ICU患者簽訂壓瘡管理知情同意書在護理管理中的重要性分析

楊芳 蔣紅梅 聶成慧 李雪梅

[摘要] 目的 預防ICU患者因壓瘡管理缺陷致護患糾紛。方法 該科自2015年1月開始簽訂壓瘡、難免壓瘡告知書，將2015年1月—2017年1月入住該院ICU發生壓瘡和難免壓瘡的患者作為觀察組，將2012年1月—2014年12月入住我院ICU發生壓瘡、難免壓瘡患者作為對照組，對比兩組患者家屬的知曉率和壓瘡護理中的護患配合率，壓瘡發生率，護理記錄舉證有效性及護患糾紛率。結果 兩組患者在壓瘡發生率、護患配合率、護理記錄有效舉證、護患糾紛率方面差異有統計學意義（P<0.05）。結論 簽訂知情同意書后患方全程知曉壓瘡的發生/發展和處置/預后的過程、在壓瘡/難免壓瘡護理中的配合中有被動變為主動，同時也提高護士的法律意識，杜絕了因此管理缺陷導致的護患糾紛。

[關鍵詞] 知情同意書；壓瘡；難免壓瘡；護患糾紛

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0070-03

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織持續受壓引起的皮膚、肌肉組織的缺血性損傷。而難免壓瘡是因為患者原因或治療原因難以避免的可能發生的壓力性潰瘍。ICU患者病情危重，皮膚情況差，容易導致壓瘡的發生。在壓瘡的防治過程中，因為ICU的特殊環境以及醫保管理中壓瘡費用的自理等因素，易導致患方的不滿意甚至發生護患糾紛。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院ICU 2012年1月—2014年12月共申報難免壓瘡50例，護理壓瘡80例，采用口頭告知，未簽訂法定監護人告知書者作為對照組；選取同一科室2015年1月—2017年1月共申報難免壓瘡71例，護理壓瘡191例。兩組患者在年齡、所患疾病、社會支持以及壓瘡高危因素等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。該研究符合人體試驗倫理學標準，得到醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查皮膚并作出評估 對已有壓瘡進行拍照，請監護人當面查看，并做好護理記錄，醫生病程進行書寫記錄。采用我院護理部根據braden評分標準以及該院的壓瘡高危因素進行難免壓瘡評估。braden評分包括：感覺，運動，潮濕，營養，壓力，剪切力6個方面；當評分<或者等于12分即可申報院內難免壓瘡。壓瘡高危因素包括年齡、意識、感覺、消瘦、高度水腫、手術>4 h，低蛋白血癥，大小便失禁等，符合4個選項即為高危因素，可申報院內難免壓瘡。壓瘡和難免壓瘡均通過OA系統申報，經護士長、大科護士長以及護理部的審核認定，并采取相應的防治措施。

1.2.2 護患溝通 護士當面告知家屬患者皮膚情況，講解壓瘡的發生及預防知識以及壓瘡敷料需要自費的醫保政策，法定監護人簽訂知情同意書，主管醫生當面告知壓瘡可能的發展以及對病情的影響，同時簽訂ICU告知書。對皮膚已有壓瘡或有潛在的高度的壓瘡隱患的患者，患者及/或家屬知曉度達100%。

1.2.3 問卷制作與數據收集 護士長及專業組長通過制定壓瘡管理調查表，護理記錄的查閱、對高危及壓瘡患者的連續性關注，科室管理小組對壓瘡費用及糾紛協調方面進行統計，了解在壓瘡管理上的護患配合率，壓瘡發生率（包括難免壓瘡發生及院外帶入壓瘡新增），護理記錄舉證有效性及護患糾紛率。

1.3 統計方法

所得數據應用SPSS 19.0統計學軟件處理，計數資料用百分率表示采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者護患配合率、壓瘡發生率、護理記錄舉證有效性及護患糾紛率比較均差異有統計學意義（P<0.05），見表1～4。觀察組患者家屬知曉率（100.0%）優于對照的知曉率（56.0%）。

3 討論

3.1 利于管理者提高壓瘡管理防范意識

入住ICU的患者，病情都比較危重，常常伴有多器官的衰竭或者復雜大手術后，因此，醫生和科室管理者常常著重在患者的病情管理而認為壓瘡是個小的甚至可以忽略的問題。然而，隨著社會的發展，醫保制度的普及、人口老齡化等因素，入住ICU患者增多，患方對醫療護理質量要求也提高，尤其是壓瘡高危患者多是老年患者，保持患者皮膚的完整性常常是患方評估護理質量的一個重要因素。制定壓瘡管理同意書，對患者發生壓瘡作定量、定性的綜合分析，以科學的評估手段量化壓瘡發生概率，以現代管理模式指導壓瘡管理，可以根本改變壓瘡發生率[1]。該科每個月組織一次壓瘡護理的業務學習，季度考試將壓瘡知識列入考試內容。提高護理人員對壓瘡護理的認識和知識的強化。同時，把壓瘡的院內發生作為科內不良事件進行處理。從思想認識上提高對壓瘡管理的重要性，醫院層面也將壓瘡管理作為優質護理考核的一個重要指標。按科室收治患者的情況，依據院內推行的 braden評分系統和患者首次評估表作為高危患者的評估依據[2]。

3.2 利于提高護理人員對壓瘡護理的質量

護理人員對ICU 患者的護理是一個整體護理模式，簽訂壓瘡管理同意書促使護理人員對壓瘡分期、不同分期的正確處理以及難免壓瘡的正確評估的主動學習，因為只有自己懂了才可以同患方有效溝通，并且在臨床工作中做到正確評估、有效防范、恰當處理，預防難免發生和院外壓瘡新增。以減輕患方的身心痛苦和經濟負擔，該科在2016年12月已經收治1例僅以壓瘡為臨床診斷的燒傷科術后轉入的患者，該患者因為腦梗在家臥床5年，全身多處三期以上壓瘡，經燒傷科植皮后轉入。因此足以讓大家意識到壓瘡給患方帶來的身體的痛苦和經濟負擔。加上護士長對高危患者的連續性跟蹤管理，督促責任護士對患者皮膚進行有效的清潔、及時、正確、有效的翻身和采取有效可行的減壓和減輕皮膚損傷的護理措施。有研究表明[3]，當局部皮膚受壓達4 h>4.67kPa即可導致局部皮膚缺血缺氧，當皮膚受壓大于或者等于9.3kPa達2 h即可引起細胞的不可逆性變化，比如對大小便失禁患者給予保留導尿和安置肛管引流，早期對浸漬性皮炎進行有效干預，預防壓瘡發生。對于無禁忌者的高危患者每1～2小時翻身，床頭抬高如果可以就不超過30°，如果必須35°以上，則在臀部墊軟枕以減輕壓力和剪切力的影響，每天清潔皮膚2次，會陰沖洗2次，達到皮膚清潔、按摩、減壓和促進循環以及檢查的目的。皮膚交接作為交接班的一個重要項目，無論是120急診患者、還是他科轉入、手術室送入患者，嚴格皮膚交接班，如果認定有壓瘡或者是難免壓瘡，均需及時與家屬進行溝通并留存圖片記錄，對難免壓瘡患者護理記錄首次描述皮膚情況并按照braden評分系統進行難免評分，每周一護理記錄再次進行難免評估。難免壓瘡的處理措施及壓瘡處理措施中有用到新型敷料的必須有可以查證的醫囑和相應的護理記錄。壓瘡的大小、深淺也在每周一進行統一的有效記錄。對高危患者掛提示牌，班班嚴格交接。護士長和護理組長會對壓瘡的護理進行有效的干預和檢查，并且作為護理質量的考核標準之一。這樣，有制度上的指導和約束，有臨床知識的學習和沉淀，護士對壓瘡管理有認識的高度和管理的技能，有效的減少了壓瘡的發生率，從而提高了護理質量。以前，對壓瘡的認識不夠透徹，往往只重在疾病的觀察記錄，對壓瘡的部位、面積、深淺度、所采取的措施沒有詳盡、有效的記錄，導致護士不清楚患者壓瘡的發展過程；醫生不清楚護士是否采取有效的防范措施；患者不理解因為壓瘡產生的費用和壓瘡治療的過程，從而引發醫患糾紛。現在，通過簽訂知情同意書，促進護士認真記錄壓瘡大小、深淺、滲出、顏色、使用的治療護理方法，完整體現壓瘡患者在ICU期間壓瘡的發展和愈后過程，做到有據可依。提高了護理記錄舉證的有效性，規避了因此導致的醫患糾紛。

3.3 有利于患方了解并認識自己在疾病控制方面的配合義務和應該承擔風險后果

有研究報道顯示ICU患者壓瘡發生率為14%～15%是普通病房的2～3倍[4]，而在傳統認識上，患者完好的皮膚如果因為入住ICU而發生壓瘡，會被認為是護理不當和沒有按標準護理而引起護患糾紛。簽訂同意書后，使患方明確發生壓瘡的原因，了解難免壓瘡的發生不是護理不當，而是因為病人營養差、消瘦、水腫、以及汗液、大小便的浸漬，患者昏迷、鎮靜、軀體移動障礙等多因素的結果[5]。在ICU的治療中，呼吸機無創面罩的使用，氣管插管、氣管切開患者系帶的使用，還有心肺復蘇患者冰帽護腦等都可能導致面部壓瘡的形成。并通過主管醫生和首診醫生與患者就壓瘡患者和高危患者進行溝通并簽訂同意書，護士長、組長對高危患者就患者皮膚情況至少每周2次與患者家屬溝通，內容包括使用的敷料、價格、敷料的作用、目前國內壓瘡管理現狀及目前患者皮膚情況。必要時每周讓患者進病房親自看患者皮膚情況1～2次，讓患方了解病情及壓瘡的進展情況，知道醫方的努力和患者的情況，增進護患溝通和提高滿意度，提高優質護理質量，從而有效避免護患糾紛的發生。

4 結論

簽訂知情同意書后患方全程知曉壓瘡的發生/發展和處置/預后的過程、在壓瘡/難免壓瘡護理中的配合中有被動變為主動，同時也提高護士的法律意識，杜絕了壓瘡管理過程中的缺陷導致的護患糾紛。值得推廣。

[參考文獻]

[1] 周莉.提高ICU壓瘡護理質量的方法研究[J].健康導報，2015，11（20）：121.

[2] 徐吉占陽，謝浩.壓瘡的危險因素評估及預防研究概況[J].當代醫學，2010，16（90）：26.

[3] 曾斌，楊琴，braden.壓瘡風險評估表在icu壓瘡管理中的應用[J].護理研究，2012，26（6）：1494-1495.

[4] 劉春雨，張慶玲.壓瘡護理研究新進展[J].西部醫學，2012，24（7）：102-106.

[5] 林慶花，王圓圓.ICU危重患者壓瘡的預防和護理措施[J].臨床醫藥文獻，2014，1（8）：491.

（收稿日期：2017-10-26）