健康的根本原因理論

趙然

[摘要] 醫(yī)學社會學認為人們的健康狀況受到多種社會因素的影響，其中最受關(guān)注的變量就是個體的社會經(jīng)濟地位。健康的根本原因理論提出之所以人們之間存在健康狀況的差異，社會經(jīng)濟地位是根本原因，并闡述了這一根本原因所必備的4個特征。后續(xù)研究進一步發(fā)展了該理論，補充了3種社會經(jīng)濟地位與個體健康狀況之間的3種宏觀影響機制。這一理論為醫(yī)學社會學探索社會因素與健康狀況的關(guān)系提供了有力的研究視角。

[關(guān)鍵詞] 健康；健康的根本原因理論；社會經(jīng)濟地位；醫(yī)學社會學

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0195-04

Root Cause Theory of Health—A Theoretical Perspective of Medical Sociology

ZHAO Ran

Department of Sociology， Henan University of Economics and Law， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] The medical sociology supposes that the health status of people is affected by various social factors， and the most popular variant is the social economic status of individuals， and the root cause theory of health is due to the difference in the health status among people， and the social economic status is the root cause， and the paper elaborates four features that the root cause must be equipped with. The subsequent study further develops the theory， and supplements three types of social economy status and individual health status， which provides a powerful study perspective for the medical sociology to explore the correlation between social factors and health status.

[Key words] Health； Root cause theory of health； Social economy status； Medical sociology

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，健康問題逐漸引起了廣泛的關(guān)注。健康是個體或社會充分發(fā)揮其功能的必要前提，對人類發(fā)展具有總體性的影響。當前關(guān)于健康的研究已經(jīng)不再局限于醫(yī)學或公共衛(wèi)生領(lǐng)域。早在1894年，麥克因特爾（Charled McIntire）在一篇論述健康的社會影響因素的文章中第一次使用了醫(yī)學社會學這一術(shù)語。到了20世紀40年代，美國的社會學家和精神病學家開展了首次合作，隨后出版的著作《精神疾病和社會階級》提出，許多精神障礙與社會因素有關(guān)，社會經(jīng)濟地位較低的人更容易罹患精神疾病。接下來的幾十年間，醫(yī)學社會學逐漸走出了流行病學的研究模式，在許多社會變量和健康特征之間建立了復雜的聯(lián)系。人們已經(jīng)認識到健康狀況受到多種社會因素的制約，開始關(guān)注健康狀況在不同社會經(jīng)濟地位群體中的差異。健康作為一種資源，與金錢、權(quán)力、文化等其他資源一樣在不同人群中的分布并不平等。許多研究證實，處于社會分層中較高地位的人普遍健康狀況更好，而位于低層的人則更易被疾病等健康問題困擾。健康狀況分布的這種不平等是一種普遍現(xiàn)象，當前的研究主要關(guān)注健康狀況在不同群體中如何分布，健康分布與社會分層的各個維度有何關(guān)聯(lián)，社會分層對健康狀況的影響機制如何等。

1 理論的提出

多年來，許多社會學和流行病學研究者都圍繞著一個現(xiàn)象試圖做出各種解釋，這就是社會經(jīng)濟地位（SES）與健康之間持續(xù)存在的正相關(guān)關(guān)系。在美國，盡管近半個世紀以來，對疾病的預防、診斷和治療都取得了巨大的進展，但是健康狀況的差異卻越來越大了[1]。事實上，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，老年人還是兒童，男性抑或女性，無論用何種指標來測量健康，二者之間的這種關(guān)系都廣泛存在。為什么社會經(jīng)濟地位與健康狀況之間存在這樣的聯(lián)系？又是為什么這種聯(lián)系超越了疾病的種類，也超越了年齡、性別、種族和國家？

作為回答，Link和Phelan[2]提出了一個中層理論，“健康的根本原因”理論（fundamental cause of health），即社會經(jīng)濟地位是健康狀況的根本原因。在他們之前，大部分研究者僅僅把社會經(jīng)濟地位看作是導致健康問題相關(guān)的一個間接原因，研究的重點一直是分析健康與疾病的近端因素，如個體的飲食、生活習慣等健康風險因素，社會經(jīng)濟地位則被認為是遠端因素，并非直接原因。但是他們認為，這種風險因素模型有兩個缺陷：①很難從社會因素中把風險因素抽離出來進行分析，要找出究竟是什么因素導致了個體的風險行為，必須考慮個體層次的風險因素所處的社會環(huán)境和狀況；②對風險因素的認知和控制實質(zhì)上擴大了健康差異，因為那些高地位群體更易于從新的知識和技術(shù)發(fā)展中受益，如癌癥篩查技術(shù)出現(xiàn)之前，社會經(jīng)濟地位與癌癥導致的死亡率之間并沒有關(guān)聯(lián)，但是后來，社會經(jīng)濟地位較高的人更早享受到了這種新技術(shù)，此后癌癥導致的死亡率的分布模式就發(fā)生了變化；又如當前吸煙行為與社會經(jīng)濟地位的反向聯(lián)系已經(jīng)十分普遍，但是早年情況并非如此，最初社會經(jīng)濟地位與吸煙行為并沒有什么聯(lián)系，當吸煙影響健康這一新的知識出現(xiàn)之后，社會經(jīng)濟地位較高的人，尤其是教育程度高的人往往先人一步將新發(fā)現(xiàn)的健康信息應用到自己身上。

由此，他們認為，社會政策、相關(guān)群體的知識與行為塑造了新的生物科學成就與醫(yī)療技術(shù)手段，繼而影響了疾病和死亡的分布模式，其實是新的知識和技術(shù)進步創(chuàng)造出了這種不同社會經(jīng)濟地位間的健康差異，在這個過程中，社會因素與科學技術(shù)之間是一種雙向的影響過程[3]。

2 理論的基本觀點

Link和Phelan[4]詳細解釋了為什么社會經(jīng)濟地位是健康差異的根本原因，因為后者需要具備4個特征：①它能夠直接影響多種健康問題。社會經(jīng)濟地位對健康狀況的正向影響已經(jīng)被許多研究所證實，即使存在如“個人智商”這樣同時影響社會經(jīng)濟地位和個體健康狀況的因素，也無法抹殺社會經(jīng)濟地位與健康之間的這種關(guān)系。

②它通過多種機制影響健康問題的發(fā)生，沒有某個單一變量能夠完全解釋這些影響機制。社會經(jīng)濟地位對健康的影響機制確實存在多條路徑。常見的影響機制包括心理壓力、社會支持、生活習慣等，也有一些細微的不易察覺的機制，如Adler和Newman[5]的一項研究顯示，社會經(jīng)濟地位較低的人往往居住在擁擠嘈雜的環(huán)境中，這種環(huán)境會對血壓產(chǎn)生影響，由此增加心血管疾病的死亡率。并且，這些影響機制涉及到了多個變量，無法用某個單一變量來完全解釋二者之間的關(guān)系。

③它對健康的影響具有不對稱性，即這種影響基本保持在一個方向（正面或負面），即使新的影響機制出現(xiàn)，也仍然能夠保持原來的方向。社會經(jīng)濟地位越高，健康狀況越好，幾乎所有的影響機制都說明了社會經(jīng)濟地位與健康狀況之間的這種關(guān)系，雖然也有研究顯示社會經(jīng)濟地位較高的人為了維持身份或者追求地位的過程中可能會采取有害健康的行為，如熬夜工作等，但是這種反方向影響非常小，并不足以徹底改變二者之間的關(guān)系[6]。根本原因理論并不認為社會經(jīng)濟地位高的人在任何情況下都一定具有更健康的生活習慣和身體狀況，社會因素對健康的影響程度也隨具體情境不同而變化。

④它涉及到對資源的掌控，一旦出現(xiàn)疾病或殘疾，利用這些資源可以避免風險或使疾病后果最小化。研究者提出應當從信息與資源的不平等入手去解讀這種社會經(jīng)濟地位與健康狀況之間的聯(lián)系。他們認為是“彈性資源”在起作用。彈性資源是指，社會經(jīng)濟地位等決定了個體的資源獲取，高社會經(jīng)濟地位群體擁有各種不同類型資源（如知識、金錢、權(quán)力、聲望、社會關(guān)系等），他們能夠在不同的時間和環(huán)境中利用這些資源避免疾病和死亡，不斷從新知識中獲益，資源越多的人獲益越多，并創(chuàng)造出社會經(jīng)濟地位影響健康的新機制。具體來講，物質(zhì)資源（比如金錢）能夠換取可以維持健康的產(chǎn)品或者服務，社會資源（如人際關(guān)系）能夠用來獲取健康相關(guān)信息或者資源途徑，認知資源有助于個體更好的理解健康的影響因素，使其有能力利用相關(guān)信息和資源去促進健康。

總之，社會經(jīng)濟地位符合上述根本原因理論的四條標準，因此社會經(jīng)濟地位不僅僅是與疾病或者死亡相關(guān)，而是導致疾病或者死亡的根本原因。

3 圍繞該理論的爭論與發(fā)展

健康的根本原因理論出現(xiàn)后，一些研究者提出了不同的觀點，除了前述的風險因素理論，還包括壓力理論，即認為社會經(jīng)濟地位與健康之間的聯(lián)系主要來自于低地位群體在等級社會中的心理壓力[7]。Gottfredson[8]則認為并非社會經(jīng)濟地位影響了健康狀況，而是智力和性格特質(zhì)（如責任心和毅力）作為重要的彈性資源同時決定了個體社會經(jīng)濟地位的獲取和對自身健康狀況的掌控。Link和Phelan及一些支持者亦用實證研究反駁了一些論點，同時指出，根本原因理論只是一種中層理論，在不同的情境中，它并非唯一的也未必是最具有解釋力的理論。在醫(yī)學社會學中，應根據(jù)需要整合根本原因理論與社會壓力理論、生活方式理論、健康選擇理論等中層理論來分析和解釋健康差異[3]。其中，Lutfey和Freese[9]敏銳的指出Link和Phelan分析中的缺陷，對根本原因理論進行了一些有益的補充。

他們認為，前述理論解釋中側(cè)重于強調(diào)個體對資源的掌握和使用，實質(zhì)是一種獲取健康的手段，并不能代表其他種類的影響機制，而且社會經(jīng)濟地位與健康狀況的關(guān)系有時候甚至無法用資源去解釋。他們將二者之間的這種持續(xù)性的聯(lián)系稱為“持久性敘事”（durable narrative），為了解釋并試圖從政策上解決這種“持續(xù)性”的健康差異，他們又補充了3種宏觀影響機制，分別是社會經(jīng)濟地位的溢出效應、慣習以及社會制度/機構(gòu)對個人的形塑[9]。

3.1 機制之一：社會經(jīng)濟地位的溢出效應

社會經(jīng)濟地位的溢出效應來源于個體所處的社會網(wǎng)絡。每個人的健康除了受到自身行為的影響，他所處社會網(wǎng)絡中其他人的行為可能也會產(chǎn)生影響。即使一個人所處的社會網(wǎng)絡對健康問題不太關(guān)心，社會經(jīng)濟地位較高的人也會從其社會網(wǎng)絡中其他人那里得到更多正向的健康效應，這就是社會經(jīng)濟地位的溢出效應。事實上，Link和Phelan也注意到了這種效應，他們稱之為“情境效應”（contextual effects）[3]。比如，社會經(jīng)濟地位較高的人選擇居住在環(huán)境更好、地價較高的街區(qū)，未必源于對健康生活的追求，但是這種選擇卻使他們無意中接觸到每天鍛煉身體的鄰居以及更加完備的社區(qū)醫(yī)療服務，繼而對其健康狀況有正向的溢出效應。有研究顯示，超重和抽煙行為都很可能是因為身邊的朋友也是這樣[10]。也就是說，不健康的體重或行為其實取決于個體和某些人的社會聯(lián)系有多么緊密，而后者，往往和社會經(jīng)濟地位相關(guān)。顯然，這種溢出效應和個體對資源的使用并無關(guān)系。

3.2 機制之二：慣習

慣習一詞在社會學中常常指的是個人的一種結(jié)構(gòu)化的行為方式、狀態(tài)和傾向，在這里指的是一種需求健康的傾向性。即在一個社會中，總有少數(shù)人并不在意自己是否健康，同時盡管大多數(shù)人都希求健康，但是有些人對健康的需求度高，有些人并沒有那么執(zhí)著，這就是所謂健康的慣習。事實上，早有研究者指出，這種對健康需求的不同或許能夠解釋部分健康差異，但在政治正確的壓力下，社會學和公共健康的研究中卻很少提及，因為這樣的解釋很像是在“指責受害者”[11]。由此，許多研究更樂于強調(diào)缺少健康需求，并非缺少關(guān)于健康促進的價值觀。

Lutfey和Freese并不這么認為，他們以抽煙行為為例，指出盡管社會經(jīng)濟地位較低的人群“被迫”更多接觸到香煙廣告，以及“恰好”有一些抽煙的朋友，但是并沒有證據(jù)顯示他們不知道抽煙是不健康的。因此，盡管低社會經(jīng)濟地位人群需要更多的健康信息和資源，但是“社會學家不應當認為社會經(jīng)濟地位僅僅是資源和機會的缺乏”[9]。正如Deaton[12]的研究顯示的那樣，社會經(jīng)濟地位更高的老年人，會比其他人更加希冀長壽。而Ross[13]也指出，“過一種有計劃的健康生活”成為一種流行的生活方式和亞文化，這種現(xiàn)象一定是從精英群體開始實踐的，而后才會有部分傳播到更低社會經(jīng)濟地位的人群中去。慣習更多是一種結(jié)構(gòu)化的設置，“是一種亞文化的力量，有利于在討論健康選擇時，跳出關(guān)于缺乏資源和機會與指責被害者的二元爭論”[9]。

3.3 機制之三：社會制度/機構(gòu)對個人的形塑

對社會制度/機構(gòu)這條影響路徑的分析，實質(zhì)是對前述個體化敘事的反思。不同社會經(jīng)濟地位的個體獲取資源、在社會網(wǎng)絡中享受不同的溢出效應以及慣習的力量等都是暫時將社會制度作為外部性力量靜態(tài)的擱置，但事實上后者能夠與個體化因素產(chǎn)生互動效應，這種動態(tài)機制可能會增大健康差異。例如醫(yī)療服務體系就并非中立，有研究顯示，在接診和治療病患時依其社會經(jīng)濟地位（有時還包括性別、種族、年齡等）的不同，往往采取不同的策略。教育程度低的人提出的問題最有可能被忽視，他們也最可能受到非人性化的待遇，因為他們在醫(yī)患溝通的過程中幾乎無法控制醫(yī)生的節(jié)奏和注意力[14]。而那些和醫(yī)生的社會階級接近的患者，則更有可能與醫(yī)生進行有效溝通，主動尋求對病情的解釋，接受更人性化的醫(yī)療服務[15]。

又如在我國，改革開放以來，農(nóng)村地區(qū)的基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度一度出現(xiàn)萎縮，面臨著資金短缺甚至崩潰的困境。原先的免費醫(yī)療衛(wèi)生服務體系被“花錢看病”所替代，“因病致貧”成為一種普遍的現(xiàn)象[16]。直到2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》發(fā)布，才明確提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體實施辦法。可見，社會制度/機構(gòu)本身就能夠?qū)€體的健康后果產(chǎn)生影響，在這個過程中不同社會經(jīng)濟地位群體受到的影響存在差異，此時前述的那些對資源的尋求和利用卻可能由于低社會經(jīng)濟地位而更加打了折扣。

綜上所述，健康的根本原因理論為健康的社會學研究提供了一個系統(tǒng)的概念和理論視角，在關(guān)注具體的風險因素的同時，將健康研究置于更大的歷史語境和社會不平等的情境之中，從社會流行病學的視域轉(zhuǎn)向更加傳統(tǒng)的社會學研究路徑中，為探索社會因素與健康狀況關(guān)系的醫(yī)學社會學研究提供了有力的研究視角。

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（收稿日期：2018-07-23）