子宮交叉捆綁縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血的療效分析

黃國偉，梁敏儀，羅健敏，郭躍文

(1.廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 佛山 528300；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 佛山 528000)

難治性產(chǎn)后出血是指剖宮產(chǎn)或陰道分娩產(chǎn)后出血量≥1 000mL，使用宮縮劑、宮腔填塞及子宮按摩等方法治療后仍然無效，需采取外科手術(shù)、介入、甚至子宮切除治療[1]。難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科中的一大難題，患者可在短期內(nèi)大量出血，迅速出現(xiàn)休克，死亡率高，在我國一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因。外科手術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的重要手段。B-Lynch等提出的經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)在臨床上被廣泛用于處理產(chǎn)科出血，取得了較好的臨床效果。該術(shù)式能有效處理產(chǎn)后出血，能使82%以上產(chǎn)后出血患者免于子宮切除[2]。但是，也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)能導(dǎo)致宮腔粘連、子宮肌層壞死等并發(fā)癥[3]。為了獲得止血效率高，且并發(fā)癥少的難治性產(chǎn)后出血的外科治療術(shù)式，廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院產(chǎn)科工作者對(duì)經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血患者中開展了子宮交叉捆綁縫合術(shù)，并對(duì)其有效性與安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究方案經(jīng)廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取順德區(qū)兩家醫(yī)院2015年1月至2017年3月收治的64例剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，出血量≥1 000mL；②術(shù)前患者和/或其家屬對(duì)治療方案知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，如妊娠合并凝血功能障礙、妊娠合并貧血、妊娠合并重度子癇前期等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者隨機(jī)分為研究組(40例)與對(duì)照組(24例)。兩組患者年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤前置例數(shù)、羊水量、新生兒體重等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目研究組(n=40)對(duì)照組(n=24)t/χ2P年齡(歲)28.42±4.3027.33±3.881.0250.314孕齡(周)37.57±1.2838.08±1.011.6170.106孕次(次)3.59±1.313.32±1.140.9450.392產(chǎn)次(次)2.01±0.302.09±0.421.1370.298既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.28±0.401.52±0.511.7610.095胎盤前置2(5.00)1(4.17)0.0230.879羊水量(mL)741.52±30.42733.83±27.311.0180.320新生兒體重(g)3338.44±324.473383.63±397.680.4950.605

1.2治療方法

64例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中均出血洶涌，手術(shù)者先用雙手加壓子宮，觀察子宮出血情況以評(píng)估子宮捆綁縫合術(shù)有效的可能性。研究組患者行子宮交叉捆綁縫合術(shù)(圖1)，先將子宮拖出盆腹腔，采用常規(guī)方法縫合子宮下段切口。用可吸收性的Monocryl縫線和圓針，平行于腹膜反折進(jìn)針，并注意遠(yuǎn)離子宮動(dòng)脈所在區(qū)域，縫線穿過無血管的左側(cè)闊韌帶區(qū)，并繞過對(duì)側(cè)宮底，手術(shù)助手在宮體部及宮底向內(nèi)及向下加壓。同時(shí)手術(shù)者拉緊縫線兩端，于宮底距離右側(cè)宮角2厘米處打結(jié)，右側(cè)同法處理。雙側(cè)交叉捆綁打結(jié)完畢后，將兩個(gè)縫結(jié)的縫線于宮底打結(jié)(圖2)，以防止宮底縫線滑脫。手術(shù)過程中必須密切觀察患者的生命體征及陰道出血情況。

圖1子宮捆綁縫合術(shù)的正面圖

Fig. 1 The front view of cross binding suture

圖2子宮捆綁縫合術(shù)的宮底圖

Fig. 2 The cross binding suture in fundus of uterus view

需要注意的是，行子宮交叉捆綁縫合術(shù)的40例患者中，有1例患者合并胎盤植入，本例患者在交叉捆綁縫合前，進(jìn)行了宮腔紗條填塞，填塞方法如下：用一條長(zhǎng)4m，寬7～8cm，厚4～6層的無菌脫脂紗布，先將紗布的一端于子宮切口處填入宮頸外口及陰道內(nèi)，以便術(shù)后拔出。手術(shù)者用左手固定子宮的底部，右手將紗布的另一端沿宮腔底部從左向右來回填塞，填塞完畢后，縫合子宮下段切口，注意勿將紗布縫入。填塞完成后，再行子宮交叉捆綁縫合術(shù)。紗條于術(shù)后24h后經(jīng)陰道拔出，以降低術(shù)后宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。對(duì)照組患者采用經(jīng)典的B-Lynch縫合術(shù)，術(shù)中有4例合并胎盤植入，其中2例在B-Lynch縫合術(shù)前行宮腔紗條填塞，方法同研究組。另2例采用了子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。兩組患者的手術(shù)均由同一組具有中級(jí)以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1止血有效率

采用以下止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。有效：術(shù)后陰道流血減少，出血量小于50mL/h，子宮質(zhì)硬，收縮良好，出血逐漸減少或停止出血。效果不佳：術(shù)后流血仍較多，出血量大于50mL/h，子宮質(zhì)軟，收縮不良，出血控制不佳，患者尿量少于30mL/h或無尿，生命體征不平穩(wěn)。根據(jù)有效、無效例數(shù)分別計(jì)算止血的有效率與無效率。

1.3.2術(shù)中及術(shù)后的出血量

記錄兩組患者手術(shù)中、手術(shù)后2h及手術(shù)后24h的出血量。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)情況

記錄兩組患者術(shù)后住院天數(shù)，出院后3個(gè)月、12個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括：子宮缺血壞死、晚期產(chǎn)生出血、宮腔粘連、子宮切除等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者止血有效率的比較

研究組有39例患者壓迫縫合術(shù)止血效果明顯，有效率為97.50%；對(duì)照組有20例患者止血效果明顯，有4例患者止血效果不佳，止血有效率為83.33%，兩組間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對(duì)于止血效果不佳的患者，采用宮腔紗條或子宮動(dòng)脈結(jié)扎等聯(lián)合治療方法后，最后均成功止血，兩組患者無入住重癥監(jiān)護(hù)病房病例，見表2。

表2兩組患者止血有效率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of hemostatic efficacy of patients between two groups[n(%)]

2.2兩組術(shù)中、術(shù)后2h及術(shù)后24h出血量的比較

研究組患者術(shù)中、術(shù)后2h及術(shù)后24h的出血量均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組術(shù)中、術(shù)后2h及術(shù)后24h出血量的

組別例數(shù)(n)術(shù)中術(shù)后2h術(shù)后24h研究組401748.56±132.8273.91±11.84133.65±15.72對(duì)照組241908.70±146.3288.67±12.34155.84±16.16t4.4974.7495.425P<0.001<0.001<0.001

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組患者術(shù)后住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者無發(fā)生晚期產(chǎn)生出血、子宮切除等并發(fā)癥病例。對(duì)照組術(shù)后有1例發(fā)生宮腔粘連，1例子宮肌層壞死，其余62例患者均無宮腔粘連、子宮肌層壞死、宮腔積液等。產(chǎn)后所有產(chǎn)婦均喂養(yǎng)母乳，月經(jīng)均及時(shí)恢復(fù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

項(xiàng)目研究組(n=40)對(duì)照組(n=24)t/χ2P住院時(shí)間(d)5.60±0.706.32±0.813.6700.001并發(fā)癥0.057 宮腔粘連01(4.17) 宮腔積液00 子宮肌層壞死01(4.17)

注：并發(fā)癥為Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

3討論

3.1產(chǎn)后出血概述

產(chǎn)后出血迄今為止仍是導(dǎo)致產(chǎn)科孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在各國的發(fā)病率具有一定的差異，在發(fā)達(dá)國家約為13%[5]，而在我國高達(dá)17%[6]。因此，產(chǎn)后出血的有效防治是我國產(chǎn)科工作者亟需解決的一大難題。產(chǎn)后出血與宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、子宮內(nèi)翻等因素相關(guān)。其中，宮縮乏力是最常見的原因，約占70%，宮縮乏力因失去了對(duì)血管的有效壓迫作用，而導(dǎo)致產(chǎn)后出血[7]。通常可使用宮縮劑、宮腔填塞及子宮按摩等保守方法進(jìn)行治療。若患者采用上述保守方法治療無效，且出血量≥1 000mL，則可考慮為難治性產(chǎn)后出血[1]。難治性產(chǎn)后出血患者通常出血洶涌，短時(shí)間內(nèi)大量失血，可迅速休克，其有效的治療是產(chǎn)科中的一大難題。B-Lynch縫合術(shù)是難治性產(chǎn)后出血常用處理方法，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了其有效性。但是屢有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)可導(dǎo)致宮腔粘連、子宮肌層壞死等并發(fā)癥[3]。因此，尋找止血效率高，且并發(fā)癥少的難治性產(chǎn)后出血的治療方法，是值得產(chǎn)科工作思考的一大課題。

3.2子宮交叉捆綁縫合術(shù)的療效與安全性

子宮交叉捆綁縫合術(shù)是基于經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)改良而得到的一種產(chǎn)后出血治療術(shù)式。本研究對(duì)子宮交叉捆綁縫合術(shù)與經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血中的療效與安全性進(jìn)行了對(duì)比研究。結(jié)果表明，子宮交叉捆綁縫合術(shù)的止血有效率高達(dá)97.50%，明顯高于經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)的83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，采用子宮交叉捆綁縫合術(shù)治療的患者術(shù)中、術(shù)后2h及術(shù)后24h的出血量均明顯低于采用經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)治療的患者(P<0.05)；術(shù)后子宮交叉捆綁縫合術(shù)組患者的平均住院天數(shù)為(5.60±0.70)天，明顯低于經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)有1例發(fā)生宮腔粘連，1例子宮肌層壞死，而子宮交叉捆綁縫合術(shù)組患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與Enriquez等[3]報(bào)道是一致的。上述結(jié)果提示，子宮交叉捆綁縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血的治療中具有較好的療效與安全性，與經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)相比，更具優(yōu)勢(shì)。

子宮交叉捆綁縫合術(shù)在難治療性產(chǎn)后出血的治療中更有優(yōu)勢(shì)，可能與以下原因有關(guān)。首先，子宮交叉捆綁縫合術(shù)在縫合前，先對(duì)子宮下段切口進(jìn)行了縫合，縫合子宮切口可加快恢復(fù)子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)子宮的自主收縮，減少子宮切口及術(shù)中出血量[8]；另一方面，子宮交叉捆綁縫合術(shù)未穿透宮腔，不會(huì)將子宮前后壁縫合起來，從而減少子宮血腫、子宮肌層壞死、宮腔粘連及周圍器管損傷的發(fā)生率；再者，子宮交叉捆綁縫合術(shù)在縫合完畢后，會(huì)在宮底再次打結(jié)，可避免縫線滑脫，手術(shù)中采用的是可吸收的縫線，能有效避免因縫線吸收不良而導(dǎo)致的腸套疊、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，子宮交叉捆綁縫合術(shù)是一種較經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)更具優(yōu)勢(shì)的難治療性產(chǎn)后出血的治療手段，在臨床上值得推廣。但是本研究也有明顯的不足之處，由于研究的樣本量較少，子宮交叉捆綁縫合術(shù)與經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥無法進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

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