏穩定性、政府財政投入無量化標準、醫療機構微觀績效和衛生系統宏觀績效缺乏聯動、缺乏內部市場化以及強制性政策變遷下衛生政策突變多因素影響相關。[17-18]

3.4 非期望產出冗余和期望產出不足是中國衛生資源配置績效損失的主要原因

研究顯示，中國全國醫療衛生資源配置績效損失率從大到小依次均為非期望產出冗余率、期望產出不足率、投入冗余率，非期望產出冗余率遠大于期望產出不足率、投入冗余率；尤其值得注意的是，與其他研究相異[6-7，15]，本研究發現中國醫療衛生資源投入冗余率極低，即中國衛生資源投入浪費現象并不突出。本研究結論同中國處于初級的衛生事業發展階段基本情況更加符合。主要表現在同發達國家相比，我國醫護比、床護比均處于較低水平，醫療衛生資源投入整體上處于全要素生產率遞增階段。[6]另外，中國醫療服務供需矛盾仍就突出，在“自收自支”的準市場機制下，醫療機構自我激勵約束機制對衛生資源投入較為敏感。[18]提示相對于醫療衛生資源投入端來講，中國區域衛生規劃政策應優先關注產出端，政策措施要優先解決非期望產出冗余和期望產出不足的問題，這樣我國醫療衛生系統配置績效的整體水平提升邊際效應才更明顯。

3.5 區域間醫療衛生資源配置績效損失原因趨同性與區域內損失原因異質性并存

研究發現，東、中和西部醫療衛生資源配置績效損失率從大到小依次均為非期望產出冗余率、期望產出不足率、投入冗余率，均是非期望產出冗余率遠大于期望產出不足率、投入冗余率；表明區域間醫療衛生資源配置績效損失原因存在趨同性。研究還發現，區域內部各省份醫療衛生資源配置績效損失的原因不盡相同。在東部，5個主要因素造成上海的績效損失，北京、天津、遼寧、山東和福建為4個；在中部，4個主要因素造成江西的績效損失；在西部，5個主要因素造成廣西的績效損失，重慶、四川、西藏、甘肅和青海為4個；表明區域內醫療衛生資源配置績效損失原因存在較大的異質性。

4 政策建議

4.1 構建“投入—期望產出—非期望產出”一體化的醫療衛生資源配置績效評價指標體系，并開發與之契合的評價技術

醫療衛生系統投入和產出具有多樣性和異質性的特點，過往研究往往關注投入和產出的多樣性，忽視投入和產出的異質性(產出異質性往往表現為期望產出和非期望產出)；從而導致醫療衛生資源配置效率評價指標體系不健全、評價技術難適用、評價結果缺乏穩定性，進而制約醫療衛生資源配置效率評價理論的深入發展(典型表現為醫療衛生資源配置效率評價未向績效評價層面進化)。正如有學者發現，配置效率是一個綜合性概念，任何單一指標僅能表征它的某一個側面；而醫療衛生系統異質性產出加重了配置效率綜合性測度的難度。[3]因此，鑒于醫療衛生系統投入和產出具有多樣性和異質性的特點，篩選并構建“投入—期望產出—非期望產出”一體化的醫療衛生資源配置績效評價指標體系，并開發與之契合的評價技術，才能比較系統、全面地評價醫療衛生資源配置績效，進而才能為區域衛生規劃政策提供精準的循證決策依據。本研究初步構建了醫療費用約束下的“投入—期望產出—非期望產出”一體化的醫療衛生資源配置績效評價指標體系，并運用非期望產出的SBM-DEA評價技術測度配置績效，實證結果表明，非期望產出SBM模型在醫療衛生系統績效評價領域具有較強的適用性和先進性，但繼續健全醫療衛生資源配置績效評價指標體系及開發與之契合的評價技術仍值得深入研究。

4.2 建立醫療衛生資源配置績效考核與評價、監督與反饋機制，健全區域醫療衛生規劃政策內涵

中國新一輪區域衛生規劃的目標是優化醫療衛生資源配置，構建與國民經濟和社會發展水平相適應、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補、密切協作的整合型醫療衛生服務體系。當前，中國醫療衛生服務供給體系碎片化的問題比較突出、醫療衛生資源配置結構和布局欠合理，離整合型醫療衛生服務體系相距甚遠。[19]其主要原因是區域衛生規劃政策對產出端規制政策的缺失進而引致以“投入—產出”為基本范式的醫療衛生資源配置績效考核與評價、監督與反饋機制的缺失，難以形成以PDCA管理工具為基礎的區域衛生規劃政策全過程管制。自1994年中國實施區域衛生規劃以來，區域衛生規劃政策關注重點主要在醫療衛生資源投入端，比如設置機構、人員、床位、設備等資源配置標準，甚少關注產出端；雖然2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確要求建立對區域衛生規劃和衛生資源配置的監督評價機制，但對產出端的選擇性忽視必然導致區域醫療衛生規劃政策醫療衛生資源配置績效考核與評價、監督與反饋機制的缺失。因此，要遵照醫療衛生系統投入和產出具有多樣性和異質性的特點，建立醫療衛生資源配置績效評價、監督與反饋機制，健全區域醫療衛生規劃政策內涵，有效整合醫療衛生資源配置微觀和宏觀績效，及時對區域醫療衛生資源投入使用效率效果進行評價監督反饋，實現區域醫療衛生資源投入使用信息公開化、透明化。

4.3 優先關注非期望產出冗余和期望產出不足、注重區域間和區域內績效損失趨同性與異質性，提升中國醫療衛生資源配置績效水平

非期望產出冗余和期望產出不足是全國層面和區域層面醫療衛生資源配置績效損失的主要原因。一方面，政府對區域衛生規劃投入端政策規制的慣性增加了醫療衛生資源配置投入端和產出端配置績效損失的差距；另一方面，醫療衛生服務供給體系“倒金字塔”的資源配置結構及病人自主無限制擇醫權引致的“虹吸效應”和“馬太效應”加劇了醫療衛生系統期望產出不足和非期望產出(本研究表現為醫療費用上漲)冗余的程度。因此，相對于投入端，政府應當優先關注非期望產出冗余和期望產出不足來促進醫療衛生資源配置整體績效的提升，進一步提示政府在建立“投入—期望產出—非期望產出”一體化的醫療衛生資源配置績效評價指標體系時，權重分配要向期望產出和非期望產出指標傾斜。另外，區域內部各省份醫療衛生資源配置績效損失的原因各不相同，表現出較大的異質性。提示各省份應根據自身實際績效損失原因，制定因地制宜的區域衛生規劃政策，從而使不同省份醫療衛生資源配置績效逐步向均等化發展。

5 研究不足和展望

本研究存在以下不足：一是本研究從政府和居民視角將醫療費用的不合理增長作為衛生系統的非期望產出，但目前我國醫療衛生機構(特別是公立醫院)“自收自支”的準市場化運行機制，往往將醫療費用快速增長作為運行目標，其與醫療費用的不合理增長作為衛生系統的非期望產出存在沖突。未來應探索政府、居民、醫療衛生機構利益一致的非期望產出指標進行衛生系統績效的深入研究。二是本研究尚未有效銜接醫療機構微觀醫療衛生資源配置績效和衛生系統宏觀醫療衛生資源配置績效，醫療機構微觀衛生資源配置績效和衛生系統宏觀衛生資源配置績效評價脫節還需深入研究。三是在方法學上，基于非期望產出的SBM模型測算技術雖然具有非期望、非徑向、非角度等優點，但其無法對效率值同為1.000的決策單元進行排序分析；未來應將基于非期望產出的超效率SBM模型的測算技術運用于衛生系統。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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