病案首頁填寫存在的問題與對策

朱曉蓉

[摘要] 病案是醫務人員醫療活動過程中對診療情況的全面記錄，它不僅反映了臨床醫師的工作態度和專業水平，而且也反映了醫院服務質量及管理水平的高低，它濃縮了整個病案最重要的內容，為醫院、專科評價和付費方式改革提供了客觀、準確、高質量數據。在該院病案首頁質量檢查中，發現首頁填寫缺陷較多。為提高病案首頁填寫質量，需加強培訓，強化質量控制，充分利用信息化管理技術，以進一步提高病案首頁填寫質量，確保醫療信息質量與醫療安全。

[關鍵詞] 病案首頁；缺陷；對策

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（a）-0048-02

病案是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，在醫、教、研工作中發揮廣泛的作用。另一方面，隨著社會的進步，人們的法律意識不斷增強，醫療糾紛的發生率呈上升的趨勢，病案的法律價值和舉證價值日顯重要。為加強住院病案首頁質量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質量，促進準確化、信息化管理，2016年國家衛生和計劃生育委員會制定了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》。病案首頁是醫院管理、科研、教學、醫療、統計最重要的信息基礎，也為醫院評審、重點專科評審和付費方式改革提供了真實、準確的數據，這將病案首頁的填寫質量提升到了一個新的高度。為了確保醫療安全，規范病案首頁書寫質量，該院對2016年10—12月300份病案首頁質量檢查中發現的缺陷問題進行匯總分析，并提出相應對策和建議。

1 問題分類

抽查300份病案首頁填寫質量，其中首頁填寫存在缺陷196份，缺陷病案首頁占65.33%，共計507項問題。

1.1 漏填178份（35%）

缺身份證號、住址、聯系電話、與患者關系、損傷中毒的外部原因、病理診斷、過敏藥物名稱、是否有出院31 d內再住院計劃、醫師簽名、質控護士簽名等。

1.2 其他手術填寫不全87份（17.16%）

傳統的手術定義局限為在手術室進行的、采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作。現在廣義的手術操作包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷和治療性操作等。慣性思維使許多醫師沒有意識到手術操作分類名稱的變化和發展，造成在填寫手術操作時，僅填寫外科手術而內科診斷性或治療性操作未填寫。

1.3 填寫不詳細69份（13.61%）

住址沒具體至街道、門牌號；出生地填寫不詳細，只填某省。

1.4 其他診斷填寫不全43份（8.48%）

只填寫了主要診斷，對其他診斷如住院時發生的并發癥、合并癥、醫院感染、褥瘡未填寫。

1.5 ICD-10編碼不準確35份（6.9%）

編碼人員由于工作量大，對現有編碼庫過分依賴，未認真執行編碼查找的操作步驟，造成編碼分類軸心不準確。需合并編碼的未合并編碼。

1.6 填寫錯誤33（6.51%）

對填寫要求不了解導致填寫錯誤，如入院病情、死亡患者尸檢、離院方式、顱腦損傷患者昏迷時間等、離院方式。

1.7 主要手術選擇不正確30份（5.92%）

未按主要手術操作的選擇規則進行選擇，沒有將風險大、難度高、花費多的手術作為主要診斷，而是按時間順序填寫。手術名稱未具體到術產、部位。

1.8 診斷名稱填寫不明確17份（3.35%）

診斷名稱不完整，未注明病因、部位、病理、臨床表現，如肺炎不指明病原體，泌尿系感染不指明是上尿路還是下尿路感染，糖尿病不指明是Ⅰ型還是2型。

1.9 主要診斷選擇不正確8份（1.58%）

①主次不分，應該選擇該次住院期間，對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的診斷名稱作為主要診斷，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性膈面正后壁心肌梗死患者入院，未按照疾病嚴重的后果把急性膈面正后壁心肌梗死作為主要診斷，錯誤的選擇主要診斷是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。②未合并診斷，如患者昏迷入院，既往有糖尿病史15年，高血壓病史20年，錯誤的的選擇主要診斷是昏迷、其他診斷是酮癥酸中毒、2型糖尿病、高血壓Ⅲ期，應把2型糖尿病并昏迷、酮癥酸中毒作為主要診斷。③概念不明，如腫瘤患者首次就診，未選擇原發腫瘤或選擇繼發腫瘤作為主要診斷。腫瘤患者住院進行維持性治療，未選擇化療或放療等為主要診斷。④轉科的患者沒有考慮疾病的嚴重程度，只考慮本專科的疾病。⑤產科診斷未選擇產科的主要并發癥或伴隨疾病。

1.10 邏輯性錯誤7份（1.38%）

性別與疾病不符；年齡與疾病不符；由于費用信息由HIS導入，數據導出和上傳中的丟失導致有手術名稱無手術費用等；出生日期、年齡與身份證中的出生日期不一。

2 缺陷分析

2.1 人員因素

①醫務人員對病案首頁填寫規范不熟悉。有的醫師把損傷原因籠統地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細記錄藥物名稱。

②診斷、手術及操作的填寫原則不熟悉。一方面臨床醫師習慣性地按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了該次來醫院治療的主要疾病，導致主要診斷選擇不當。需合并診斷的未合并診斷；內科醫生忽視了治療性操作的填寫。另一方面，病案管理人員掌握疾病、手術編碼知識欠缺，錄入或審核首頁信息時難免出現遺漏、錯誤現象。

③思想不夠重視，法律意識淡薄，未能充分認識到病案信息填寫的重要性，不重視病歷書寫的及時性、規范性和系統性。

2.2 管理因素

①培訓不到位、培訓效果差。②與病案質量相關的管理制度和約束機制力度欠缺，上級醫師、科主任、質控醫師、質控護士沒有認真審核病案首頁的填寫，病案室工作人員審核歸檔病案不認真，質量管理部門缺少督查，使醫務人員忽視病案書寫的重要性。③存在的問題反饋不及時，缺少溝通。

2.3 信息化建設因素

醫生工作站住院病案系統信息與病案室病案管理系統版本不對接，造成信息導入不全、不準確。疾病和手術編碼庫未適時更新，造成醫生選擇編碼困難。

3 對策和建議

3.1 提高認識，增強法律意識，加強責任心，重視病案書寫

病案首頁涉及到住院收費處、經治醫師、主治醫師、科主任、質控醫師、質控護士、病案編碼人員等多環節、多人員協同完成的，各環節有核查上一級信息真實、準確、邏輯性的責任。所以應加強相關人員尤其是臨床醫生有關法律法規及規章制度的學習，使他們認識到病案首頁的重要性，提高其思想認識，及時、全面、詳細、準確地填寫每一份病案首頁，從而減少首頁填寫缺陷。

3.2 加強培訓、定期考核，提高人員素質

①印發《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《主要診斷填寫原則》《疾病診斷與ICD編碼關系》等資料，組織醫務人員學習；通過院內大講課、分專業深入臨床一線面對醫生進行培訓、選派業務骨干外出培訓等方式，提高醫務人員素質；對新上崗的醫生、進修醫生、實習醫生進行崗前培訓，強調病案首頁填寫要求。同時加強培訓考核工作，確保培訓效果，從而做到人人熟悉規范，規范書寫病案首頁。

②提高病案管理人員的素質。病案管理人員負責醫院病案的管理工作，屬于病案終端的重要管理者，任務非常重大。因此，采取多種方式不斷提高病案管理人員的自身素質。科室內部定期組織學習相關規章制度和知識，加強ICD編碼員取證工作，熟練掌握編碼原則；同時學習和臨床科室的相關醫學知識，認真審閱病案，嚴把主要診斷錄入關，提高編碼及主要診斷的準確性及完整性。

3.3 健全制度、加強監控

制定《住院病案首頁（含附頁）質量管理辦法》及《住院病案首頁（含附頁）考核評分標準》。切實發揮三級醫師質控作用，建立逐級管理、各司其職、互相監督的管理機制。安裝病案首頁質量監測軟件，時時監控病案首頁填寫質量。

3.4 問題匯總、及時反饋

信息反饋是終末質量重要環節，病案室工作人員及時檢查病案首頁，一方面對病案首頁存在的缺陷問題下發《缺陷通知單》，及時與臨床醫生溝通、交流疾病分類及手術操作分類的相關知識，逐漸改變醫生的傳統觀念，限期完成整改，從而把病案首頁缺陷消滅在初始狀態，確保醫院統計數據真實性和準確性。并定期向醫療管理部反饋病案首頁填寫質量，通過月質量分析會曝光，以達到督促提高的目的。另一方面與信息科進行溝通交流，確保醫生工作站住院病案系統信息與病案室病案管理系統信息無縫對接，確保信息的一致性、完整性。

3.5 不斷完善編碼庫，提升首頁填寫智能化

病案管理人員也需不斷提高自身專業知識水平，對醫生找不到編碼的疾病診斷和手術診斷及時進行對應或添加編碼，并且力求符合醫院臨床醫生的習慣和需要。不斷擴充完善編碼庫，使臨床醫生的診斷編碼和編碼庫能有效對應。同時通過調查各科臨床醫生的對首頁軟件的使用的需求，利用信息技術手段，對可自動生成信息及一些必填選項進行控制，對編碼調取方法進行優化，方便醫生能更快、更準確提取所需編碼，提升病案首頁填寫的智能化。

通過以上幾方面的工作，最大限度地杜絕病案首頁存在的問題，保證首頁信息的真實、準確、嚴謹，從而不斷提高病案首頁質量。病案首頁填寫質量作為病案質量的重要組成部分，提高其填寫質量是一項長期的系統工程，需要各級醫務人員共同不懈努力。

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[2] 蘇日娜，崔鴻江.病案首頁書寫中的缺陷與干預措施[J].中國病案，2012，13（10）：18-19.

[3] 賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質量[J].中國病案，2011（1）：23.

（收稿日期：2018-01-08）