產前診斷胎兒疾病終止妊娠的相關分析

蔣鴻儒 曹嫻 孔祥天 徐愛萍

我國是出生缺陷的發生大國，每年需要巨大的醫療資源和高昂的費用治療出生缺陷患兒，出生缺陷已成為新生兒死亡的主要原因。常見的出生缺陷疾病包括染色體疾病（21-三體綜合征）、單基因疾病（苯丙酮尿癥）和多基因疾病（唇腭裂）等。胎兒是否患有出生缺陷疾病可以通過產前診斷在其出生前得以檢測。隨著生物信息學及各種檢測技術的迅猛發展，胎兒疾病的產前診斷率得到了極大地提高，新生兒出生缺陷的發生率明顯下降。胎兒疾病發生的高危因素之一為其母親的年齡，年齡越大胎兒疾病的發生率越高。二胎政策放開后，70后趕上“生育末班車”，高齡孕婦明顯增多。本研究選取我院產前診斷中心2015、2016年產前診斷胎兒疾病而終止妊娠孕婦333例，分析胎兒疾病的診斷情況，探討產前診斷的必要性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年1月—2016年12月333例因胎兒異常經我院產前診斷中心專家組會診，診斷胎兒疾病而選擇終止妊娠的孕婦作為研究對象。

1.2 方法

通過末次月經第1天及早孕期超聲胎兒的頂臀徑來計算孕周。對中孕期母體血清學標記物篩查和（或）超聲篩查提示高危的孕婦，進一步行胎兒系統超聲檢查或羊水穿刺細胞培養染色體核型分析協助產前診斷。根據孕婦的病史、血清學結果、超聲情況及羊水穿刺結果判斷胎兒預后。引產過程中取羊水或引產后取胎兒近腹側臍帶行高通量DNA測序檢測胎兒染色體協助尋找胎兒疾病原因。

2 結果

2015年1月—2016年12月于我院產前診斷中心門診就診的人數為12 601人，其中高齡孕婦2 685人。因胎兒疾病終止妊娠引產數為333例，2015年148例，其中高齡孕婦（年齡≥35周歲）14例，占9.46%；2016年185例，其中高齡孕婦28例，占15.14%（表1）。

表1 不同年齡組孕婦終止妊娠情況

333例胎兒疾病中前5名依次為：神經系統異常68例（20.42%），染色體異常66例（19.82%），先天性心臟病57例（17.12%），唇腭裂29例（8.71%），泌尿系畸形25例（7.51%）（表2）。神經系統異常包含神經管缺陷31例（45.59%），腦積水15例（22.06%），全前腦12例（17.65%），顱內結構異常10例（14.71%）。染色體異常包括21-三體39例（59.09%），18-三體16例（24.24%），13-三體2例（3.03%），性染色體異常8例（12.12%），染色體微缺失1例（1.52%）。333例胎兒疾病中通過羊水穿刺發現染色體異常66例（19.82%），通過超聲檢查發現結構異常267例（80.18%）。

后期隨訪中，有32例結構異常的胎兒進行了高通量DNA測序檢查，其中，14例發現有染色體的微缺失或微重復，陽性率達43.75%。

表2 333例孕婦產前診斷胎兒疾病情況（n）

3 討論

新生兒出生缺陷是引起嬰兒死亡和殘疾的主要原因，它給個人、家庭甚至于國家帶來巨大的精神及經濟壓力，降低出生缺陷是我們國家優生優育的主要目標之一。因此廣泛開展產前篩查和產前診斷，盡早發現嚴重致殘或致死性胎兒疾病，及時終止妊娠可以減少如無腦兒、復雜性先心病等患兒的出生，降低了新生兒的出生缺陷率[1]。本研究中胎兒疾病前五位的為神經系統異常、染色體異常、先天性心臟病、唇腭裂、泌尿系畸形。其中，染色體異常（19.82%）可以通過孕中期血清學篩查初篩，對于高風險者進一步羊水穿刺或臍血穿刺得到確診。其余胎兒疾病均為通過超聲檢查發現，因此胎兒系統超聲篩查是胎兒疾病首選的影像學診斷方法。胎兒疾病中部分染色體疾病不伴有明顯的胎兒器官形態結構異常，亦有形態結構異常胎兒其染色體為正常。故產前診斷的各種篩查均有一定的局限性，為提高胎兒出生缺陷疾病的檢出率必須進行聯合篩查。本研究中，結構異常胎兒在引產后行高通量DNA測序檢查，染色體異常陽性率達19.82%，因此染色體非整倍體異常或微缺失、微重復均對胎兒發育影響巨大，部分胎兒疾病的病因為染色體的改變，其他原因不明的胎兒疾病亦不排除環境因素的影響。

女性的卵細胞隨著年齡的增長會逐漸老化，受各種不良因素（微生物感染、職業因素、物理因素、化學因素等）的影響，卵細胞在減數分裂過程常形成異常分離，最終造成胎兒染色體異常的幾率明顯增高[2]，生育畸形兒的幾率也相應增加。孕婦年齡越大，其胎兒染色體異常的概率越高[3]。目前常以母親年齡35歲為界，分娩時年齡達到或超過35歲為高齡，需進行產前診斷。2016年“二胎政策”全面放開后，高齡孕婦明顯增加，產前診斷中心就診人數由2015年5 224例增加至2016年7 377例，引產人數由2015年148例增加到2016年185例，其中高齡孕婦由2015年的14例（9.46%）增加到2016年的28例（15.14%），引產孕婦中高齡者數量有明顯上升趨勢，由此可見，產前診斷對高齡孕婦極其重要。有研究報道高齡孕婦胎兒的唇腭裂發生率較高[4]，父母年齡越大其兒童自閉癥的發生率就越高[5]，高齡孕婦常因擔心胎兒是否有畸形心理壓力大[6]，因此為保證母體生理及心理的健康，避免致死性及嚴重致殘出生缺陷疾病胎兒的出生，高齡孕婦應常規行產前診斷盡早發現常見的胎兒疾病。

產前診斷的目的在于發現胎兒出生缺陷疾病，但并非所有的出生缺陷疾病均為致死性或嚴重致殘的。通過本次333例因胎兒疾病終止妊娠的病例分析發現，準父母們對胎兒出生缺陷接受力差。此次研究中有8例為性染色體異常，其中包括Turner綜合征。Turner綜合征對于胎兒為非致死性的，患者表現為身材矮小，生育功能障礙，智力發育基本正常，出生后可通過激素治療改善生育功能，她們亦可以用正常婦女一樣妊娠生產。法國一項大數據分析表明480例Turner 綜合征患者中有27例婦女（5.6%）自然受孕，18例足月分娩[7]。孕中期胎兒系統超聲篩查發現唇腭裂，唇腭裂可為染色體異常的外觀表現，在排除染色體異常后，胎兒可于出生后行手術治療。但在門診咨詢中準父母在考慮到治療的失敗率、手術的風險及費用等因素后通常會決定終止妊娠，他們認為堅持異常胎兒的繼續孕育會對該患兒以及整個家庭帶來深遠影響[8]。準父母的潛意識里對未來的孩子期望值高，希望零瑕疵。

孕期規范產檢，按期行中孕期的血清學及超聲篩查，對陽性病例及時產前診斷，盡早發現胎兒疾病，讓準父母有充足的心理準備，比胎兒出生后發現新生兒有先天性疾病父母的焦慮感明顯降低[9]，父母心理上對疾病胎兒的接受及在圍生期的積極準備、出生時及時正確的干預通常對疾病兒的預后有著積極的作用。隨著胎兒醫學的極速發展，產前診斷胎兒疾病的意義已不僅僅局限于終止妊娠，胎兒疾病如尿道梗阻、先天性隔疝、骶尾部畸胎瘤等可進行胎兒期手術治療[10]，改變妊娠結局。產前診斷胎兒先天性心臟病通過有效的圍產期管理及早期干預，可以降低如大動脈轉位出生后的術前腦損傷率[11]及手術死亡率[12]，新生兒的腦組織發育更健全[11]。

隨著社會的發展和“二胎”政策的放開，國家和社會對優生優育和產前診斷的要求日益提高，產前診斷盡早發現胎兒疾病，減少嚴重患病兒的出生，或通過宮內治療開展胎兒疾病的早期干預，減少盲目的終止妊娠，通過圍產期管理提高胎兒疾病出生后的治愈率，這是當前醫學發展的新目標。

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