醫(yī)院病歷檔案管理的策略探究

洪善姬

[摘要] 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得醫(yī)院病歷檔案的工作也開始朝著電子檔案的角度發(fā)展，那么如何在這種背景之下促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案的管理在現(xiàn)如今也開始成為有價(jià)值探究的問題。該研究針對(duì)于此分析對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)內(nèi)容，希望所得結(jié)果可以為相關(guān)的領(lǐng)域提供可行的參考意見。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病歷；檔案管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0023-02

從醫(yī)院的病歷檔案角度來看，在醫(yī)院的病歷檔案也被稱之為病歷和病志，這種檔案主要是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行一系列的診斷檢查和治療當(dāng)中所形成的一個(gè)基礎(chǔ)的信息資料。這些信息資料可以通過文字的形式、影像的形式、切片、符號(hào)和圖標(biāo)等多種表達(dá)方式進(jìn)行保存。他能夠?qū)τ卺t(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院患者在疾病的發(fā)生到患者疾病的診斷、治療、護(hù)理等各個(gè)過程中所有的干預(yù)情況進(jìn)行綜合的反映。探究醫(yī)院關(guān)于病歷檔案管理的策略，能有效地對(duì)于患者的病情和診治情況進(jìn)行保留，在當(dāng)下具有重要意義。

1 病歷檔案建立所包含的內(nèi)容

醫(yī)院的病歷檔案主要是醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)過程當(dāng)中所形成的一種文字、符號(hào)、圖表、影像等相關(guān)資料，也是醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)患者病情的發(fā)生、發(fā)展、診治和護(hù)理轉(zhuǎn)歸等相關(guān)情況進(jìn)行客觀反映和系統(tǒng)記錄的一種內(nèi)容。醫(yī)院的病歷檔案能夠?qū)τ诨颊叩膶?shí)際病情進(jìn)行反映，同時(shí)也體現(xiàn)出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)，能夠?qū)τ卺t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的管理水平進(jìn)行體現(xiàn)。所以醫(yī)院的病歷檔案必須要包括以下幾項(xiàng)。

①病案首頁：在病案首頁必須要包括患者的基本情況，包括患者的性別、年齡、出生年月等；還需要對(duì)于患者的日常行為狀況進(jìn)行相關(guān)的記錄，聽說患者是否有吸煙、飲酒等相關(guān)習(xí)慣，日常生活當(dāng)中是否熱愛運(yùn)動(dòng)，之前是否存在過相關(guān)的就醫(yī)行為等。與此同時(shí)，也要對(duì)于患者的生活環(huán)境進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析，了解患者的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等，比如說患者的居住地理位置、自然氣候和環(huán)境狀況等。要包括患者的臨床資料，主要是患者的既往病史、過敏史和家族遺傳史等，也要對(duì)于患者的血型免疫接種情況進(jìn)行相關(guān)的記錄。病歷上需要記錄患者的醫(yī)療保險(xiǎn)的號(hào)碼、門診病歷的號(hào)碼等[1]。

②病程記錄：記錄患者的患病狀況，了解患者的病情，治療的動(dòng)態(tài)變化過程，對(duì)于患者的主訴癥狀，生理指標(biāo)等進(jìn)行記錄，還要對(duì)于患者的心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的記錄。

③醫(yī)囑記錄：主要對(duì)患者的醫(yī)囑相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行記錄。

④檢查治療情況：在這一方面，應(yīng)該對(duì)于患者的相關(guān)癥狀進(jìn)行記錄，對(duì)患者的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查合并癥狀，以及患者的用藥狀況進(jìn)行記錄，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸目的科室和處理狀況進(jìn)行記錄，了解患者的健康教育指導(dǎo)和實(shí)施情況。

2 醫(yī)院病歷檔案管理的意義探究

在醫(yī)院當(dāng)中病歷檔案的管理工作是具有一定的價(jià)值和意義的，具體的價(jià)值主要表現(xiàn)如下幾點(diǎn)。

2.1 可以實(shí)現(xiàn)信息資源的共享

做好對(duì)于醫(yī)院病歷檔案的管理工作能夠有效地實(shí)現(xiàn)資源的共享，在病歷檔案歸檔以后可以制成光盤或者通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，這樣容易為多需求者提供近距離或者遠(yuǎn)程信息資源的共享。比如說在進(jìn)行相關(guān)遠(yuǎn)程會(huì)議的過程當(dāng)中，可以將患者的病歷檔案作為相關(guān)的資源進(jìn)行分析，它能夠?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，提供可行的技術(shù)支持，也方便醫(yī)療各個(gè)科室的病歷監(jiān)控和處方質(zhì)量的開展，在一定程度上可提高醫(yī)院病歷質(zhì)量。而且對(duì)于病歷的管理也能夠方便醫(yī)療費(fèi)用的查詢、手術(shù)分級(jí)管理、病床使用率、平均住院天數(shù)以及藥品收入比例等相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)控，這在臨床的治療過程中具有重大的意義[2]。

2.2 可以及時(shí)提供并呈現(xiàn)完整的患者病歷檔案

它主要是方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷檔案查詢的需求，醫(yī)院病歷檔案的管理工作是醫(yī)院信息化建設(shè)的一個(gè)核心內(nèi)容，可以有效地實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，能夠?qū)τ卺t(yī)療資源的合理利用提供可行的幫助，在一定程度上也降低了醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用和相關(guān)負(fù)擔(dān)，可以通過資源共享實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并且能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)工作。做好醫(yī)院病歷檔案的管理工作，還有助于相關(guān)人才的培養(yǎng)。在醫(yī)生進(jìn)行患者接診的過程當(dāng)中，可以通過該患者的病程記錄，在及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行診斷，如果患者的病癥較為疑難，醫(yī)師可應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，上報(bào)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)會(huì)診，這樣各個(gè)醫(yī)師可以在自己的辦公室或者家中就能提出相關(guān)會(huì)診意見，并且?guī)椭t(yī)生做出治療方案。根據(jù)患者的多次用藥的相關(guān)情況，為患者選擇采用低價(jià)、高效的藥品，能在一定程度上降低患者醫(yī)療的費(fèi)用。還可以通過對(duì)于電子病歷的記錄，能對(duì)患者病情和整治情況進(jìn)行綜合分析，提升了醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平。

2.3 病歷檔案管理可有效地服務(wù)急救工作

患者在進(jìn)行院前急救的過程當(dāng)中，對(duì)患者提供院前病史的提供者的身份會(huì)存在差異，當(dāng)患者病史是通過非當(dāng)事者，比如過路人、鄰居或警察提供的時(shí)候就容易導(dǎo)致患者的病史過于簡(jiǎn)單，或者提供的資料相對(duì)較為粗糙，這對(duì)于醫(yī)生的診斷工作的參考價(jià)值不足，容易導(dǎo)致相關(guān)臨床資料失真。如果急診醫(yī)生在進(jìn)行初診之前，迅速地對(duì)于患者的電子病歷檔案進(jìn)行查閱，合理地采用相關(guān)急診藥品和設(shè)備，就能夠在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行患者的搶救，可有效地保證患者的生命安全。

3 強(qiáng)化醫(yī)院病歷檔案的管理策略

3.1 對(duì)于病歷檔案管理制度進(jìn)行強(qiáng)化

提高醫(yī)院的管理工作水平，可以對(duì)于提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境起到良好的促進(jìn)作用。在進(jìn)行病歷檔案的管理過程當(dāng)中，因?yàn)椴唤∪囊?guī)章制度，很容易導(dǎo)致對(duì)于病歷檔案認(rèn)識(shí)不足，那么就會(huì)導(dǎo)致在對(duì)患者進(jìn)行病歷檔案管理過程中存在著一定的失誤，降低了病歷檔案的相關(guān)準(zhǔn)確性和科學(xué)性，也不利于病歷檔案價(jià)值的充分發(fā)揮，這樣就容易導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛情況的發(fā)生。針對(duì)于此，需要建立全科各項(xiàng)病歷檔案的管理制度，做好病歷檔案的日常管理，還要對(duì)于病歷檔案進(jìn)行有效的保管，以便于能夠落實(shí)合理的制度化。可以組織醫(yī)院的相關(guān)病歷檔案的管理人員和醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，以便于能夠從思想上提高認(rèn)識(shí)，從行動(dòng)上提高對(duì)于病歷檔案的管理質(zhì)量和書寫質(zhì)量，保證病歷檔案規(guī)范性，在對(duì)于相關(guān)醫(yī)療事故處理的過程中，能夠做到符合規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)可行。而且要提高各個(gè)科室病歷檔案管理人員的自我保護(hù)能力和法律意識(shí)[3]。

3.2 強(qiáng)化對(duì)于病歷檔案質(zhì)量的管理意識(shí)

病歷檔案管理在操作過程當(dāng)中可以對(duì)于管理能力進(jìn)行綜合的反映，在進(jìn)行人工核查的過程當(dāng)中具有較大的工作量，而且工作效率相對(duì)較低，因此醫(yī)院在原有的管理模式之上，需要進(jìn)行管理功能的重新增加，以便于能夠保證醫(yī)院的病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性，這樣在一定程度上還可以提升對(duì)于病歷檔案的收入核查和檢索等相關(guān)效率。作為醫(yī)生和護(hù)理人員需要對(duì)于所有出院病歷進(jìn)行認(rèn)真的書寫，通過科室主任進(jìn)行審核簽字，然后護(hù)士進(jìn)行收集并且送報(bào)，病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都應(yīng)該及時(shí)地對(duì)于科室和個(gè)人的情況進(jìn)行反映，需要督促相關(guān)管理人員進(jìn)行改進(jìn)和糾正。如果醫(yī)療病歷檔案管理人員的相關(guān)管理意識(shí)觀念不強(qiáng)，需強(qiáng)化對(duì)其教育工作，使其提升對(duì)于病歷檔案管理的重要性的認(rèn)識(shí)[4]。對(duì)于所有發(fā)生的醫(yī)療糾紛等情況，應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)真的分析，尋找病歷檔案存在的缺陷和不足，并且進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，吸取教訓(xùn)。與此同時(shí)，應(yīng)該防范和杜絕病歷檔案書寫不規(guī)范而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛情況，提升病歷檔案書寫的質(zhì)量，并且將病歷檔案書寫的質(zhì)量列為臨床醫(yī)務(wù)人員考核的主要內(nèi)容。同時(shí)作為檔案的管理人員，也要提高自我保護(hù)意識(shí)，要求在進(jìn)行檔案的書寫管理過程中依法進(jìn)行書寫，依法進(jìn)行管理，避免不合理的管理導(dǎo)致的糾紛情況出現(xiàn)。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)院檔案管理的軟硬件改革

現(xiàn)如今在進(jìn)行醫(yī)院病例檔案管理的時(shí)候，很多檔案管理工作還使用傳統(tǒng)的圖片或者紙質(zhì)的方式進(jìn)行，這種傳統(tǒng)的檔案管理工作容易受到各種外部環(huán)境的影響，因此不利于檔案信息的保存，同時(shí)也可能會(huì)增加檔案管理工作人員工作的難度。所以醫(yī)院需要將檔案管理的硬件、軟件設(shè)施進(jìn)行積極的強(qiáng)化，不斷地購進(jìn)和更新現(xiàn)有檔案管理的硬件，并且重視現(xiàn)代化信息技術(shù)在檔案管理工作過程當(dāng)中的應(yīng)用。對(duì)于醫(yī)院檔案管理的信息數(shù)據(jù)庫功能需要不斷進(jìn)行完善，這一功能的實(shí)現(xiàn)可以有效實(shí)現(xiàn)信息和檔案資料的保存，能夠在一定程度上節(jié)省空間，并且方便對(duì)于相關(guān)數(shù)據(jù)的查找[5]。醫(yī)院需要對(duì)數(shù)據(jù)庫軟件、計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存以及多媒體查詢系統(tǒng)和相關(guān)的硬件設(shè)施進(jìn)行不斷的構(gòu)建和完善，使其能更好滿足現(xiàn)如今醫(yī)院的檔案管理工作。

4 結(jié)語

綜上所述，該研究主要簡(jiǎn)單分析醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)策略。在該研究的研究過程當(dāng)中，分析了醫(yī)院病歷檔案建立的相關(guān)內(nèi)容，研究了病歷檔案管理的意義，并且總結(jié)了病歷檔案的相關(guān)管理策略。該研究認(rèn)為，病歷檔案管理工作是醫(yī)院在進(jìn)行管理當(dāng)中的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，這是醫(yī)院的檔案資源的一個(gè)重要組成部分，強(qiáng)化對(duì)于病歷檔案的管理可以充分地發(fā)揮病歷檔案的優(yōu)勢(shì)，也能夠更好地做到為患者服務(wù)，降低相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-06-10）