老年糖尿病患者口腔頜面部感染臨床治療體會

王 磊 沈敏華 黃偉琴 趙 懿 李耀俊 黃遠亮

隨著現代生活水平的提高，糖尿病已經成為危害人類健康而不可忽視的疾病，由于老齡化問題日趨嚴重，到口腔科就診的老年糖尿病的患者人數在不斷增加，特別是嚴重的口腔頜面部感染的老年患者。

糖尿病是由于體內胰島素相對或絕對缺乏引起的一類代謝綜合征，臨床特征是體內血糖水平升高，碳水化合物、脂類和蛋白質代謝紊亂[1]。糖尿病患者由于在高血糖狀態下，白細胞和中性粒細胞缺乏對細菌的作用，細胞免疫和補體激活功能紊亂，對細菌敏感，易患感染性疾病，導致細菌感染的發病率高[2,3]，醫生應給予足夠的重視。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集同濟大學附屬東方醫院口腔科自2016年1月-2016年12月就診的口腔頜面感染的老年患者55例，牙源性47例，腺源性8例，單間隙感染39例，2個及以上間隙感染16例，其中7例合并全身并發癥。所有患者中伴有糖尿病的患者20例，年齡68-80歲，平均67歲。男性11例，女性9例；非糖尿病的患者35例，年齡62-78歲(平均65歲)，男性24例，女性11例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 一般臨床檢查、實驗室檢查，實驗室檢查包括血糖、血常規、細菌培養。

1.2.2 治療方法 所有患者檢測血糖水平，控制血糖，在參照細菌培養陽性結果的前提下，常規抗生素抗感染治療，激素和支持治療，切開排膿，雙氧水和生理鹽水交替沖洗，換藥，留置引流條。

1.3 統計分析 采用SAS8.0軟件包對數據進行統計學分析。二變量分析包括t檢驗、χ2檢驗方差分析，數據以x±s表示，p＜0.05為差異具有顯著性。

2.結果

表1 頜面部感染的老年患者資料分析

表1顯示，糖尿病組與非糖尿病組在就診時血糖水平、白細胞數、療程、并發癥和靜脈用藥時間均有顯著性差異(p＜0.05)。

3.典型病例

患者，女性，65歲，左側耳前區腫痛12d，在外院靜滴抗生素7d腫痛加重就診。有脆弱型糖尿病21年。

檢查：右側耳前下方彌漫性腫脹，約3×4cm2，表面皮膚紅亮，壓痛明顯，無波動，張口中度受限，口內腮腺導管口紅，未見分泌。MRI：右側腮腺區炎性病變伴膿腫形成。血常規：WBC：16.73×109/L，N：88%，L：6.3%。餐后2h血糖：15-20mmol(不穩定型)。

診斷：①右側化膿性腮腺炎；②脆型糖尿病。

治療方案：①嚴格控制血糖水平，動態檢測血糖水平；②大劑量抗生素抗感染治療，嚴重的短期應用激素；③及時切開引流。

治療過程：頭孢替安 2.0g bid，甲硝唑0.1 bid，靜滴。局部破潰引流，沖洗。隔日換藥，各項化驗指標趨于正常，血常規：WBC：5.16×109/L，N：64%，L：20.2%。雖然積極控制血糖，但血糖仍然處于偏高不穩定狀態，餐后2h血糖：10.6-13.7mmol。整個治療過程持續45d。

圖1 右側化膿性腮腺炎冶療前后

4.討論

口腔頜面部感染大多數為繼發性感染，最常見的為牙源性感染，其次是腺源性感染；常為混合性細菌感染?？谇活M面部間隙感染是糖尿病常見的感染之一，糖尿病患者由于血糖水平較高，細胞和功能性紊亂導致體內中性粒細胞和白細胞對細菌的殺滅作用較弱，因此，糖尿病患者細菌感染的發生率遠高于正常患者。

本研究發現，伴有糖尿病的老年患者牙源性感染為主，發病急，伴有高熱，血常規檢查中白細胞和中性細胞升高明顯，治療過程中抗生素的用藥劑量大，血糖水平波動明顯，因此，臨床遇到頜面部感染的老年患者，首先明確是否伴有糖尿病，針對血糖水平的動態變化制定治療方案。

當糖尿病患者發生某些部份感染時，感染會加重糖尿病病情；感染會引起機體的一系列應激反應，導致血糖升高，高血糖環境有利于細菌的繁殖和生長，進而使糖尿病患者的病程延長和病情加重。糖尿病會影響中性粒細胞的功能，增加了革蘭陰性菌在口腔部位的定植[4]。

研究發現糖尿病的發病率與年齡正相關，隨著年齡的增長，機體的免疫力會相應下降，口腔內的病灶增多，增加了感染的幾率[5,6]。提示口腔頜面部間隙感染患者進行治療前需確定患者是否伴有糖尿??；對合并糖尿病的老年患者則需要對血糖進行監控及有效的控制，以預防嚴重并發癥的出現。

有研究發現糖尿病患者一旦發生感染，尤其在血糖水平未進行有效控制前，患者對感染的應答反應較弱[7]。本研究中老年糖尿病患者入院當天血糖水平顯著高于非糖尿病組，糖尿病患者對血糖的控制較差，使得機體的免疫功能下降。

目前臨床治療原則：①全身治療：一般支持療法與抗菌藥物治療；②局部治療：及時進行切開引流。牙源性感染的細菌多為厭氧菌，故在治療時要考慮加用治療厭氧菌的藥物。而對于合并糖尿病的老年人，感染嚴重的情況下加用激素治療反過來又導致機體反應，引起血糖升高。因此，在治療過程中，嚴密觀察患者的血糖水平，特別是嚴重感染應用激素的時段，根據血糖的水平隨時調整控制血糖藥物的劑量，盡量維持血糖的水平在正常范圍，利于感染的控制，減少并發癥的發生，縮短療程。

糖尿病與口腔頜面部感染患者用藥種類、時段、劑量和療程密切相關，對老年頜面部感染的患者需要引起高度重視，因激素會使血糖水平升高，本文中在應用激素的同時密切血糖的變化，及時適時調整治療方案，嚴控血糖水平，預防嚴重并發癥的發生，對于有條件的患者抗生素盡量按照每日二次用藥，減少治療時間，達到最佳治療效果。

老年人機體免疫功能減退,發生感染后在細胞免疫功能方面應答不明顯，在治療老年人口腔頜面部感染性疾病中不可只依賴于實驗檢查[8]。本組病例膿腫切開引流時進行細菌培養多數未培養成功，可能與局部壞死有關。積極全身治療和及時局部切開引流是避免老年人口腔頜面感染局部并發癥的有效的方法。本文中伴有糖尿病的患者切開引流換藥的過程中發現多數存在壞死組織，應該在換藥時及時發現并清除。

糖尿病的治療方法越來越多元化,不單純局限于某一種療法而是多種療法同時應用,使更多的糖尿病患者接受動態血糖監測系統對血糖的監測,從而反映患者血糖的變化,有利于制定更為安全有效的個體化治療方案,這對于控制糖尿病患者的血糖和減少慢性并發癥的發生有重要意義[9]。對于頜面部感染并發癥一定不能僅局限在口腔科治療，應該由內分泌專科醫師對糖尿病進行全面管理，口腔科合作治療并發癥，這也是此文最受益之處。

綜上所述,糖尿病需要終身治療，老年人認知能力偏低，延誤治療，需要專科醫師加強宣教，老年人頜面部急性感染患者存在著臨床癥狀不典型性,實驗室檢查無明顯特異性,就診不及時等特點,提示口腔科醫師在臨床中要認真仔細的全面檢查,綜合分析,首先排除糖尿病，與專科醫師合作，動態觀察血糖水平，重視血糖水平與激素和抗生素的用藥關系，縮短療程，避免并發癥的發生。

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