外陰侵襲性血管粘液瘤累及盆腔伴子宮肌瘤1例及文獻復習

鈔曉培，萬希潤，滕莉榮

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730)

一、病例介紹

患者女，46歲，G2P1L1，2016年11月因“子宮肌瘤復發并逐漸增大8年，外陰腫物增長較快2周”就診于我院。8年前外院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，術后3個月超聲提示子宮肌瘤復發，定期檢查，逐漸增大。2年前發現外陰無痛性腫物，直徑約5.0 cm，超聲提示距體表約0.3 cm，未見明顯血流信號。自覺外陰腫物經期稍大，經后恢復。門診查體：左側大陰唇可及軟組織腫物，大小約8.0 cm×3.0 cm(圖1D)，觸之膠凍樣，活動度可，無觸痛，根部與深部組織分界不清，其表面皮膚未見異常，腫物不能還納入盆腔；子宮如孕12～14周大小，表明凹凸不平。盆腔核磁共振(MRI)(圖1A～C)提示：盆腔子宮前上部混雜信號占位性病變，伴出血、壞死、囊變，子宮肌瘤變性可能，左側外陰部異常信號，AAM可能。結合臨床經驗及影像學檢查結果，術前考慮外陰AAM合并子宮肌瘤可能性大。因盆腔MRI顯示外陰腫物信號與腸管相似，似可與腸管相通，外科會診考慮疝可能性不大。2016年11月17日行“開腹全子宮及雙附件切除術、外陰腫物切除術”。術中見子宮增大如孕18周大小，多發肌瘤，切除子宮及雙側輸卵管后，轉臺下行外陰腫物切除術，辨清直腸位置后，剝除大部腫物送冰凍。自瘤腔內探查，感腫物蒂部似與直腸相連，打開直腸側窩，探查腫物遠離直腸，左側盆腔內可及腫物，盡量切除殘余腫物及蒂部。術中冰凍回報：(外陰腫物)初步考慮侵襲性血管粘液瘤。向患者家屬交代病情，家屬要求切除雙側卵巢，遂行雙側卵巢切除術。術后病理：子宮平滑肌瘤；(外陰腫物)符合侵襲性血管粘液瘤(圖2)；免疫組化結果：CD34(血管+)，結蛋白(Desmin)(+)，雌激素受體(ER)(+)，S-100(神經+)，平滑肌肌動蛋白(SMA)(+)，孕激素受體(PR)(+)。患者術后恢復好，無發熱，2016年11月23日出院，術后隨訪至今，未見復發。

A：術前盆腔MRI T1+C 矢狀位，可見外陰腫物較肌肉信號高，且其內呈旋渦狀，外陰腫物似與盆腔內腸管相通()；B： 術前盆腔MRI T2 矢狀位，外陰腫物較肌肉信號高，似有包膜，與周圍組織邊界清楚，且似與盆腔內腸管相通()；C：術前盆腔MRI T1 冠狀位，外陰腫物較肌肉信號相等或稍高，似與盆腔內腸管相通()；D：術前外陰腫物，大小約8.0 cm×3.0 cm() 圖1 患者術前盆腔核磁共振影像及外陰外觀

A：瘤體內見許多管徑粗細不等、壁厚薄不一的小血管，血管內見豐富紅細胞；B：黏液背景上見形態一致的星芒狀、短梭形瘤細胞，瘤細胞呈嗜酸性，稍深染，血管周圍可見炎性細胞浸潤圖2 患者瘤體組織學圖像(HE染色 ×100)

二、討論

AAM是一種臨床罕見的間質腫瘤，1983年Steeper等[1]首次描述該疾病，截止2016年英文文獻中女性外陰和盆腔AAM個案報道僅100余例。AAM女性多發，可發生于6歲至77歲的患者，90%發生于育齡期，高發年齡為20～40歲[2-3]。發病機制尚不清楚。

女性AAM患者最常見的病變部位為會陰，少見轉移[4-6]。AAM常局部侵襲、隱匿生長。患者一般無自覺癥狀，僅表現為陰道、膀胱、腹膜下或會陰軟組織局部出現緩慢生長的包塊，瘤體較大時可有會陰、陰唇、盆腔的壓迫癥狀，嚴重時累及泌尿系統或腸道。由于AAM隱匿生長，患者通常就診時瘤體已累及盆腔深部甚至腹腔。本例患者符合AAM的臨床特征。

影像學檢查有助于術前診斷AAM。B型超聲應用最廣，但缺乏特異性。CT表現多種多樣，可以是一個界限清楚、密度較肌肉稍低的均質腫塊，強化后呈現出低密度腫塊內“旋渦狀”不均勻強化，也可以表現為囊性腫塊中含部分實質性成分[7]。核磁共振T1加權成像(MR T1WI)中AAM表現為與肌肉等信號，T2加權成像(T2WI)中AAM比肌肉信號高，并可于高信號腫塊內見“漩渦狀”低信號，增強掃描顯示腫塊緩慢增強，是AAM的特征性表現。該例患者術前盆腔MRI特點提示左側外陰部AAM可能。

病理學是診斷AAM的金標準。腫瘤多無包膜或部分包膜，質軟或硬韌，部分腫瘤有“手指樣突起”延伸至臨近組織，切片半透明、黏液膠凍樣，可見囊性變或出血區[8]。鏡下可見成片的疏松黏液樣間質內有散在的星芒狀或小梭形細胞和少量膠原纖維，瘤細胞多無異型性及核分裂，核小而圓，核仁不明顯；其中有少量散在及成群分布、直徑大小不等、管壁厚薄不一的毛細血管和有肌壁的中型小動脈，有時可見紅細胞外滲；這些肌性血管旁常見簇狀小平滑肌細胞，可呈透明樣變性。腫瘤主體為小梭形或星芒狀纖維母細胞和肌纖維母細胞。AAM的免疫組化表現多樣，波形蛋白(Vimentin)、間線蛋白(Desmin)、SMA、肌特異性蛋白(MSA)、CD 34、CD44、ER和PR常為陽性[9]。但是S100、癌胚抗原和細胞角蛋白總是陰性的[2-3]。

但有些AAM患者的鏡下表現及免疫組化并不具有特異表現，因此有時需綜合患者病史、臨床表現、影像學檢查及病理綜合判斷。

由于此疾病發生率低，影像學檢查缺乏特異性[2]，因此術前常被誤診為陰道息肉、黏液瘤、脂肪瘤、巴氏腺囊腫等。該例患者術前外院超聲提示為切口疝，根據我科診治經驗及我院影像學檢查，門診高度懷疑考慮外陰AAM可能。但冠狀位盆腔MRI顯示外陰腫物累及盆腔，靠近腸管，考慮不除外盆底疝，術前請外科會診，查體外陰腫物不能還納，并可隨月經而大小改變，故切口疝可能性不大。因此該患者術前基本確診外陰AAM，并且按此行充分的術前準備，向患者本人及家屬交代病情，術中必要時切除雙側卵巢。

手術是AAM的一線治療方法[10]，最早認為局部腫物的充分切除并且切緣陰性是最根本的治療方法，但臨床上往往很難明確腫瘤的邊界，故常采用廣泛切除的手術方式。首次手術切除不完全，可進行二次手術。但是，對于侵襲相關臟器，如膀胱、胃腸道或骨骼的患者，必須進行廓清手術才可能實現切緣陰性。而大部分AAM發生于育齡期女性，考慮到手術風險、患者生育能力保護和術后生存質量等問題，手術切緣陰性在這些患者中難以實現，因此這種情況下不完全手術切除也是可以接受的[10]。前哨淋巴結活檢及術中淋巴結切除是否必要尚有爭議[11]。患者術中取膀胱截石位以便探查和手術操作。腫物雖然深達盆腔，但因需同時行開腹手術，為術中探查外陰腫物侵襲盆腔范圍提供了便利，外陰腫物蒂部也得以完全切除。

因大多數患者ER/PR陽性，對于沒有生育要求或圍絕經期女性的卵巢切除在AAM的治療及預防復發上可能有潛在的意義，但是，預防性卵巢切除的必要性尚有待進一步研究。本例患者46歲，沒有生育要求。術前談話時，患者本人和家屬表示如為AAM，要求切除雙側卵巢。術中快速病理結果報告為AAM后，再次與患者家屬溝通，家屬仍要求切除雙側卵巢。

非手術治療方式是近年來AAM治療的新方法[2]。由于多個個案報道AAM在妊娠期進展，因此認為雌激素可能促進病灶生長[12-13]；并且，大部分AAM術后免疫組化顯示ER和/或PR陽性，提示其可能是雌孕激素依賴性腫瘤。因此提出抗雌孕激素治療是一種可行的治療方式[14-15]并且有提出了“新輔助治療”的概念[16]，即用促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a單獨治療或與手術聯合治療AAM。Han-Geurts等[17]建議孕期手術切除范圍應該盡可能小，因為產后雌激素水平下降可能抑制腫瘤的生長，但尚缺乏相關研究。近年來已有單獨使用GnRH-a治療AAM的報道[18]，甚至推薦GnRH-a可作為AAM患者的一線治療方法[19]。目前報道的保守治療病例均病變廣泛，患者不能或不愿接受較大范圍的手術，只能選用保守的治療方法；但尚缺乏保守治療患者的遠期預后的報道。并且長期GnRH-a治療可產生絕經癥狀及骨質丟失等副作用[20]，或停藥后腫瘤再生長[3，14，20]。加之腫瘤雌孕激素受體并不是普遍強陽性，所以不同個體對GnRH-a的反應程度有差異。因此，對所有AAM患者而言，目前GnRH-a還不是首選的一線治療方法。

抗雌激素的方法還有他莫昔芬、雷洛昔芬及其他芳香化酶抑制劑。Giles等[16]報道單用依西美坦(一種芳香化酶抑制劑)直接治療1例絕經后AAM患者并且取得了成功。但也有報道免疫組化提示ER/PR陽性的患者在使用他莫昔芬治療過程中腫瘤仍持續增長。本例患者ER陽性，但因術中已行雙側卵巢切除術，故術后未加用抗雌激素藥物治療。

也有建議直接采用血管栓塞或術后輔以放射治療的方法治療AAM，但是由于AAM常有多支不同來源的血管供應，因此血管栓塞成功的幾率較小[10]。盡管有采用相對較高放療劑量成功控制AAM復發的病例報道[21-22]，但由于AAM有絲分裂慢，因此放療并不作為手術后的常規輔助治療[23]。

AAM復發率高[24]，復發的特點是容易局部復發而很少遠處轉移。通過對100多例病例進行回顧研究，發現術后復發與術中切緣不凈關系不大[10]。但至今還未找到與AAM復發相關的因素。AAM復發常發生于術后5年內，約70%發生在前3年內，約85%發生于前5年，94%發生于前7年，也有報道術后20年復發[6]。由于術后較高的復發率及與不明原因復發相關的潛在死亡率，所以有些學者建議AAM的患者在術后15年內應定期進行體格檢查及盆腔MRI[25]。對于復發性AAM的患者有多種治療方法，如再次手術、放療和激素治療，各種不同的治療方法效果不同，但沒有一種單一的治療方式明顯優于其它治療方法[15]。

截止目前，AAM的遠處轉移僅有3例報道，1例為27歲女性，外陰AAM兩次術后再次發現局灶復發伴肺轉移[26]，最終死亡。1例為63歲女性，因盆腔原發AAM遠處轉移至雙肺而死亡[27]。1例為37歲女性，盆腔AAM兩次術后再次局灶復發伴下腔靜脈、主動脈及雙肺轉移[28]。因此有學者建議AAM應該歸于中度惡性腫瘤，因為其臨床表現是不可預知的甚至可能危及生命。

三、結論

AAM臨床罕見，多發于女性，常見于會陰部。發病機制尚未明確，臨床多表現為局部無痛性生長的包塊，超聲、CT及MRI是常用的影像學檢查手段，有助于術前診斷及評估病變范圍。術前容易誤診，病理學檢查是疾病診斷的金標準。手術治療是首選的治療方法，GnRH-a可以做為術后預防復發的手段，也可以做為手術困難或不能手術患者的一線治療方法。對于復發性病例，應該權衡利弊后選擇個體化的治療方案。對于30～40歲之間的女性出現外陰無痛性腫物，在做出診斷時應考慮AAM的可能。

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