不同劑量右美托咪啶鎮痛泵應用對剖宮產術后認知功能影響的研究

郭建桃 王文偉 林 函

(溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院麻醉與圍術期醫學科 溫州 325000)

患者處于圍手術期所發生的情緒反應、創傷等因素可以引起機體不同程度的應激反應，影響患者術后多種生理功能的康復，其中剖宮產產婦術后認知功能障礙則是常見的神經系統并發癥。右美托咪啶是圍手術期的一個安全有效的輔助用藥[1～2]，已廣泛用于多種外科術中與術后。然而尚不清楚對于右美托咪啶在剖宮產術后應用鎮痛泵麻醉鎮痛對產婦認知功能影響，因此開展了本項研究，現將其報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇我院產科住院部行剖宮產術的產婦180例，所有產婦均行鎮痛泵麻醉鎮痛，采用計算機隨機法將其分為3組，各60例，即對照組(即無使用右旋美托咪啶的產婦則納入對照組)、小劑量右美托嘧啶(小劑量組)和大劑量右旋美托嘧啶組(大劑量組)。對照組年齡21～34歲，平均(28.26±5.77)歲，孕周37～42周，平均(38.92±4.1)周；小劑量組年齡22～36歲，平均(29.62±6.52)歲，孕周38～42周，平均(39.91±3.2)周；大劑量組年齡22～35歲，平均(28.55±7.43)歲，孕周37～42周，平均(39.56±3.7)周。3組之間年齡、孕周之間均值比較差異無統計意義(P>0.05)。排除存在鎮痛泵麻醉鎮痛禁忌證的產婦，包括局部皮膚感染、膿毒癥、凝血系統異常、神經功能障礙性疾病以及顱內腫瘤，此外還應排除存在麻醉藥物過敏病史的產婦。本研究經醫院倫理審查會審查通過，且所有患者簽署了相關知情同意書。

1.2 鎮痛泵硬膜外腔鎮痛(PCEA)方法

本次研究所使用的鎮痛泵為日本生產，所有產婦術前均未使用任何藥物。患者均采取左側臥位，局部浸潤麻醉后行蛛網膜下腔穿刺，接入鎮痛泵，然后翻轉產婦體位使之仰臥，鎮痛泵儲液囊加右美托嘧啶后均加生理鹽水稀釋至100ml，其中小劑量組的右美托嘧啶劑量為0.3ug/kg泵入，而大劑量組劑量為0.6ug/kg，對照組為儲液囊中加入0.75%布比卡因187.5mg和嗎啡8mg。

1.3 觀察指標

鎮痛效果指標：采用視覺模擬評分法(VAS)進行(0分為無疼痛～10分疼痛最劇烈)，1～3分為優良，3～5分為基本滿意，>5分為不滿意；產婦應激反應指標：3組產婦術前10min和術后1h、6h、12h和24h采集靜脈血檢測血清皮質醇、血管緊張素II(AngII)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平。產婦認知功能指標包括MMSE評分以及認知功能相關的血清標記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達水平，評估及檢測的時間點為術前1d和術后1、3、5d)。此外，我們還計算了POCD的發生率，POCD定義為術后MMSE評分值要低于術前基礎值的2分[3]。

1.4 統計學方法

所有數據處理均采用統計學軟件SPSS20.0進行。年齡、孕周、檢測指標等計量資料采用均數±標準差進行，組間均值比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦術后鎮痛效果比較

小劑量右美托嘧啶鎮痛泵進行鎮痛效果明顯優于對照組和大劑量組(P<0.05)，見表1。

表1 產婦術后鎮痛效果比較(例/%)

組別例數0分1～3分5分>5分對照組606(%)23(%)13(%)18(%)小劑量組6012(%)35(%)6(%)7(%)大劑量組608(%)24(%)14(%)14(%)

2.2 產婦術后應用不同劑量右美托嘧啶鎮痛泵進行鎮痛應激反應指標的變化

如表2所示，對照組術后1h、6h和12h皮質醇濃度要顯著高于術前10min(P<0.05)，小劑量組術后12h和24h皮質醇濃度要顯著低于術前10min(P<0.05)，而大劑量組術后僅24h皮質醇濃度要顯著低于術前10min(P<0.05)，且術后6h、12h和24h小劑量組皮質醇、去甲腎上腺素濃度要顯著低于大劑量組(P<0.05)，而術后各個時間點小劑量組血管緊張素II和腎上腺素濃度均要明顯低于大劑量組(P<0.05)。

表2 各組產婦術后應激反應指標的變化

組別例數皮質醇(mmol/L)術前10min術后1h術后6h術后12h術后24h對照組60382．2±33．2406．4±35．7b487．5±43．2b421．7±35．6b384．8±36．9小劑量組60379．8±29．8394．5±34．8ab374．2±38．7ac342．3±53．6abc311．5±34．5abc大劑量組60383．5±31．4398．7±40．5ab401．8±41．8ab384．2±36．4a357．1±42．1ab

組別例數血管緊張素II(ng/L)術前10min術后1h術后6h術后12h術后24h對照組60165．4±9．8146．4±9．4b134．2±4．2b127．8±7．5b119．2±6．7b小劑量組60164．2±8．7112．8±4．7abc81．2±5．4abc76．2±4．3abc64．6±5．7abc大劑量組60167．8±6．3137．5±7．5b113．7±6．6ab98．6±5．9ab87．2±5．7ab

組別例數腎上腺素(pg/ml)術前10min術后1h術后6h術后12h術后24h對照組60112．2±12．5135．4±21．4b124．8±11．4b111．4±9．698．6±9．7小劑量組60115．6±14．2106．5±9．4abc87．8±6．7abc68．3±6．4abc57．3±8．8abc大劑量組60113．8±12．7116．2±8．7a108．5±9．5a97．3±9．8ab83．7±6．6ab

組別例數去甲腎上腺素(pg/ml)術前10min術后1h術后6h術后12h術后24h對照組6073．5±6．268．7±6．962．1±7．4b89．3±4．8b77．6±6．5b小劑量組6076．8±6．762．3±6．1ab52．6±6．8abc41．6±3．2abc33．5±4．7abc大劑量組6075．6±9．666．8±7．2b59．2±7．5b52．7±5．2ab49．2±4．9ab

注：a表示與對照組相比P<0.05；b表示與術前相比P<0.05；c表示與大劑量組相比P<0.05。

2.3 產婦術后認知功能MMSE評分及POCD發生率比較

術后小劑量組MMSE評分均要高于對照組(P<0.05)，而術后3d和術后5d小劑量組MMSE評分均要高于大劑量組(P<0.05)，術后第1天POCD發生率小劑量組要明顯低于對照組和大劑量組(P<0.05)，見表3。

2.4 產婦術后認知功能相關的血清標記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達水平

術后小劑量組和大劑量組S-100β、TNF-a和IL-6水平均要顯著低于對照組(P<0.05)，且術后小劑量組各指標水平又明顯低于大劑量組各個時間點(P<0.05)。所有指標盡管在術后1d出現了顯著升高，但是在術后3d均有不同程度下降趨勢，見表4。

表3 產婦術后認知功能MMSE評分及POCD發生率比較

組別例數MMSE評分POCD發生率(例/%)術前1d術后1d術后3d術后5d術后1d術后3d術后5d對照組6028．8±3．619．3±5．3b20．7±5．7b21．1±4．8b16(%)13(%)11(%)小劑量組6027．5±4．225．6±4．8a26．6±4．7ac27．2±3．8ac3(%)1(%)1(%)大劑量組6027．3±5．323．4±3．9ab23．2±3．6b24．3±4．68(%)4(%)5(%)

注：a表示與對照組相比P<0.05；b表示與術前相比P<0.05；c表示與大劑量組相比P<0.05。

表4 產婦術后認知功能相關的血清標記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達水平

組別例數S?100β(pg/L)術前1d術后1d術后3d術后5d對照組601268．5±36．51682．3±52．1b1562．6±43．2b1484．5±48．6b小劑量組601271．4±41．21524．2±41．2abc1326．4±35．9abc1275．1±38．2abc大劑量組601273．6±44．81589．3±54．2ab1429．7±42．5ab1326．4±45．2ab

組別例數TNF?a(ng/ml)術前1d術后1d術后3d術后5d對照組6068．2±5．8121．5±15．7b94．6±7．3b91．4±8．2b小劑量組6070．3±6．892．2±11．1abc81．6±5．3abc68．4±3．7ac大劑量組6072．8±7．397．8±12．5ab88．2±6．4ab77．5±6．8ab

組別例數IL?6(pg/ml)術前1d術后1d術后3d術后5d對照組6073．2±5．9124．5±15．3b93．2±7．2b87．8±8．2b小劑量組6072．5±6．787．5±7．3abc73．7±5．1ac61．3±6．4abc大劑量組6073．4±4．892．1±6．8ab81．4±4．6ab72．8±5．4a

注：a表示與對照組相比P<0.05；b表示與術前相比P<0.05；c表示與大劑量組相比P<0.05。

3 討論

術后疼痛以及如何減輕產婦疼痛成為了婦產科醫師面臨的重要問題。目前臨床上常見的是藥物鎮痛[4]，但是一般止痛藥物效果不佳，因而現在開始越來越多的使用麻醉性鎮痛藥。右美托嘧啶是一種安全系數比較高麻醉性鎮痛藥。目前尚沒有在剖宮產術后應用右美托嘧啶鎮痛泵進行術后鎮痛的報道。本研究中，我們發現，同布比卡因的對照組相比，采用右美托嘧啶進行麻醉鎮痛的效果要明顯優于對照組，這與Sathyanarayana的部分研究結果相一致[5]，而且小劑量右美托嘧啶組滿意度明顯高于大劑量右美托嘧啶組。

由于產婦在術中受到創傷帶來的應激反應，因此，如何降低術后應激反應也是術后鎮痛面臨的主要難題。本次研究發現采用小劑量右美托嘧啶進行鎮痛泵鎮痛可明顯降低產婦的應激反應，主要表現在小劑量右美托嘧啶組產婦血清中術后血清皮質醇、AngII、E和NE水平均要明顯低于對照組和大劑量右美托嘧啶組產婦，這意味著小劑量右美托嘧啶降低產婦應激反應可能是通過抑制這些標記物的釋放來發揮作用的。

因為術中出現的應激反應會給患者多種生理功能帶來影響，其中就包括對神經功能的損傷。其中術后認知功能障礙則是重要的一種神經功能損傷[6]，對于其有效評價目前普遍采用的MMSE評分法。同時，認知功能障礙的患者血清中也會出現相應標志物的變化。S-100β在中樞神經系統受損時由施萬細胞和神經膠質細胞釋放。TNF-a和IL-6是經典的炎性因子，其大量的釋放可導致機體產熱量增加、白細胞增多從而影響中樞神經。國內外許多研究都證實了右美托嘧啶可顯著減輕圍手術期的炎癥反應，能夠明顯抑制血清中多種炎性因子包括TNF-a和IL-6表達[7～8]。本研究顯示，小劑量右美托嘧啶術后MMSE評分顯著高于對照組和大劑量組，而且S-100β、TNF-a和IL-6水平及術后第1d POCD發生率也要明顯降低，這意味著小劑量右美托嘧啶在剖宮產術后應用鎮痛泵硬膜外鎮痛能夠改善產婦MMSE評分，從而降低術后早期認知功能障礙發生率，其機制可能與降低S-100β、TNF-a和IL-6等因子水平相關。

因此，我們的研究結果表明將右旋美托咪啶通過硬膜外腔鎮痛泵應用在剖宮產術后鎮痛中也能取得非常好的鎮痛效果，且劑量需保持在0.3ug/kg左右，此時對降低產婦術后認知功能障礙最有幫助。但是限于本研究對象病例數的限制，以上結果尚需大樣本、多中心的研究來進一步證實。

參 考 文 獻

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3 張曙報,梅玫,呂文艷,等.右美托咪定對老年脊柱手術患者應激反應和術后早期認知功能的影響.中華全科醫學,2017,15(2):249～251;273.

4 高瑋,雷毅,魏連群,等.剖宮產術后曲馬多與舒芬太尼靜脈自控鎮痛治療方案的療效、安全性及經濟性評價.中國藥物經濟學,2018,1:5～11.

5 姜文,曾正鵬,陳俊,等.小劑量右旋美托咪啶對老年高血壓患者圍麻醉期間血壓的影響研究.心血管病防治知識(學術版),2017,4:22～24.

6 Burroughs TK,Wade JB,Ellwood MS,et al.Effect of Post-Traumatic Stress Disorder on Cognitive Function and Covert Hepatic Encephalopathy Diagnosis in Cirrhotic Veterans.Dig Dis Sci,2018.

7 Yeh YC,Sun WZ,Ko WJ,et al.Dexmedetomidine Prewents Alterations of Intestinal Microcirulation that are Induced by Surgical Stress and Pain in Novel Rat Model.Anesth Analg,2012,115(1):46～53.

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