達芬奇手術機器人治療軟腭腫瘤報道

席 慶 馮 琳 劉華蔚 魏 博 陳 鵬 張 明 胡 敏

當口腔頜面腫瘤發生在口腔深部時如：扁桃體、軟腭、舌根、咽壁及會厭周圍等部位時，因腫瘤位置深、侵襲性強和早期頸淋巴結轉移，預后常不佳，治療十分棘手。2006年，首次報道了達芬奇手術機器人TORS治療舌根鱗癌。我院口腔科于2017年12月利用達芬奇機器人手術系統對1例軟腭腫瘤患者行完成TORS。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 患者，女性，57歲，主因軟腭腫物3月余入院。?？撇轶w：左軟腭近懸雍垂至舌腭弓有一1.0×0.8×0.5cm大小腫物，表面呈菜花樣生長，并向鼻腔側延伸，界限清楚質地中等。初步診斷：左側軟腭腫物。

由于患者咽反射極其嚴重，無法耐受局麻手術，堅決要求全麻手術。經與患者及家屬商議并簽署知情同意書，采取全麻下達芬奇機器人輔助的手術切除治療。患者術前全身狀況可，未見手術禁忌癥。

1.2 材料設備 我們采用的是達芬奇手術機器人S系統。由三部分組成，包括外科醫生控制臺、床旁機械臂系統和成像系統。包括達芬奇機器人手術系統的3D鏡頭、8mm單極電切和電凝雙用電鏟，8mm馬里蘭無創手術鉗及針持。

1.2.1 麻醉 同常規全麻手術，氣管插管注意選用內徑6mm的加強管。由于手術術區較為狹小，應盡可能選用經鼻插管，同時還應注意選擇病變對側的即右側鼻腔插管。

1.2.2 體位 由于機器人內鏡的特殊要求，患者取仰臥位，肩盡量墊高，使得目標位置方便暴露，并與鏡頭及操作臂處于自然不相互干擾的狀態。本例患者與普通手術相比，采用了兩個肩墊，才達到要求。

1.2.3 開口器的使用 我們這次采用了在直視下用普通腭裂方形開口器暴露術腔，注意舌的位置，可選擇加長加寬的壓舌板防止舌體偏移而妨礙術野暴露。

1.2.4 達芬奇機器人手術系統操作 我們采用的是達芬奇手術機器人S系統。將機械臂塔置于手術臺右側，與患者縱軸成30°，從患者右足側推入，并將達芬奇機器人手術系統的3D鏡頭插入觀察孔，1號臂插入主操作孔，置入直徑8mm單極電切和電凝雙用電鏟，2號臂插入于副操作孔，置入8mm馬里蘭無創手術鉗?？p合時，將電鏟更換為針持。

一般將電凝鏟置于右側，通過遠程操縱臺控制兩條機器臂和內窺鏡。助手坐于患者頭側，通過觀察顯示器進行吸引、暴露、遞送等輔助性操作。手術過程中，電切或電凝會不斷產生煙霧，容易遮蔽視野，助手要及時清除煙霧和出血保持術野清晰。

1.2.5 手術過程 以馬里蘭手術鉗輕提腫物表面，在腫瘤邊緣外5mm以電切方式逐漸切除腫瘤，深達肌層。遇到出血以電凝止血，助手清除煙霧和出血。術中隨手術進行，需調整開口器位置，以便隨時將腫物清楚顯露。切除后，更換針持，以可吸收線縫合傷口。

2.結果

手術順利，術后病理結果回報為乳頭狀瘤。該病例術中未因體位問題造成患者身體不適；出血量2ml；術中未因器械相互碰撞及空間狹小影響手術；由于開口器將舌體向右側牽拉，使得左手馬里蘭手術鉗為避免與開口器和牙齒相碰，多次調整開口器位置。

記錄兩個階段的時間：①術野暴露時間：用時30min。調整開口器3次；②完成手術時間：20min。③術后恢復時間：患者住院時間為4d，術后第二天即可經口進食。

3.討論

達芬奇機器人是一種高級機器人平臺，其設計的理念是通過使用微創的方法實施復雜的外科手術。達芬奇機器人由三部分組成，包括外科醫生控制臺、床旁機械臂系統和成像系統(圖1)。作者于2017年11月5-9日在香港中文大學賽馬會微創醫療技術培訓中心通過了達芬奇機器人手術系統培訓課程，是國內僅有的幾位獲得經口腔實施機器人手術授權的外科醫生之一。

達芬奇機器人鏡頭的精度高，3D成像系統使得術野的組織解剖結構更加清晰，還可以過濾手部震顫。TORS借助口腔自然通道，無需與其他部位手術一樣需重新在人體上打孔，同時放大的更精細的視野，使得手術可以控制的更加精準。由于TORS自動化程度高，通常僅需要1名主刀醫生、1名麻醉醫師以及1-2名手術護士[1-4]。

目前經口達芬奇機器人手術治療的適應癥包括：軟腭、咽旁、舌根、會厭腫瘤切除；扁桃體切除；鼻、側顱底、鼻咽腫物切除、聲門上型喉癌部分喉切除及成形術；舌根減容和鼾癥手術[1]。

結合此病例，由于患者咽反射極為嚴重，不能清楚的看到軟腭部位腫瘤的背面，無法達到直視下擴大切除，來我院要求行機器人外科手術。機器人3D內鏡提供了一個放大的立體視野，可以清晰地觀察體腔內的細微結構，在顯示器上清楚的看到腫瘤全界，達到精準的手術切除(圖2，圖3)。工作臂有7個自由度，可按術者的指令在空間狹小、人手無法進入或不能操作的區域中完成分離、切割、結扎、縫合等雙手外科動作。在術中，機械臂上的馬里蘭無創手術鉗可反折并靈活地進行抓持、分離等動作。同時，在狹窄的術腔里，可完成精細的縫合動作[5](圖 4)。

圖1 機器人擺位情況示意

圖2 從顯示器上看到的腫瘤形態

圖3 腫瘤切除過程

圖4 縫合傷口

TORS在口腔頜面外科的應用仍有很大的局限。術野暴露困難和器械之間相互干擾是TORS最關鍵的問題[6]。

暴露術野需注意以下幾個方面：(1)選擇合適的開口器。配合正規的TORS手術需要在直視下用FK開口器或 Crowe Davis開口器暴露術腔，此時尤需注意舌體的位置，可選擇加長加寬的壓舌板防止舌體偏移而妨礙術野暴露。開口器放置到位后，固定于Wolf氣動臂上的拉爾斯(The LA R S)牽引器上。對于不同的手術，應根據術野的暴露要求，選擇相應長度和寬度的壓舌板[5]。手術過程中開口器靈活使用及調整。在手術過程中，通常需要多次調整開口器的位置，這也是手術中術野暴露時間明顯增加的原因；(2)手術助手的配合。手術過程中產生的分泌物、局部組織的出血、電凝產生的煙霧以及鄰近組織的遮擋均會干擾主刀醫師操縱機械臂。一個優秀的助手需要在不干擾機器人操作的前提下協助保持術野的清晰，并引導主刀醫師完成手術。因此，在廠家培訓過程中，應該以團隊的形式進行，不僅主刀要求手術資格，助手及器械護士都需要要經過相應的培訓。(3)此外，TORS手術需要同時將3個操縱臂放入由口腔、咽組成的狹窄通道中，如何在充分暴露術野的同時，避免機械臂和手術器械在術腔內的相互干擾，是TORS在口腔頜面外科應用最主要的問題，我們采用的是直徑8mm單極電切和電凝雙用電鏟，目前有專門針對TORS專用的5mm器械。

手術主刀醫師需要進行規范培訓，獲得手術資質并以熟練掌握TORS外科技術。TORS還是一個典型的團隊協作手術，主刀醫師、手術助手、手術護士和麻醉醫生的良好合作是完成手術的必要條件[7-9]。TORS的開展是一個循序漸進的過程，結合南京軍區總醫院耳鼻喉科的經驗，經歷了口咽部、舌根部、會厭部、下咽部及聲門上部的逐漸開展的過程[5]。因此我科第1例TORS手術，通過完成較為簡單的軟腭腫瘤切除術，積累了主刀操作、助手配合的經驗，細化了TORS的手術流程，為后續開展相關手術打下了堅實的基礎。

TORS為口腔頜面部腫瘤患者提供了一種有效的外科治療方法，提高了口腔頜面部腫瘤患者的生活質量和腫瘤預后。目前，TORS在口腔頜面部腫瘤的外科治療仍處于起步階段，但是我們相信，隨著手術器械的不斷改進，設備不斷更新，以及手術技巧的不斷革新，TORS在口腔頜面部腫瘤外科治療中的應用將更加廣泛。參考文獻

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