應用CBCT觀察下頜前牙的牙根及根管形態

史志蕓 胡 楠 石校偉 曹均凱

根管治療是保存牙齒的重要方式，完善的根管治療有賴于對根管系統的充分了解，下頜前牙大多為單根，但雙根及雙根管也時有報道，對下頜前牙雙根管解剖結構認識的不足易導致根管的遺漏，從而導致下頜前牙根管治療的失敗。研究表明，不同種族人群根管結構存在差異[1]，且下頜前牙雙根管率的發生與年齡相關[2]。有許多國內外學者分別采用各種方法對下頜前牙進行研究，王曉麗[3]采用五種方法對新鮮拔除的下頜中切牙進行觀察，以離體牙橫截面法為金標準，得出結論：在下頜中切牙雙根管的檢出率方面，由高到低依次為離體牙橫截面法、螺旋CT掃描、根管顯微鏡下15#K銼探查、肉眼下15#K銼探查、X線唇舌向攝片。但離體牙橫截面法僅能針對離體牙，而根管治療術前了解根管解剖形態能更好地指導臨床操作，臨床常用的根尖片投照技術存在局限性[4]。錐形束CT(CBCT)自使用以來優越性顯著，因此我們應用CBCT對下頜前牙的根管結構進行研究，同時增加了高齡老年人的數據，一方面研究下頜前牙根管形態特點，另一方面研究高齡老人根管的特點，為臨床治療提供依據。

1.材料和方法

1.1 樣本的收集 收集2017年1月至2017年6月間就診于解放軍總醫院口腔科患者的CBCT圖像。圖像滿足：①有完整的牙根結構，牙根無折裂；②根管形態清晰，無吸收、鈣化及根充物；尖處又合成1個根管(即1-2-1根管)。IV型：2個明顯分開的根管，從髓腔延伸至根尖(即2-2)。V型：1個根管離開髓腔,在根尖部分分成2個明顯的根管和根尖孔(即1-2根管)。VI型：2個分開的根管離開髓腔,在根內聯合,到根尖附近又分成2個明顯的根管(即2-1-2根管)。VII型：1個根管離開髓腔，在根內分開又聯合,最后在根尖附近又分成2個明顯的根(即1-2-1-2根管)。VIII型：3個明顯的根管，從髓腔延伸至根尖部(即3根管)。其他類型，不能歸為以上八類的記為Ⅹ型。③無樁或冠修復；④相關牙齒的影像明確和完整。共收集1455例圖像，所有病人簽署知情同意書。所有CBCT圖像來自同一臺ProMax 3D Max。運行參數為1-12mA和66-96k V，6-18s的曝光時間。體素大小為75μm。所有的CBCT曝光時間均是保證充足的圖片質量必需的最小曝光時間，減小對病人的輻射。

圖1 Vertucci分類標準示意圖

1.2 樣本的分析 CBCT圖像由一位經驗豐富的口腔放射科醫生和一位被培訓過如何使用電腦分析CBCT圖像的牙體牙髓病科醫生來評估。兩名醫生分別獨立分析CBCT影像，然后討論比較。根據每個牙齒三維方向影像，在分類不一致的情況下討論從而達到最終統一。實驗最終記錄以下信息：①性別；②年齡；③牙位；④牙根數量；⑤根管形態(Vertucci標準)。

根據Vertucci分類[5]將下頜前牙的根管形態分為以下幾類：I型：從髓腔延伸至根尖的單一根管(即1根管)。II型：2個分開的根管離開髓腔，然后在根尖處附近融合成1個根(即2-1根管)。III型：1個根管離開髓腔，在根內分叉成2個根管，到根

2.結果

共收集247例年齡在18-93歲之間患者的1455顆下頜前牙的CBCT圖像，其中男性136例，女性111例，年齡和性別分布見表1。

表1 年齡和性別分布情況(例)

2.1 下頜前牙牙根和根管數目 共觀察下頜中切牙485顆，下頜側切牙485顆，下頜尖牙485顆。分析后發現下頜中切牙和側切牙均為單根牙，8顆下頜尖牙為雙根牙。檢出雙根管的中切牙有93顆(19.18%)，側切牙有161顆(33.20%)，尖牙有60顆(12.37%)。

2.2 下頜前牙根管分型 下頜前牙的根管分型以Ⅰ型(1-1)為主，其次是Ⅱ型(2-1)，除Ⅷ型(3-3)外，Vertucci的各種分型均有表現(圖2)，此外還有14例特殊形態2-1-2-1型，記為Ⅹ型(圖3)。具體分型如下：根管率依次為11/92(11.96%)，28/172(16.28%)，48/262(18.32%)，100/347(28.82%)，69/332(20.78)，26/144(18.06%)，24/100(24%)(表 3)。發現在我們的樣本中，51-60歲之間下頜切牙的多根管檢出率

表2 單根下頜前牙根管形態的分布情況((n)%)

圖2 典型的根管圖像

圖3 typeX(2-1-2-1)型根管截面圖(分別為釉牙骨質界處、根中1/3、根下1/3、根尖部)

2.3 下頜前牙多根管的年齡分布 根據年齡將樣本分為七組：18-30歲；31-40歲；41-50歲；51-60歲；61-70歲；71-80歲；80歲以上。按此年齡分組，將除Ⅰ型以外的分型記為多根管型，多最高，30歲以后年齡越大，下頜尖牙的多根管檢出率越高。經統計分析，對于下頜切牙，多根管檢出率與年齡相關(x2=18.105/13.967)。

2.4 下頜前牙多根管的性別分布 經統計學分析，下頜尖牙的多根管率與性別無統計學聯系(x2=2.082)，下頜中切牙和側切牙的多根管率與性別相關(x2=8.026/32.159)，男性多根管率更高。

表4 下頜前牙多根管的性別分布(n(%))

2.5 下頜前牙多根管對稱性 我們挑選雙側下頜中切牙、側切牙或尖牙同時存在的牙進行雙側對稱性研究，共獲得樣本241對下頜中切牙，239對下頜側切牙，240對下頜尖牙，其多根管雙側對稱率分別為 80%(16/20)，91.67%(66/72)，80%(16/20)，下頜側切牙的雙側對稱率最高(表5)。

表5 下頜前牙多根管對稱性(n，%)

表3 不同年齡下頜前牙多根管檢出率情況(n(%))

3.討論

下頜前牙多為單根單管型，臨床操作時認為其治療相對簡單，但治療失敗的病例也時有發生，究其原因大多為遺漏根管，因此研究其根管形態特點有助于指導臨床操作。

臨床工作中影像學技術為臨床醫生提供診療依據，至關重要。傳統根尖片投照技術由于投照角度、曝光計量等問題易造成牙體結構的扭曲重疊，在觀察根管形態方面有一定的缺陷。顯微電鏡掃描和組織學染色技術為研究根管系統提供精確的信息，但這只能運用于離體牙[6，7]。據報道，CBCT在根管系統評估方面像組織學染色技術一般精確[6，8]，可以提供掃描牙齒的三維立體影像，避免牙體結構的扭曲重疊，且放射劑量低，輻射小。較多研究[6，9，10]論證了CBCT影像的質量和它在臨床牙體牙髓治療前對根管形態研究的臨床應用。

Vertucci[5]研究了300顆離體下頜前牙后發現所有前牙均為單根牙；趙瑩[2]對4674顆中國人下頜前牙進行研究后發現下頜切牙均為單根牙，0.7%的尖牙為雙根牙；Pécora等[11]對830顆離體尖牙研究，其雙根率為1.7%；本實驗研究發現下頜切牙均為單根牙，1.65%的下頜尖牙為雙根牙，與趙瑩及Pécora的研究結果基本一致，與Vertucci的結果存在差異，造成這種雙根率差異的原因可能與種族及樣本量大小有關。對下頜尖牙進行根管治療時要考慮雙根可能性。

文獻回顧后我們發現下頜前牙多根管的報道有許多，下頜切牙多根管的發生率為3.8%-68%[2，12-16]。尖牙多根管的發生率為 3.0%-38%[2，13，14，16]，我們的研究發現下頜中切牙的多根管檢出率為19.14%，下頜側切牙為33.20%，下頜尖牙為12.37%，結果與以往的研究接近。繆慧靈[16]對6032顆下頜前牙的CBCT圖像研究后發現下頜側切牙的多根管率最高，多根管構型以Ⅲ型(1-2-1)為主；趙瑩[2]的研究結果也顯示雙根管下頜前牙以Ⅲ型(1-2-1)為主；我們的研究發現下頜側切牙的多根管率最高，多根管分型以Ⅱ型(2-1)多見。造成這種差異的原因可能與地區、樣本量的大小及根管口定位有關。此外，本次研究中我們還在下頜側切牙中發現了2-1-2-1型根管構型，這種根管形態在報道中還不多見，有待研究。

趙瑩[2]發現下頜前牙雙根管率在11-30歲時呈增加趨勢,31-40歲年齡組雙根管率最高，40歲后呈下降趨勢；繆慧靈[16]的研究顯示下前牙多根管發生率隨年齡的增長呈先增長后降低的趨勢，下頜中切牙、側切牙、尖牙的多根管發生率分別在30-40歲、40-50歲、50-60歲達到高峰；我們的研究發現下前牙的多根管檢出率歲年齡的增長有一個增長降低再增長的往復趨勢，51-60歲之間下頜切牙的雙根管率最高，30歲以后年齡越大，下頜尖牙的多根管率越高。趙瑩等[2]認為隨著年齡的增長，繼發性牙本質形成，根管內狹窄部可形成垂直的牙本質間隔，造成該區段根管分成2支，隨著繼發性牙本質的繼續形成，相對細小的根管鈣化和閉鎖，有些分支消失，該區段根管由二變一，多根管率應降低，而我們的研究發現下頜前牙的多根管檢出率在高齡老年人中更多見，我們認為這與樣本的選擇有一定關系，且老年人牙髓腔的第三期牙本質沉積，在觀察根管形態時可能會出現多根管的假象，高齡老年人的根管分型及多根管情況有待進一步大樣本研究。

有關下頜前牙多根管發生率與性別的研究目前較少，繆慧靈[16]的研究顯示下頜前牙多根管發生率男女性別間差異無統計學意義，我們的研究結果顯示，下頜尖牙的多根管率與性別無統計學聯系，而下頜中切牙和側切牙的多根管率與性別相關，男性多根管率更高。我們認為這一差異可能與樣本中男女性別比及地區有關，但這也能在臨床中起一定的提示作用。

我們發現同一患者的下頜前牙雙側多根管對稱率高，尤以下頜側切牙最高，與趙瑩等[2]的研究結果一致，因此若該患者對側牙已行根管治療，其根管形態對治療有很大參考意義。

4.結論

CBCT是口內研究根管形態的有效工具，下頜前牙尤其側切牙的多根管率高，且雙側對稱率高，在對下頜前牙進行根管治療時，對側牙有參考價值，同時要盡量避免遺漏下頜前牙多根管，根管治療失敗后應考慮遺漏根管的發生。

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