糖尿病兒童胰島素皮下注射及胰島素泵治療方法的藥物經濟學評價

王建軍，趙德運，張劍霄，劉 玲，劉艷輝

(河北省兒童醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050031)

兒童糖尿病是兒童疾病中最為常見的內分泌系統(tǒng)慢性疾病，是胰島β細胞破壞和功能衰竭所致的機體胰島素分泌不足的自身免疫性疾病，多由基因和環(huán)境因素共同作用而產生，其發(fā)病機制復雜多樣[1]。近幾年，兒童糖尿病發(fā)病率逐年升高，對兒童生長發(fā)育造成不利影響。由于兒童糖尿病胰島素分泌絕對缺乏，且患者年齡小、起病急、癥狀明顯、病情重、血漿胰島細胞抗體多呈陽性、血糖波動大、不穩(wěn)定，但對胰島素較為敏感，因此需長期使用胰島素進行干預治療[2]。雖然近年來出現(xiàn)了諸如基因治療、干細胞移植和外科手術治療等多種手段，但短期內仍無有效代替胰島素治療的方法，因此依賴外源性胰島素補給仍是主要途徑。外源性胰島素的補給方法包括皮下注射和胰島素泵，兩者治療效果均得到公認和肯定，但對于兒童糖尿病患者而言，胰島素需要長期使用，乃至終身，因此保證血糖控制效果的同時，不得不考慮使用成本；近年來合理控制醫(yī)療費用增長、科學合理分配有限醫(yī)療衛(wèi)生資源成為全球、尤其是發(fā)展中國家關注的熱點[3-5]。但關于兒童糖尿病患者皮下注射及胰島素泵治療方法的成本效果評價鮮有報道，不利于醫(yī)療資源最大化及降低家庭、社會負擔[6]。本研究通過評價糖尿病兒童胰島素皮下注射及胰島素泵治療方法的藥物經濟學指標，旨在優(yōu)化治療方案、降低治療成本，現(xiàn)報告如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

隨機選取河北省兒童醫(yī)院2016年1月至2017年6月78例1型糖尿病兒童，男49例、女29例，年齡3～15歲，病程0.5～3.5年，空腹血糖8.0～12.0mmol/L，餐后2h血糖15.5～19.0mmol/L，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)8.5%～11.3%。采用隨機數(shù)字表法，按照1:1比例將所有兒童隨機分為觀察組和對照組，各39例。

1.2病例納入與排除標準

納入標準①1型糖尿病診斷標準[7]：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，其中餐后2h血糖采用75.0g無水葡萄糖水溶液作為糖負荷；②HbA1c≥6.5%；③近3個月體重穩(wěn)定、未服用其他影響血糖水平的非降糖藥物(激素、干擾素、磺胺類藥物、苯妥英鈉等)；④未出現(xiàn)微血管并發(fā)癥及心肝腎功能損傷；⑤自愿接受研究，簽署知情同意書。排除標準：①發(fā)育異常；②糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染；③轉院或轉科治療；④其他消化、血液、免疫系統(tǒng)疾病；⑤研究期間失訪或因重大事件退出本研究。

1.3治療方法

觀察組兒童取平臥位，選擇臍周，采用胰島素泵持續(xù)皮下注射(胰島素泵由美國Mini MeD公司生產的MMT-712WWL泵)，予以短效胰島素諾和靈(國藥準字H20133107)，全天用量0.75～1.00U/kg，其中40.0%～50.0%作為基礎量，剩余量的1/3作為餐前大劑量；采用胰島素泵兒童每3～5天更換一次導引針部位，位置以腹壁為主，每次間隔1.0cm，避免重復多次同部位注射。對照組兒童可選取多部位，例如上臂前外側、腹壁、大腿前外側等，每次注射點間隔1.0cm，避免同一部位多次反復注射。對照組采用每日多次皮下注射胰島素，于早餐、中餐前予以諾和靈R，晚餐前采用諾和靈30R或50R，且根據(jù)血糖水平及時調整基礎量、餐前大劑量。兩組兒童血糖水平監(jiān)測均采取羅氏公司血糖儀、血糖試紙檢測手指末梢血糖，對三餐前、后2h等時間段進行常規(guī)監(jiān)測，根據(jù)血糖及時調整基礎量和餐前大劑量。

1.4觀察指標及評價方法

觀察和記錄兩組患兒入院和出院時血糖水平變化、HbA1c、低血糖發(fā)生率、胰島素用量、血糖達標時間、經濟學指標(治療成本：直接成本、間接成本，成本-效果比，敏感度)。血糖檢測采用Beckman Coulter全自動生化分析儀與配套試劑盒測定，HbA1c測定采用Quo-Test高壓液相免疫熒光色譜檢測儀及配套HbA1c檢測試劑盒測定。其中治療成本中直接成本包括：掛號費、檢查費(含化驗費和放射費)、診療費(含注射費、護理費)及藥品費、床位費；間接成本包括：因病導致患者及其家庭的經濟損失，包括誤工費、勞動消耗、交通費等，直接成本費用按照收費標準計算(按照2016—2017年河北省三級甲等醫(yī)院收費標準和醫(yī)院中標藥物價格為準)。敏感度：為了驗證假設或評估結果對數(shù)據(jù)的影響程度，本文將藥品成本分別降低15%計算。

血糖控制效果評價標準[7]：①控制理想，指空腹血糖≤6.1mmol/L、餐后2h血糖≤8.1mmol/L；②控制一般，指空腹血糖≤7.0mmol/L、餐后2h血糖≤10.0mmol/L；③控制不佳，指空腹血糖>7.0mmol/L、餐后2h血糖>10.0mmol/L。總有效率(%)=(控制理想+控制一般)/(控制理想+控制一般+控制不佳)×100.0%。

成本-效果比[治療總成本(C)/治療總效果(E%)，C/E]，采用單位效果所花費的成本進行表示，其值越低，說明意義越大。本研究兩組只計算藥品直接成本(因間接成本和隱性成本均存在不確定因素，且兩組患者所進行的檢查等診療項目相同，本研究只計算藥品直接成本)。藥品成本：因本研究中僅涉及胰島素治療方法不同，故藥品成本為胰島素藥物成本。所有費用以2016—2017年河北省三級甲等醫(yī)院收費標準和醫(yī)院中標藥品價格為準。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般資料比較

兩組兒童性別、年齡、病程、血糖和HbA1c水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組兒童出院時血糖控制效果對比

觀察組兒童血糖控制理想率、總有效率均高于對照組(χ2值分別為3.950、3.450，均P<0.05)，見表2。

2.3兩組兒童血糖達標、住院時間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率對比

觀察組血糖達標、住院時間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

因素觀察組(n=39)對照組(n=39)χ2/tP男25(64.103)24(61.538)1.2050.068女14(35.897)15(38.462)1.1980.070年齡(歲)6.512±1.2086.404±1.1711.4620.062病程(年)2.009±0.3421.968±0.3212.0010.059空腹血糖(mmol/L)10.311±0.50210.411±0.5822.1500.057餐后2h血糖(mmol/L)17.120±1.40117.322±1.3501.5490.060HbA1c(%)10.063±0.37110.122±0.4081.4350.061

表2 兩組糖尿病兒童出院時血糖控制效果對比[n(%)]

表3 兩組糖尿病兒童血糖達標、住院時間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率比較

2.4兩組兒童出院時成本效果敏感度比較

觀察組成本效果敏感度小于對照組(均P<0.05)，見表4。

Table 4 Comparison of cost-effectiveness sensitivity between two groups of children with diabetes

3討論

3.1胰島素泵血糖控制優(yōu)勢

早期采取胰島素不僅能有效控制兒童糖尿病血糖水平，同時還能極大地延緩和降低并發(fā)癥發(fā)生率、減弱高糖毒性對β細胞的進一步損傷等。有研究表明血糖降低1%，微血管、大血管并發(fā)癥發(fā)生率可下降20%。但傳統(tǒng)的多次皮下注射胰島素雖能控制血糖，但反復多次的注射可導致注射部位疼痛、脂肪萎縮、依從性低下且無法有效模擬正常胰島素分泌模式；胰島素泵是一種機動靈活的給藥方式，能夠較為精確、理想地調整胰島素用量，從而更好的實現(xiàn)血糖控制、減少血糖波動等目標，進而改善患者生活質量、提升患者信心、滿足患者自尊等[8-9]。

3.2胰島素使用經濟學研究現(xiàn)狀

近年來隨著醫(yī)療費用的急劇上漲及醫(yī)保付費制度改革，臨床治療時，除考慮療效，還需側重醫(yī)療經濟衡量，即在確保治療安全、有效基礎上，盡量控制醫(yī)療成本，減輕患者經濟負擔。所以近年來藥物經濟學成為研究熱點，該學科通過運用經濟學原理、方法、技術，結合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學，評價臨床藥物治療成本、效果及二者間關系，將藥物治療某一疾病的既定目的和效果作為治療終點評價指標，計算、對比治療終點的費用和效果，進而篩選與優(yōu)化治療方案，指導臨床合理用藥、節(jié)約衛(wèi)生資源、降低患者經濟負擔等[10-11]。但關于1型糖尿病兒童胰島素注射的藥物經濟學研究較少，而關于2型糖尿病和口服藥物報道甚多，限制了1型糖尿病兒童胰島素注射的經濟學研究，不利于減輕此類患兒的家庭負擔[12]。

研究表明糖尿病治療經濟學指標包括直接成本、間接成本和無形成本，其中直接成本含有預防、檢測、治療糖尿病及其急慢性并發(fā)癥費用，間接成本是由糖尿病發(fā)病、長期失能及早死所致的患者勞動力損失價值，多由疾病造成的收入損失予以反映；無形成本則指糖尿病及其并發(fā)癥對患者生活質量造成的影響，即緊張、焦慮等精神因素導致的生活質量下降而帶來的經濟損失[13-14]。

3.3糖尿病兒童胰島素皮下注射與胰島素泵的藥物經濟學結果

本研究僅評價糖尿病兒童胰島素皮下注射與胰島素泵的藥物經濟學指標，通過研究方案優(yōu)化，證明胰島素泵在血糖控制方面優(yōu)于胰島素皮下注射，且能顯著縮短血糖達標、住院時間，減少胰島素用量、降低低血糖發(fā)生率，說明胰島素泵在糖尿病兒童治療方面優(yōu)于胰島素皮下注射方法。評價藥物經濟學指標后，結果顯示使用胰島素泵治療可以減少胰島素費用、降低成本-效果比。但藥物經濟學數(shù)據(jù)研究具有不確定性和潛在的偏倚，結果可能受到諸多因素的干擾，影響了數(shù)據(jù)穩(wěn)定性和可信度，進一步引入敏感度是藥物經濟學研究中成本效果分析過程中不可缺少的環(huán)節(jié)[15]，因此本研究將藥物費用下降15%，重新計算成本和效果，提升數(shù)據(jù)準確性、可信度等。結果表明敏感度分析與成本效果比一致，結論可靠。

綜上所述，糖尿病兒童應用胰島素泵治療優(yōu)于胰島素皮下注射方法，不僅療效顯著，同時安全、經濟，利于平衡療效與成本間關系，是一種可行的治療方法，建議優(yōu)先使用。

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