公共衛生服務的財政資金使用績效研究

張為

摘要：公共衛生服務工作，是基層醫療衛生機構承擔的重要職能之一，這項工作完成質量的好壞，直接影響到廣大群眾的切身利益和深切感受，文章針對基層醫療衛生機構，在公共衛生服務的財政資金使用及績效管理過程中，遇到的問題，產生的疑惑，應對的措施以及對公共衛生工作考核的建議等方面進行了闡述，

關鍵詞：公共衛生服務：財政資金使用

我國現行的醫療體制中，按照醫療機構分級制度劃分為：三級醫院、二級醫院和基層醫療衛生機構：按照事業單位的公益性質劃分為公益一類和公益二類。

所謂公益一類是指，承擔義務教育、基礎性科研、公共文化、公共衛生及基層的基本醫療服務等基本公益服務，不能或不宜由市場配置資源的單位或機構。

所謂公益二類，是指應具備以下條件的一類事業單位：面向社會提供公益服務，按照政府確定的公益服務價格收取費用，其資源在一定區域或程度上可通過市場配置。如普通高等教育機構、非營利醫療機構等。

基層醫療衛生機構則屬于公益一類的事業單位，同時肩負著基本醫療和公共衛生兩項職能。在新醫改推行的分級診療模式中擔負著首診、轉診等重要職責。公共衛生服務和家庭責任醫生則是分級診療得以實施的基礎性工作。

一、公共衛生服務簡述

公共衛生服務包括：基本公共衛生服務和重大公共衛生服務，基本公共衛生服務相對于重大公共衛生服務而言，具有涉及人群廣、服務項目多、資金投入大、服務頻率高、考核管理密集等特點。

我國改革開放以來，對醫療衛生事業進行了市場化改革的嘗試，減輕了企業運營的負擔，也增添了醫療衛生行業的活力，同時也暴露了很多的問題。人們開始意識到，醫療衛生事業堅持公益性質的必要性。為了打破“以藥養醫”的模式，自2006年開始，要求基層醫療衛生機構全面實行“藥品零差率”制度。

對于基層醫療衛生機構來說，藥品零差率制度對其影響還是很大的，因為就當時的情形而言，在財政撥款不足的情況下，其主要收入來源就是藥品收入，況且自身的診療水平也很有限，大多數患者除了開藥以外，基本上看病都會選擇去二級醫院或者三級醫院就診，

在當時的歷史條件下，基本公共衛生服務的推出，基本上解決了基層醫療衛生機構的生存問題，基本公共衛生財政資金有效的補償了由于實行藥品零差率而帶來的收入不足。

二、公共衛生財政資金撥付形式的變化

（一）直接撥付

起初，由市財政直接將公共衛生財政資金直接撥付到基層醫療衛生機構的單位賬戶中。不通過層層劃撥的形式，其目的很明確，就是為了保證公共衛生服務財政資金百分之百到位，減少中途環節，防止財政資金的擠占或挪用，

公共衛生財政資金，屬于政府購買服務，是通過對基層醫療機構支付財政資金，購買公共衛生服務，再由基層醫療機構向目標人群免費提供相應的公共衛生服務的過程。換言之就是政府買單，百姓受益的一項服務工作。所以需要通過對公共衛生服務質量的考核，來評價成績檢驗效果。

績效考核的工作是由區衛生局和同級財政負責組織實施。但是出現了矛盾，負責考核的部門不掌握資金的控制權，不利于考核結果的落實。

（二）逐級劃拔

基于上述不利于考核的原因，公共衛生財政資金改為了由同級財政撥付給區衛生局，區衛生局再撥付至基層醫療衛生機構的形式，

這種形式持續了很長一段時間，在這期間公共衛生服務的廣度和深度都有了明顯的發展，患者滿意度和真實度明顯提高。

（三）國庫單一賬戶體系下的財政授權支付

這種方式帶來的好處是，對于基層醫療機構，可以及時掌握全年資金總量，可以合理規劃使用，按需按量申請資金，有利于對全年工作的合理規劃。

三、《基層醫療衛生機構會計制度》中對公共衛生補助資金性質的分類

基層醫療衛生機構執行專門的會計制度，即《基層醫療衛生機構會計制度》。本制度在會計科目設置及財務報表上，對公共衛生補助收入做了如下分類。

表1中可以看出，會計制度中將最常見的“基本公共衛生服務補助收入”歸屬于“基本支出補助收入”：將“重大公共衛生服務收入”歸屬于“項目支出補助收入”。

對于“基本公共衛生補助資金”應當按照“基本支出補助收入”的特點和要求來進行核算管理資金：而對于“重大公共衛生服務資金”收入應當按照“項目支出補助收入”的特點和要求來進行核算和管理資金。

四、公共衛生服務考核管理的現行模式及要求

公共衛生考核分為業務考核與財務考核，具體包括：組織管理、資金管理、項目執行、項目效果等。

資金管理考核主要包括：預算執行率、資金使用合規率、專項核算、財務數據準確性、財務管理綜合評定等內容。

預算執行率主要考核的是：基層醫療衛生機構的年度項目資金預算的支出進度。

資金使用合規率主要考核的是：基層醫療衛生機構按照有關財務制度和項目工作要求，使用項目資金，向目標人群提供免費服務的情況。

專項核算主要考核的是：基層醫療衛生機構是否對項目資金進行專項核算，

財務數據準確性主要考核的是：核實各基層機構報表數據與機構實際收支金額之間的差異，以及財務記賬數據的準確性。

財務管理綜合評定主要考核的是：核實基層機構執行財務會計法規，以及內部財務管理與控制的建設和落實情況，

五、實際工作中遇到的問題

根據上述的考核標準不難看出，其主要考核的重點一是資金支出率要達到百分之百；二是支出范圍要符合考核標準制定者的要求，但是在實際工作中會經常遇到許多難以解決的問題。

（一）對公共衛生服務財政資金性質的不同認識

對項目資金進行管理時，需要考核資金的執行率，可以通過執行率的高低來反映出項目的進展情況。同時項目資金的使用要做到專款專用，不得虛列、挪用或改變項目資金的使用用途，如果形成項目資金結余或兩年內沒有使用完的項目資金由財政部門收回。

考核部門將“基本公共衛生資金”的性質認定為“財政專項補助資金”，按照項目資金的基本要求進行考核指標的設定。而《基層醫療衛生機構會計制度》將其性質劃分為“財政基本支出補助”。對于“基本支出補助”并不像“專項資金”那樣，需要考核資金的執行率。如果將資金認定為專項資金，從項目資金使用規范的角度講，公共衛生服務資金應當全部使用，專款專用，最好不要出現專項資金的結余。如果將資金認定為基本支出補助資金，從會計制度的角度講，屬于對基層醫療衛生機構的基本支出補助，是對基層醫療衛生機構發揮公益性作用的資金保障，是可以統籌使用的。既然是統籌使用，就不能用衡量專項資金的指標和要求來考核。

（二）實際工作中部分成本費用支出的用途很難準確劃分

按照現行的考核規定，要求使用公共衛生資金的支出必須合理。但是實際工作中有很多成本費用很難劃分，具體體現在以下方面。

1.人員工資績效

以社區站為例，不論是站里的醫生還是護士，她們既肩負著基本醫療工作又肩負著公共衛生服務工作。從理論上講，這部分人員的工資績效中既包含基本醫療部分又包含公共衛生部分，應當如何劃分？按照什么標準劃分是合理的？

2.衛生耗材成本

以血糖檢測為例，公共衛生服務項目中可以為糖尿病人測量血糖，但1年最多可以免費檢測4次，如果糖尿病人仍需要檢測血糖時則需要付費檢測。也就是說社區站領用的血糖試紙耗材，一部分會用在公共衛生服務，一部分會用在基本醫療。那么這類耗材成本應當如何在公共衛生成本和基本醫療成本之間劃分？

3.輔助運行成本

計算機服務器消耗的電費、為保障服務器運行發生的機房空調電費、網絡通信費、軟件管理費服務年費等，這些費用應當如何在公共衛生成本和基本醫療成本之間劃分？

由于社區站承擔著上述兩項職能，那么社區站發生的水費、電費、電話費、網絡通信費等，應當如何在公共衛生成本和基本醫療成本之間劃分？

日常領用的打印紙、簽字筆、打印機耗材等辦公用品，應當如何在公共衛生成本和基本醫療成本之間劃分？

上述這些問題，至今沒有任何部門能夠給出一個可以參照執行的統一標準。由于每個人的理解和判別角度不同，造成了各基層醫療機構公共衛生資金管理和使用上的千差萬別，存在著為了應對考核，將一些成本費用支出人為的劃歸為公共衛生支出的現象。同時每次考核人員的評判標準也不盡相同，往往導致了滿足了這次考核的要求，不一定能夠滿足下一次考核的要求，這些現實情況深深地困擾著基層醫療衛生機構。

六、作為基層醫療衛生機構如何應對現實中的矛盾

經過多年來經歷的無數次公共衛生考核以及在工作中對公共衛生資金管理理念的不斷認知，逐漸形成了本單位的一套公共衛生資金使用方法。

總體原則：根據公共衛生資金全年總量，將全年公共衛生服務的任務量按月分解并根據每月實際服務情況，合理規劃使用，年末時，保證公共衛生財政資金全部足額使用，如果出現實際支出超出撥款的，則屬于預算不足，由醫療支付承擔。

首先，經過分析認為，對于那些無法準確合理劃分的費用支出，例如上述的機房費用、網絡通信費用等。為了避免產生爭議或分歧，應當回避或盡量減少劃歸為公共衛生支出。

其次，對于那些容易區分的成本費用支出，例如衛生耗材支出、辦公用品支出、人員工資績效支出等，通過科學的方法，將其合理地劃分出應當屬于公共衛生服務支出的部分，將其計人公共衛生支出。

例如，衛生耗材支出、辦公用品支出等，通過《物資進銷存軟件》進行合理的分配。在物資軟件系統中，將肩負兩項職能的科室分別設立兩個專戶，一個專戶用于統計基本醫療的衛生耗材、辦公用品的領用成本，另一個專戶統計用于開展公共衛生服務需要領用的衛生耗材、辦公用品的成本，會計核算時根據軟件系統生成的統計匯總表及明細表，分別單獨核算。

人員工資績效方面，則根據《基本公共衛生服務項目經費核定標準》規定的服務單價，按照各責任科室實際完成的服務數量，計算得出當月該責任科室的應發放總額，再結合績效考核制度分配到科室個人。

該統計表2共分為18大類，100余條項目，由于篇幅的原因不能全示。

通過上述辦法，基本上可以達到現行公共衛生考核制度下的有關要求。

七、對公共衛生考核的建議

（一）明確考核的目的

考核的目的是為了保證公共衛生服務資金能夠發揮最大的作用，督促基層醫療衛生機構，將公共衛生服務工作真正的落到實處，讓廣大百姓真正的感受到公共衛生服務帶來的益處。因此，考核的目的并不是公共衛生財政資金的使用情況。

（二）考核的側重點

考核的側重點應當放在公共衛生服務的質量上面，應當著重考核組織管理情況和項目的執行落實情況，通過加大這兩個方面的考核力度，促進基層醫療衛生機構達到考核的目的。

（三）對公共衛生服務財政資金性質認定的建議

建議將公共衛生服務財政資金性質認定為“基本支出財政補助”，因為考核的重點應當落在服務質量的效率和效果上面，與與此同時也應當給予基層醫療衛生機構統籌使用這部分資金的權力。

目前在有關的文件中的確出現過“基層醫療衛生機構在考核后獲得的基本公共衛生服務補助資金可統籌使用。”這樣的文字表述，但是就現行對財政資金的考核要求來看，仍然存在著矛盾之處。

（四）調整對公共衛生服務財政資金的考核側重

公共衛生服務財政資金的管理應當進行考核，但考核的重點應當放在補助資金的落實、資金撥付及時性、資金到位率等方面。因為只有資金撥付的及時和足額，才能保證基層醫療衛生機構正常開展公共衛生服務工作。