宮腔鏡手術對于不同臨床分型早孕期剖宮產瘢痕妊娠的治療效果分析

左娜，張寧寧

(中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004)

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，由Larsen等[1]1978年首次報道，CSP指妊娠囊著床于剖宮產切口瘢痕處。近年來，我國剖宮產率一直處于很高水平，隨著二胎政策的放開，CSP現已成為婦科常見病。CSP處理不當，可以導致子宮破裂等嚴重的后果，危及母嬰生命[2]，如何為CSP患者提供安全有效的治療方法在臨床工作中具有十分重要的意義。有學者認為應該在手術前明確CSP的臨床類型，并采取針對性的治療，從而取得良好的治療效果[3]。隨著宮腔鏡的技術發展，宮腔鏡手術已廣泛應用于多種婦科疾病治療，其在部分CSP病例中的應用也得到較好的臨床效果。以往臨床多基于Vial等[4]提出的分型(內生型和外生型)進行相應處理，但現在CSP臨床表現趨于多樣化，此種分型已不適宜臨床工作。2016年中華醫學會計劃生育學組在“剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識”中提出了新的CSP分型方法，本研究對曾診治過的CSP病例進行重新分型，并觀察宮腔鏡手術治療不同分型CSP的手術方式及術后恢復情況，評價其應用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

收集中國醫科大學附屬盛京醫院2013年1月至2016年6月因早孕期CSP住院行宮腔鏡手術治療的70例患者為研究對象，所有患者入院均行彩超及MRI檢查。并依據中華醫學會計劃生育學分會提出的CSP分型標準[5]進行分組：Ⅰ型組(32例)、Ⅱ型組(26例)、Ⅲ型組(12例)。所有患者術前均行子宮動脈栓塞術(UAE)預防出血，手術由同一術者完成，均行超聲監測下宮腔鏡CSP病灶切除術。

納入標準：(1)根據術前輔助檢查等評估方式考慮為CSP；(2)停經時間為早期妊娠；(3)同意手術治療方案。排除標準：(1)正處于全身感染或局部嚴重感染的患者；(2)有嚴重的肝腎功能損害、心肺疾病及有其它嚴重的基礎疾病者；(3)合并子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾病需同時手術處理。

二、處理方法

1. UAE：所有患者術前均行UAE，具體步驟如下：(1)取仰臥位，常規雙側腹股溝區消毒；(2)于一側股動脈處皮下局麻，應用Seldinger技術穿刺，成功后置入動脈短鞘；(3)沿鞘送入導管，將導管送入一側髂內動脈造影顯示子宮動脈，導絲引導下將導管送至子宮動脈；(4)造影確認后，于透視下緩慢注入明膠海綿制成的細顆粒與少量造影劑的混合液；(5)血流明顯減慢后停止注入；(6)同法處理對側；(7)術畢拔管、拔鞘，于股動脈穿刺點安裝壓迫止血器。

2. 宮腔鏡手術：按照我中心常規操作進行，逐步擴張宮頸后，宮腔鏡下探查宮腔及頸管情況，使用環形電極(功率設定80 W)切除CSP病灶。術后超聲檢查，仍顯示有少許病灶的患者，術后給予抗炎及止血治療3～7 d后，再行二次宮腔鏡手術。宮腔鏡術中通過縮宮素及氣囊等方法未能控制住出血，則立即中轉開腹或腹腔鏡手術。

3. 觀察指標：比較3組患者的一般資料，包括：平均年齡、產程中剖宮產術比例(產程中剖宮產術指非擇期剖宮產，患者有分娩先兆后因各種原因緊急行剖宮產術)等；宮腔鏡手術情況，包括：術中出血量、手術時間、手術并發癥(包括子宮穿孔、低鈉血癥、氣體栓塞)、手術成功率等；術后門診隨訪，記錄血HCG下降至正常的時間、超聲影像恢復正常的時間以及月經恢復情況；再次妊娠情況等。

手術成功的評價標準：單次手術成功指按照術前既定宮腔鏡手術方案，單次完成，并順利出院，后續門診隨訪恢復良好，無二次手術或中轉其他治療者。

三、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、各組一般資料比較

各組患者的平均年齡、剖宮產次數、產程中剖宮產術比例、距離上次剖宮產時間間隔、停經天數等一般資料比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)，各組具有可比性。

二、各組手術情況比較

3組患者手術情況比較，Ⅲ型組的手術時間顯著高于Ⅰ和Ⅱ型組(P<0.05)，Ⅰ型和Ⅱ型兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05)；Ⅰ型組患者術中出血量顯著低于Ⅱ和Ⅲ型組(P<0.05)，Ⅱ和Ⅲ型兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05)；術后陰道流血持續天數3組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)；3組患者均無手術并發癥發生。

三、各組宮腔鏡手術成功率比較

Ⅰ型組單次宮腔鏡手術成功31例(96.9%)，Ⅱ型22例(84.6%)，Ⅲ型6例(50%)，Ⅰ型和Ⅱ型單次宮腔鏡手術成功率顯著高于Ⅲ型(P<0.05)；Ⅰ型和Ⅱ型之間比較則無顯著性差異(P>0.05)。Ⅰ型患者中行二次宮腔鏡手術者1例(3.1%)，Ⅱ型2例(7.7%)，Ⅲ型4例(33.3%)；中轉腹腔鏡或開腹手術者Ⅰ型者0例，Ⅱ型者2例(7.7%)，Ⅲ型者2例(16.7%)，各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 各組一般資料比較 [(-±s)，%]

表2 各組手術情況比較(-±s)

注：與Ⅰ型組比較，*P<0.05；與Ⅱ型組比較，#P<0.05

表3 各組宮腔鏡手術成功率比較 [n(%)]

注：與Ⅲ型組比較，*P<0.05

四、各組患者術后恢復情況比較

患者術后于門診隨訪觀察，詢問月經恢復、血HCG下降及超聲恢復至正常等情況。Ⅰ型患者術后月經恢復時間平均為(32.1±4.4)d，Ⅱ型為(33.4±3.6)d，Ⅲ型為(35.0±4.3)d，3組間比較無顯著性差異(P>0.05)；Ⅰ型患者血HCG下降至正常范圍的時間平均為(30.1±5.1)d，Ⅱ型為(31.4±3.6)d，Ⅲ型為(33.5±5.3)d，3組間比較無顯著性差異(P>0.05)；Ⅰ型患者超聲影像恢復正常時間平均為(18.9±4.2)d，Ⅱ型為(20.6±3.6)d，Ⅲ型為(42.9±5.2)d，Ⅲ型顯著慢于Ⅰ、Ⅱ型(P<0.05)，Ⅰ型和Ⅱ型組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者術后恢復情況比較(-±s)

注：與Ⅰ型、Ⅱ型組比較，*P<0.05

五、術后再次妊娠情況比較

本研究共隨訪到術后妊娠患者12例，這些患者再次妊娠均無CSP發生，孕期無子宮破裂發生。Ⅰ型患者再次妊娠7例，其中2例足月后行擇期剖宮產術；1例于妊娠35周因胎膜早破急診行剖宮產術，手術過程順利；2例生化妊娠；2例因胚胎停止發育行人工流產術。Ⅱ型患者再次妊娠4例，其中3例因早孕、胚胎停止發育行人工流產術；1例至發文時處于妊娠晚期，前期過程順利。Ⅲ型患者再次妊娠1例，于妊娠35周因胎膜早破行急診剖宮產術，手術過程順利。

討 論

CSP是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥，國外有學者報道CSP的發病率為1/1 800，在有剖宮產史的異位妊娠人群中占6.1%[6]。其具體發病原因尚不明確，但多數學者認為可能與剖宮產瘢痕處愈合不良有關[7]。在我們之前的研究中，通過顯微鏡觀察術后CSP標本也證實絨毛種植于剖宮產瘢痕肌層縫隙中[8]。另有研究發現產程延長、擇期手術、子宮后位、再次剖宮產間隔時間<2 年、胎膜早破病史等可以導致剖宮產切口愈合不良[9]，但尚無足夠的證據認為剖宮產次數增加CSP風險。

CSP的臨床表現無特異性，約36.8%的患者沒有任何臨床癥狀，僅僅在產檢中發現，另外約38.6%的患者可能出現陰道不規則流血而就診[10]。經陰道超聲檢查因其較高的診斷敏感度成為目前最常用的輔助檢查手段[7]。隨著技術發展，MRI逐漸成為臨床中另一種常用的檢查方法，其優勢在于能清楚地顯示子宮肌層厚度、孕囊位置及與膀胱的關系，能更好地進行病變評估[11]，因此對于CSP的臨床診斷及治療具有重要指導意義。Huang等[12]學者總結了MRI和超聲對于CSP的診斷準確率，兩者分別為97.6%及81%，但MRI在CSP的臨床分型方面有更高的準確性。本研究納入的所有患者，為了增加臨床分型的準確性，術前均行盆腔彩超及MRI檢查。

CSP的臨床治療目前尚無統一、規范的標準，但如果處理不當，可能造成嚴重的大出血，甚至對患者的生育功能及生命造成嚴重影響，因此適時終止妊娠及選擇合適的治療方案顯得尤為重要[13]。隨著醫療技術的進步，目前CSP的處理方法主要分為藥物治療和手術治療兩種方案。藥物治療多采用甲氨蝶呤(MTX)殺胚治療，但其臨床效果目前仍存在爭議，需要更充分的循證醫學證據驗證，因此單純藥物治療目前并不作為CSP的首選方案[14]。手術治療是目前最主要的治療方案。畢建蕾等[15]認為術前準確分型CSP對于治療方案選擇具有重要指導意義。有學者比較了宮腔鏡手術和腹腔鏡手術在外生型CSP治療中的應用效果，結果顯示二者的成功率沒有顯著性差異，認為兩種微創手術均能很好地治療外生型CSP[16]。也有學者認為宮腔鏡手術可能更適合于Ⅰ型CSP，腹腔鏡治療則更適合于其他的類型[17]。Litwicka等[18]認為宮腔鏡治療CSP能保留子宮，術后并發癥少，恢復快，是一種創傷小的手術方式。

UAE以往用來治療多種婦科疾病，近年來逐漸應用于CSP的治療中，且取得了良好的治療效果[19]。有研究表明[7]，UAE可以有效預防和控制CSP大出血，但不推薦將單純UAE作為治療CSP手段，應該與其他治療方式聯合應用。中華醫學會婦產科分會計劃生育學組于2016年更新了CSP的診治共識，認為對于Ⅱ、Ⅲ型CSP手術前應行UAE進行預處理，以減少手術過程中出血的風險[5]。Li 等[20]比較了單純宮腔鏡手術以及UAE聯合宮腔鏡手術對于CSP的治療效果，發現UAE聯合宮腔鏡手術術中出血更少、成功率更高，因此本研究患者術前亦聯合應用UAE預防出血。

本文觀察了宮腔鏡手術對于不同臨床分型CSP的治療效果。從術中情況來看，Ⅱ型和Ⅲ型術中出血明顯多于Ⅰ型，表明Ⅱ、Ⅲ型CSP術中更易發生出血風險；手術時間方面，Ⅲ型患者用時明顯多于其余兩組，手術處理時間更長，提示此種類型CSP宮腔鏡下處理較困難，另外CSP病灶凸向膀胱，增加了操作難度；全部CSP患者均無手術并發癥發生，證明宮腔鏡手術對于各種類型CSP均相對安全；Ⅰ型和Ⅱ型單次宮腔鏡手術成功率顯著高于Ⅲ型，說明宮腔鏡手術更適用于Ⅰ、Ⅱ型患者，而Ⅲ型病例因手術成功率較低，可能并不適用于宮腔鏡手術處理，對于個別生育要求迫切的患者需在術前充分交代病情，并在備好腹腔鏡或開腹手術基礎上，可嘗試作為初始治療方案。在術后恢復方面，Ⅲ型患者經治療超聲影像恢復正常時間顯著慢于Ⅰ、Ⅱ型，因此對于Ⅲ型病例需延長隨訪觀察時間。魯海燕等[21]認為對于外生型CSP患者切除病灶后，為降低瘢痕妊娠再次發生的概率，需對子宮瘢痕處缺損進行修補。李康寧等[22]收集剖宮產瘢痕妊娠病例40例，分為瘢痕修補組及未修補組，利用宮腔超聲造影檢測治療半年后瘢痕恢復情況，發現兩組瘢痕類型無明顯差異，因此其認為瘢痕修補術并未明顯改善CSP患者的瘢痕形態。本文對宮腔鏡治療后妊娠結局進行調查，所有病例均無CSP及子宮破裂情況發生，說明宮腔鏡手術雖然不能從根本上解決CSP患者瘢痕薄弱狀態，但并沒有增加再次CSP及子宮破裂發生風險，但因目前隨訪病例數較少，可能對研究結論帶來一定影響，后續工作中會進一步擴大病例樣本量后進行探討，以期得到更科學的結論。

綜上所述，宮腔鏡手術對于不同臨床分型的CSP患者均有一定的治療作用，其中Ⅰ型及絕大部分Ⅱ型病例成功率較高，而對于Ⅲ型患者需充分交代風險并準備好應急方案后可酌情實施；同時，我們更應該注重對CSP的預防，因此把握好剖宮產指征，控制剖宮產率才是根本。

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