以風險為導向的醫院內控體系建設研究

李毅

隨著我國醫藥衛生體制改革政策的不斷推行：國家提出全面建立中國特色基本衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。因此醫院必須引入現代醫院管理的理念，通過實現管理創新，使傳統的管理模式向現代醫院管理過渡。越來越多的醫院開始實行企業化管理，以適應新時代的管理要求，例如，實行總會計師制度、全面預算管理、全面風險管理、內部控制監督和評價。本文對以風險為導向的內部控制體系進行探討，提出醫院通過明確風控管理組織，建立業務風險系統辨識、評估、應對、管控工作機制，以重大風險應對、關鍵控制活動為重點，將關鍵風控管理程序和要求固化在業霧制度和具體業務流程中，通過及時的溝通與反饋以及信息系統建設，強化內部審計部門的監督職能，促進醫院風控體系持續完善。

風險導向 內部控制 醫院

醫院經營發展過程中，時時刻刻都面臨著各種風險，如何管理好這些風險，已經成為醫院贏得競爭優勢、實現持續發展所必須解決的一項課題。建立以風險為導向的內部控制體系，旨在通過對現有管理體系中風控管理職能進行整合、優化，在醫院經營發展全過程中，建立起職責明確、流程清晰、全員參與、循環運轉的風控管理機制，從而確保醫院所面臨的風險得到充分關注和有效管控，為醫院各層級目標及至戰略目標的實現提供合理保證。

醫院風控管理存在的問題

（1）風控環境方面

目前各級醫院對風控管理重要性認識不足，相關機構或組織不健全，職責劃分不明晰。多數醫務人員特別是醫院管理層對醫院全面風險管理和內部控制的重要性認識不足，缺乏現代醫院管理的理念。醫院管理層認為醫療服務質量、醫療技術水平是醫院生存和發展的根本，部分醫院甚至沒有設置風控機構。

（2）風險評估方面

由于醫院對風控管理重要性認識不足，大多數醫院還沒有建成一套完整的風險識別和風險評估機制，風險評估機制也不成熟，缺少對風險持續有效地評估。

（3）控制活動方面

醫院的風控管理制度缺失，或者雖然建立了內控管理制度，但不夠全面?，F存的風控管理制度大多陳舊或流于形式，業務流程不規范。風控管理制度中對于風險點和關鍵控制點缺少控制措施，執行不力。

（4）信息與溝通方面

醫院的信息公開不夠、信息溝通不流暢，各部門科室信息不能及時共享和溝通，影響醫院的資源使用效率和管理效率。醫院風控管理的信息化程度普遍較低，對風控管理缺乏有效的信息化手段。

（5）內部監督方面

醫院內審機構人員的風險和內控專業素質不高，在風險管理和內控監督方面很難發揮應有的作用，無法及時發現內控制度上的設計缺陷和運行缺陷，獨立性和權威性也有待增加，在日常工作中沒有真正對風控管理體系實施進行監督檢查和評價。

醫院風控管理的改進建議

（1）建立合理的風控管理組織，明確職責分工

風控管理組織是開展風控管理工作的組織基礎，風控管理組織職能建設是在醫院現有組織結構和職能分工基礎上落實風控管理責任的過程，主要包括建立風控管理組織機構、明確風控管理組織職責等工作內容。

醫院應建立三級風險管理組織體系：風險管理委員會、風險管理辦公室、各業務部門及科室。首先成立全面風險管理與內部控制委員會，全面負責醫院的風控工作。全面風險管理與內部控制委員會是醫院全面風險管理與內部控制工作的領導部門，由院長任主任，負責審議風控體系建設方案、風險管理和內部控制目標，以及對風控工作重要事項的決策。風控辦公室是風控管理的職能部門，是醫院全面風險管理與內部控制工作的牽頭部門，負責組織及協調、推動及監督各業務部門及科室開展全面風險管理與內部控制的建設運行工作。各業務部門及科室是風控工作的具體責任部門，按“業務誰主管、風險誰負責”的原則，在自身職能、業務及風險領域開展各項具體的風控管理活動。

醫院通過組織落實、人員落實和職責落實，才能為保質保量完成風控體系建設和形成長效機制創造有利的內部環境。

（2）明確風險評估程序，形成有效的風險評估機制，

風控辦公室通過收集風險管理初始信息，進行風險評估和評價，建立起風險評估的機制。

風控辦公室首先收集風險管理初始信息，圍繞風險管理總體目標，組織各業務與職能部門，對職責范圍內涉及到的重要業務流程進行風險識別，查找醫院經營管理活動中存在的影響目標實現的風險和機遇。針對易出現風險的重點環節，收集整理風險初始信息，明確風險分類結構。設計風險評估模型，以風險發生的可能性和影響程度為基本維度確定風險評價標準。評價各業務與職能部門辨識出來的各類風險，采用列舉風險清單、層次分析等方法對識別出的風險進行評估，并對辨識出的各類風險進行綜合排序。風險發生的可能眭主要從醫院管理角度和經驗出發，對于每條風險發生的頻率進行定性或定量的分析；風險發生對醫院可能產生的影響，主要從管理難度、人員安全、醫院聲譽、財務和資產損失等方面進行定性或定量分析。風控辦公室應按風險發生可能性的高低和對目標的影響程度，確定影響戰略目標實現的重大風險，明確管理優先順序，并從動因、分布、影響等多個維度進行風險綜合分析，應對、管控風險。

（3）全面梳理業務活動，有效控制風險

以風險為導向，要求風險管理要與業務活動管理相融合，醫院要在梳理本單位業務管理活動基礎上，將關鍵風險管控程序和要求固化在業務制度和具體業務流程中。針對重大風險，風控辦公室需要梳理現有管理策略和控制措施，制定風險管理策略和詳細的風險控制方案，重點加強對當前重大風險及業務流程關鍵環節、關鍵業務活動領域的風險管理能力，明確責任部門和責任人，實時進行跟蹤監控，提前預警，做好風險防控。

風控辦公室應梳理醫院業務活動流程，主要包括：組織架構、戰略規劃、人力資源、合同管理、醫院文化、社會責任、工程項目、信息系統、營運資金管理、全面預算管理、財務報告、籌融資管理、存貨管理、內部審計以及醫療服務等；明確各業務活動的關鍵環節，如預算管理中的職責權限、預算的編制、預算的執行、預算的監控和考核。

針對流程中存在的風險點和關鍵控制點，風控辦公室應設計具體防范控制措施，主要包括不相容職務分離控制、授權審批控制、會計系統控制、財產保護控制、預算控制.運營分析控制、績效考評控制等，以此來保證管理層的指令得到順利實施。

在梳理和采取風險控制措施之后，風控辦公室需要將關鍵的風險管控措施通過制度建設的方式“固化”下來，形成規范的內部控制文檔，為風控管理及內部控制評價工作的開展提供基礎，如：醫院應制定《合同管理規定》、《全面預算管理制度》、《重大財務和經濟事項報批管理辦法》、《醫院“三重一大”集體決策實施辦法》、《醫院物資采購流程》、《重大合同糾紛案件管理制度》、《醫療設備決策管理制度》、《醫學裝備管理制度》、《醫療設備購置論證管理制度》等制度和流程。

（4）運用風險應對策略，將風險控制在可控范圍

醫院可采取風險承受、風險規避、風險分擔和風險降低等多種風險應對策略，將風險控制在可控范圍，為醫院實現發展戰略、經營目標提供合理保證。如：面對國家實施分級診療醫改政策給醫院帶來的不利影響，醫院可采用組建醫聯體、成立專科聯盟等方式進行風險降低；規范日常診療行為，監督管控醫療質量問題，加強內部管理，進行業務培訓和監督，通過采取這些措施，進行風險控制；購買醫療責任保險，進行風險轉移；計提醫療風險基金，進行風險補償。

（5）加強內外部溝通，適時引入風控信息系統

對于內部溝通，醫院應制定信息溝通制度，明確信息收集、處理、傳遞的流程，開通信息反饋的通道，確保信息傳遞的暢通及時，提高各部門各科室的協作能力，保證醫院風控管理的有效執行。

針對外部溝通，醫院可以通過舉辦學術交流會，對基層醫院提供技術支持，提升醫院影響力，進一步開拓醫療市場。

在信息化方面，醫院可以適當引入信息系統或軟件，如：為預防廉潔風險，引進反統方軟件，通過對醫院核心數據的實時監控，根據事先設置的反統方策略規則，對各類數據操作行為進行分析，可以及時發現并糾正存在的安全隱患，預防違規統方事件，實現對違規統方行為的可監控、可審計、可追溯，通過進一步發掘軟件使用功能，提高監督內涵質量，使醫院的風險管理和內部控制工作達到信息化、科學化。

（6）強化內部監督，實施績效考核

醫院內審部f J通過與制度文件對標分析、訪談和穿行測試檢查，監督醫院內部控制制度設計的合理性和執行的有效性，將具體風險事件與不同部門分別關聯，持續監控醫院各業務環節的風險管理要素的實施情況。

醫院應將風控管理考核納入績效考核體系中，如對于醫療質量、護理質量、醫療糾紛、合理用藥、合理檢查、醫療文書質量等，制定《醫療文書質量管理辦法》、《臨床路徑管理工作獎懲辦法》、《醫保、新農合患者就醫管理規定及獎懲辦法》等考核制度，通過考核提高醫院風險防患意識、加強風控管理工作。

結語

醫院建立并逐步完善以風險為導向的內部控制體系，將風險管理融人到控制措施和業務流程中，有利于形成全面風險管理和內部控制協調一致的工作機制，持續加強風控體系運行的有效性，不斷提高單位風控管理能力和經營管理水平，促進醫院實現發展戰略目標。

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