卡前列素氨丁三醇對預防剖宮產產后出血的療效及對凝血功能、血流動力學的影響

何雪芬 朱雪瓊

(溫州醫科大學附屬第三臨床學院；溫州市人民醫院婦產科 溫州 325000)

產后出血是剖宮產嚴重并發癥，若未能及時止血，產婦可能因循環血量急劇下降出現凝血功能障礙、全身組織缺血、呼吸窘迫綜合征等，病情持續發展甚至導致死亡，是目前導致產婦死亡重要誘因之一[1～2]。剖宮產產后出血主要因子宮收縮乏力導致，以往的臨床治療方式主要以縮宮素作常規治療，但部分產婦敏感性差，易造成產后尿潴留，對產后康復造成極大影響[3]。卡前列素氨丁三醇是一種人工合成的前列腺素衍生物，可有效促進子宮規律收縮，能顯著降低產時和產后的出血量，近年來備受關注[4]。本研究探討卡前列素氨丁三醇對預防剖宮產產后出血的療效及對凝血功能、血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年8月～2017年6月進行剖宮產術的產婦100例為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組產婦：年齡22～36歲，平均年齡(26.7±3.8)歲；孕周36～41周，平均孕周(38.82±0.53)周；初產婦17例，經產婦33例。觀察組產婦：年齡21～37歲，平均年齡(28.2±4.1)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.32±0.44)周；初產婦15例，經產婦35例。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過。

納入標準：(1)符合剖宮產手術指征，研究對象均存在子宮收縮乏力因素；(2)入選研究對象無用藥禁忌、血液疾病、肝腎疾病、高血壓、子宮切口裂傷及胎盤粘連等癥狀；(3)兩組研究對象均對本研究預防產后出血的治療方案知情同意，愿意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并有腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、凝血功能不全、其他慢性疾病等；(2)伴有先天性疾病或相關家族病史；(3)有既往剖宮產史或異常分娩史；(4)對本研究所用藥物有過敏反應。

1.2 治療方法

兩組產婦均行剖宮產術。術中切開子宮待羊水清理完畢胎兒娩出后，對照組給予縮宮素注射液(馬鞍山豐原制藥有限公司生產，批準文號：H34020472)20 U靜脈滴注，宮體注射縮宮素20U；若宮縮效果不佳，出現產后出血癥狀(剖宮產術中出血量在1000mL以上)，繼續宮體注射縮宮素20U。觀察組給予縮宮素注射液20U靜脈滴注，并注射卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國藥準字 H20094183)250μg于宮體內；若宮縮效果不佳，出現產后出血癥狀(剖宮產術中出血量在1000mL以上)，則間隔15min后繼續宮體注射卡前列素氨丁三醇250μg。

1.3 檢測指標

術后出血量測量采用稱重法：術前在患者身下鋪墊吸水布，術后換墊新的吸水布，統計術后2h的出血量，累計術后24h的總出血量；計算公式為：[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重，g/mL)。胎兒娩出后，剖宮產術中出血量在1000mL以上，則判定為產后出血，計算兩組產后出血發生率。

于術前、術后采集兩組產婦靜脈血置于EDTA管中，用檸檬酸鈉進行抗凝處理，2h內完成血漿分離后，用全自動凝血分析儀(日本 Sysmex CA-1500)檢測凝血功能各項指標：活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、血漿凝血酶時間(Plasma thrombin time, TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen, Fib)。

采用心率血壓測量儀檢測術前和術后兩組收縮壓(Systolic pressure, SBP)、舒張壓(Diastolic pressure, DBP)以及心率(Heart rate, HR)等血流動力學指標。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組對象平均年齡、平均孕周及生產情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較(n=50)

項目觀察組對照組平均年齡(歲)26．7±3．828．2±4．1平均孕周(周)38．92±0．5339．02±0．44生產情況初產婦(例)1715經產婦(例)3335

2.2 兩組術后出血量、產后出血發生率比較

相較于對照組，觀察組術后2h出血量(241.30±72.11)mL、術后24h出血量(321.75±89.51)mL均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組產后出血發生率6%顯著低于對照組產后出血發生率14%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后出血量、產后出血發生率比較(n=50)

組別術后2h出血量(mL，x±s)術后24h出血量(mL，x±s)產后出血發生率(例，%)觀察組241．30±72．11#321．75±89．51#3(6)#對照組364．42±82．28431．42±75．397(14)

注：#與對照組相比，P<0.05。

2.3 兩組凝血功能水平比較

術前兩組凝血功能指標APTT、TT、Fib水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組APTT、TT、Fib水平較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后觀察組APTT水平(41.67±8.23)s、TT水平(15.82±4.51)s、Fib水平(3.02±1.06)g/mL顯著低于對照組相應水平，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別時間APTT(s)TT(s)Fib(g/mL)觀察組術前61．75±14．5131．30±8．114．61±1．87術后41．67±8．23?#15．82±4．51?#3．02±1．06?#對照組術前62．42±15．3930．42±8．284．77±1．69術后53．86±9．61?23．21±3．41?3．62±1．22?

注：*與本組術前相比，P<0.05；#與同時間對照組相比，P<0.05。

2.4 兩組血流動力學水平比較

術前兩組產婦SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組SBP、DBP較術前明顯降低，HR明顯加快，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后觀察組SBP水平(120.67±8.23)mmHg、DBP水平(80.82±6.51)mmHg均明顯高于對照組相應水平，HR水平(81.02±5.06)次/min明顯慢于對照組相應水平，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

組別時間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)觀察組術前129．75±9．5183．21±8．1174．11±6．57術后120．67±8．23?#80．82±6．51?#81．02±5．06?#對照組術前131．42±9．3982．42±8．2873．97±6．49術后114．86±8．61?74．21±7．41?87．38±6．02?

注：*與本組術前相比，P<0.05；#與同時間對照組相比，P<0.05。

3 討論

產后出血是產科常見危癥，指胎兒娩出后24h內產婦出血量在500mL以上或剖宮產術中出血量在1000mL以上，引起產后出血的主要原因是子宮收縮乏力[5]。產婦妊娠周數增加會伴隨著宮內壓力升高，導致肌肉結構、宮腔體積發生改變，對于產道異常與胎盤剝離異常的產婦，在胎兒娩出后宮腔迅速縮小，正常肌纖維與肌束間壓迫無法達到正常調節狀態，因而導致產后出血[6]。剖宮產手術會造成子宮收縮能力減弱或消失，造成的產后出血問題是威脅產婦安全的重要因素，嚴重威脅母嬰的安全[7]。因此，加強子宮收縮是降低剖宮產術后出血量的關鍵方法，目前臨床治療產后出血的主要措施是促進子宮發生節律性或強直性收縮，壓迫子宮內血管，降低出血量[8]。縮宮素是預防宮縮乏力性產后出血的宮縮劑，可特異性興奮子宮平滑肌，與子宮平滑肌上的受體結合釋放鈣離子，使子宮出現強直性收縮，收縮迅速增強，起到減輕術后出血癥狀的目的[9]。但是縮宮素半衰期較短，對不同產婦有不同效果，子宮收縮效應個體差異大，多項研究表明，單純應用縮宮素靜脈注射療效并不顯著，且大劑量使用可能還會導致血壓、脈搏異常等，不利于產婦身體健康[10]。卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α的衍生物，是一種不飽和脂肪酸，有調節血管、舒緩平滑肌等多種生理活性功能，可影響子宮平滑肌細胞中的鈣離子起到提升子宮內壓改善宮縮頻率和程度的作用，能增強內皮細胞和血小板功能，加強術后機體凝血機制，可通過抑制腺苷酸環化酶活性刺激形成縫隙連接，增強子宮平滑肌張力，從而促使胎盤創面的血管、血竇迅速閉合，發揮止血作用，且有半衰期長、生物活性強等優點[11～12]。肌內注射卡前列素氨丁三醇，在7min后便能見效，30min后達到藥效最高峰且能維持2～3h，且根據產婦宮縮情況可多次用藥[13]。研究表明[14]，卡前列素氨丁三醇臨床療效較好，可持續誘導、刺激妊娠子宮肌層收縮，預防產后出血。

本研究結果中，相較于對照組，觀察組術后2h出血量(241.30±72.11)mL、術后24h出血量(321.75±89.51)mL均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組產后出血發生率6%顯著低于對照組產后出血發生率14%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明卡前列素氨丁三醇對剖宮產術后降低總體出血量、避免產后出血等方面，療效優于縮宮素，這與以往研究報道[15～16]結果一致。原因考慮為胎盤娩出后注射卡前列素氨丁三醇可調節細胞內鈣離子濃度，增強縮宮素的藥效，促進形成細胞間隙連接，直接作用收縮蛋白促使子宮收縮，并刺激損傷處血小板聚集、血管活性物質釋放，因而起到促進血管收縮的效果。而縮宮素僅能促進子宮平滑肌收縮，卡前列素氨丁三醇能促進宮縮的同時興奮子宮、膀胱及胃腸道平滑肌，因此后者療效更顯著且起效迅速、藥效時間更長。

研究表明[17]，凝血功能障礙是產后出血的重要誘因之一。APTT是反映內源性凝血功能是否正常的指標，其水平降低表示患者處于高凝狀態，甚至形成血栓，若超過正常水平則不利于產后止血[18]。TT是反映機體內抗凝物質的指標，其水平增加提示凝血功能異常[19]。Fib是反映機體高凝狀態的有效指標之一，其水平升高易形成血栓，提示機體血漿粘滯度不正常，表明機體可能處于纖溶亢進與高凝狀態[20]。本研究中，術后兩組APTT、TT、Fib水平較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后觀察組APTT水平(41.67±8.23)s、TT水平(15.82±4.51)s、Fib水平(3.02±1.06)g/mL顯著低于對照組相應水平，差異有統計學意義(P<0.05)，表明卡前列素氨丁三醇可有效改善凝血功能，促進宮縮止血。分析原因為卡前列素氨丁三醇能加快血小板的聚集，解除凝血功能障礙，改善血液微循環，快速增強子宮收縮，有助于胎盤剝離，減少出血，進而改善產婦凝血功能狀態。

本研究中，術后兩組SBP、DBP較術前明顯降低，HR明顯加快，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后觀察組SBP水平(120.67±8.23)mmHg、DBP水平(80.82±6.51)mmHg均明顯高于對照組相應水平，HR水平(81.02±5.06)次/min明顯慢于對照組相應水平，差異有統計學意義(P<0.05)。表明兩組用藥均對產婦血流動力學產生了明顯影響，而觀察組患者術后恢復顯著優于對照組，說明卡前列素氨丁三醇對維持患者血流動力學穩定優于縮宮素，可能因為卡前列素氨丁三醇半衰期較長、藥效維持時間長，作用迅速、高效，與單用縮宮素治療相比對全身循環系統影響較小，因此血流動力學狀態恢復較快。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇預防剖宮產產后出血有顯著療效，且對改善血液高凝狀態、維持血流動力學穩定狀態有明顯促進作用，具有臨床應用價值。

參 考 文 獻

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