教育健康回報的城鄉與性別差異

鄭莉 曾旭暉

[摘要]本文利用跨越16年的追蹤數據來研究教育的健康回報在城鄉之間和性別之間的差異性及其變動趨勢。結果顯示，教育對早期世代健康所產生的負向影響主要來自于農村女性。隨著世代的更替，教育的健康回報逐代增大，但具有群體差異性。在晚近世代，教育的健康回報在農村女性中最小，城市男性次之，農村男性和城市女性最大。從年齡效應來看，教育健康回報在晚近世代中隨年齡而累積的效應在農村女性、農村男性和城市女性中都存在，但對城市男性而言并沒有累積效應。城市男性在擁有較多教育、經濟資源的情況下，卻不能將這些社會資源優勢轉化為健康優勢。另外，教育成就低的農村女性本身就面臨健康劣勢，她們步入老齡后會面臨更大的健康困境，對這一趨勢也需要提前預知并做好準備。

[關 鍵 詞]教育的健康回報 資源強化效應 資源替代效應 世代效應 年齡效應

[作者簡介]鄭莉，女，四川大學公共管理學院社會學與心理學系講師，博士，研究方向為醫學社會學；曾旭暉，男，四川省社會科學院農村發展研究所副研究員，博士，研究方向為社會分層與流動。

[中圖分類號]C913 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）02-0054-12

教育的健康回報是國外醫學社會學界長期關注的重點，近幾年我國學界也逐漸開始關注此議題。總的來說，研究者發現教育對我國國民有一定的健康回報，但并不如在西方國家顯著。也有研究發現教育的健康回報在城鄉之間、性別之間是有差異的。盡管對教育健康回報的研究已經開始，但考慮到我國所經歷的巨大社會變遷，需要從生命歷程的角度，檢視教育健康回報在不同城鄉和性別群體間的差異性。一方面，在過去半個多世紀以來，我國在提升國民受教育程度和健康水平這兩個方面都取得了顯著的成效。國民人均預期壽命從1950年的40歲增長到2015年的76歲，教育分布則從1950年文盲占成人總數的80%提高到2000年實現全民普及九年義務教育。在“普九”的推動下，農村人口和女性的受教育程度都有顯著提高。另一方面，盡管近年國家和社會高度關注基本公共服務供給的城鄉均等化問題，但是由于城鄉二元結構的影響，城鄉之間在醫療衛生服務等方面仍然存在不小的差距。同時，我國經濟社會轉型過程中也存在健康的性別悖論問題，即女性的平均預期壽命長于男性，但健康水平卻低于男性。基于城鄉之間的二元化差異以及健康的性別悖論等問題，那么教育的健康回報在城鄉之間和性別之間是否存在差異？如果存在差異，是否隨年齡增長產生積累性效應，又是否因不同的出生世代而呈現出不同的回報機制？

一、 文獻綜述

教育作為人力資本，不僅自身是衡量社會經濟地位的重要指標，還影響著職業、收入、財富等其他重要指標。因此，在影響健康和健康不平等的諸社會因素中，教育被稱為根源性因素（root cause of health disparity）。在西方國家，大量的研究發現，教育與健康、長壽呈穩健的正相關。教育程度高的人群擁有良好的生理健康和精神健康，有更健康的生活方式，較少患慢性疾病或精神抑郁，他們到老年期生活更能自理，身體失能情況較少，并且更長壽。在控制了職業、收入、家庭背景等因素之外，教育對健康依然有著層級性的影響（education-graded health）。

在我國的相關研究中，教育與健康的關系還沒有較為一致的發現。有研究發現教育對城鄉居民健康有層級性的正向回報：即具有高中文憑者其健康優于初中文憑者，初中生則優于小學及以下文憑者。但也有研究者認為，在我國人群中，小學畢業是一個閾限；那些完成了小學教育的人健康顯著高于小學及以下文憑者，但在初中及以上人群中教育并沒有導致健康差異。還有研究認為，教育的健康回報隨世代和年齡而改變。早期隊列教育對健康并沒有影響，但隨著世代的更替，越晚的隊列，教育的平均健康回報越大。教育對健康的年齡效應也體現出隊列差異：越晚近的隊列，教育的健康回報隨年齡累積的效應更強。

就教育健康回報的城鄉差異而言，少有專門針對此議題的研究。一般說來，農村人口健康弱于城市人口。胡安寧的研究指出，在城市人群中，相對于僅完成小學教育的人群，完成初中教育者有更好的健康，但高中相對于初中并沒有更多的健康影響。在農村人群中，初中教育并不能帶給人健康回報，但高中教育可以。他還探討了城鄉教育的質性差異以及高中教育的健康補償效應。

就教育健康回報的性別差異而言，相關的研究還不多見，結果也不一致。健康的性別差異本身就存在一個“性別悖論”（gender paradox of health）的現象。從上世紀70年代起，我國女性的平均預期壽命已超過男性，但女性的自評健康總是比男性差。婦女一直以來處于社會分層中的劣勢地位，是導致她們健康狀態比男性差的主要原因。此外，教育的健康回報在男性與女性中并不一致。有研究者認為女性獲得的健康回報比男性要高。在我國，有研究者發現農村女性能收獲更多的健康回報，但也有研究發現男性從教育中獲得的健康回報更大。

上述研究探討了教育—健康關系中的城鄉與性別分異，但迄今為止還沒有研究關注教育—健康關系變動趨勢的城鄉、性別差異。從社會分層的角度來看，我國由特定的城鄉二元化而導致的鄉村發展遠落后于城市，也有女性在教育、收入、職業方面的發展皆弱于男性。性別和城鄉的交互作用，很可能置農村女性于雙重的劣勢，而城市男性則處于雙重的優勢。因此分析教育在不同的城鄉與性別群體中的健康回報及其發展趨勢是否一致，以及哪個群體獲得更多的健康回報，將有助于健康政策的前瞻性與針對性，并降低全民的健康不平等水平。

二、 理論框架與研究假設

研究議題一：“資源替代”與“資源強化”

關于教育健康促進效果在不同社會群體間的差異，健康社會學里面有兩種充滿張力的理論：“資源替代理論”和“資源強化理論”。資源替代理論（resource substitution theory）認為，對于那些擁有較少其他類型資源的群體而言，教育對該群體個體健康的促進作用會更顯著。因為其他社會資源占有的劣勢，這一群體會對難得的教育資源有更大的依賴，從而從教育中獲益更多。羅斯等人對教育健康回報的性別差異研究就支持這一觀點，認為教育對女性的健康促進效果更大。資源強化理論（resource amplification theory）認為教育對健康的促進作用會產生“馬太效應”，即擁有較多其他社會資源的個體會從教育成就中獲益更多，導致“強者愈強，弱者越弱” ；該理論也被稱為“累積優勢與劣勢理論”（perspective of cumulative advantage and disadvantage）。該理論在對美國白人和黑人的健康研究中得到了驗證，白人不僅從教育中收獲的健康收益比黑人的大，而且隨著年齡的增長白人從教育獲得的收益更大。不過胡安寧對我國教育健康回報的城鄉差異分析指出，在義務教育階段，是“資源強化”理論在起作用，城市居民從義務教育階段獲得的健康收益比農村居民的多。但在高中及以上教育階段，是“資源替代”起作用，農村居民從高中教育中收獲的健康回報更多。

從資源替代理論來看我國教育健康回報在城鄉之間的差異，由于農村居民在教育以外的其他資源較少，因此農村居民比城市居民從教育中收獲的健康收益應該更大。同理，由于女性在教育以外的其他資源較少，因此女性比男性從教育中收獲的健康收益更大。以此可以推演得到研究假設1：

假設1，農村女性從教育獲得的健康收益最大，農村男性、城市女性次之，城市男性最少。

如果從資源強化理論來看，將得到與假設1相反的假設2：

假設2，教育的健康收益應該在城市男性中最大，城市女性、農村男性次之，農村女性最小。

研究議題二：社會變遷與發展：世代效應與年齡效應

研究教育—健康關系的趨勢變遷，必須將其放在社會變遷的大背景下。生命歷程理論關注社會變遷和時間發展對個人的影響，強調時間維度的重要性。這個時間包括年齡、世代和時期變化。

出生世代（birth cohort）是指在同一年（或同一年代）出生并共同成長、變老的一群人。出生世代是社會變遷的載體；要對不同世代的特征進行深入研究才能真正理解我們所經歷的社會變遷。在快速變遷的中國社會，教育對健康的影響呈現出顯著的世代差異性。前期研究發現，教育對早期世代的健康呈負向影響，對中期世代沒有影響，對晚近世代有正向影響。這其中，國民教育水平的極大提高、公共衛生服務政策的改變以及經濟改革前后教育對社會地位獲得的不同作用等因素都對教育—健康關系產生影響。考慮到我國巨大的城鄉差異和性別分層的影響，對教育—健康關系隨世代而變化的研究還需要考察這一趨勢在農村女性、農村男性、城市女性、城市男性中是否一致。

除了世代效應之外，生命歷程的另一個重要的時間維度是年齡效應，即考慮教育對健康的影響是否隨著年齡的增長而改變。國外的研究以及對我國晚近世代的研究發現，教育的健康回報是具有累積效應的，教育導致的健康差異會隨著年齡而增長，這也是前述的“資源強化”效應在年齡上的體現。不過前期研究也發現，在我國的早期世代中，教育對健康所有的微弱的負向影響并不隨年齡而改變。我們也想知道教育—健康關系隨年齡、世代而演變的現象在不同的城鄉、性別群體中是否一致。

三、 數據與方法

1. 數據來源

本研究的數據來自于“中國健康與營養調查”（China Health and Nutrition Survey， CHNS） 1991、1993、1997、2000、2004和2006共6個年份，歷時16年的追蹤數據。CHNS是由美國北卡羅來納大學教堂山分校和中國疾病預防控制中心合作，從1989年開始進行的歷時性研究。該調查是為了研究我國的社會經濟變遷如何影響國人的營養、健康以及人口學特征的變化。CHNS的設計符合多重出生隊列多個年份的縱向追蹤數據要求（Raundernbush S.W. & Bryk A.S.， 2002），使得區分隊列效應和年齡效應成為可能。由于有的被訪者因死亡或其他原因提前退出調查，或有人加入追蹤調查的時間較晚，這樣每一個體的觀察次數不盡相同，從3到6次不等。本研究的分析樣本為總計共39065 人次觀測（又稱人—年，person-year）。

2. 變量測量

（1） 被解釋變量

自評健康狀況（self-reported health）是本研究采用的健康指標。盡管是一個主觀的健康評估，但就測量的信度和效度而言，自評健康是一項較為綜合有效的健康測度指標，能有效預測身體疾病狀況和死亡率。在CHNS的6個調查年份中，被訪者回答該問題“你如何評價自己總體的健康狀況？”，備選項是“差”、“一般”、“好”、“非常好”。在分析中筆者將健康按連續性變量處理，按順序從1到4編碼，以利于回歸系數在模型間的比較與解讀。

（2） 解釋變量

教育是一個連續變量，即上了多少年的學。成人的受教育程度并不隨時間而變化，筆者采用被訪者最后一次進入調查時所報告的教育水平。

出生隊列是一個連續變量，根據被訪者的出生年月，筆者將被訪者分為6個跨度10年的出生隊列。考慮到“大躍進”及其后的“三年自然災害”可能導致的健康后果，筆者將1951-1955 年和1956-1960年分為不同的出生隊列群。筆者在分析中也加入了隊列的平方項。

年齡取第一次進入調查時在22歲以上，這時人們多已完成高中教育，可以避免健康選擇對教育的影響。在分析中也加入了年齡的平方項，以檢驗年齡對健康的非線性影響。

考慮到不同城鄉、性別群體間可能的異質性，將其處理為一個分類變量，包括農村女性、農村男性、城市女性、城市男性。

（3） 控制變量

收入是前一年被訪者的家庭人均收入。CHNS將各觀察年度的家庭年收入換算為2011年的收入水平，以消除通貨膨脹的影響，并便于各年份間的縱向比較。家庭人均年收入是時間的協變量（Time-covariant）。在分析中收入取自然對數以避免極值的影響。

另一個重要的控制變量是被訪者是否在下一次觀測中死亡，因為在下一次觀測中死亡的個體，其健康指標要比其他觀察個體更差。筆者以這個變量來控制樣本追蹤過程中的選擇性偏誤問題。其他的控制變量還包括婚姻狀態和地區差異。

3. 統計分析模型

筆者使用成長曲線模型（growth curve models）來檢驗教育和健康關系的變化趨勢在不同城鄉、性別群體中的系統性差異，使用的統計軟件是STATA 15.0。成長曲線模型能較好地處理縱貫數據中個人數據隨時間而變動的情況，有效地解決了年齡與世代的同一性問題。成長曲線模型的另一大優勢是處理“不平衡數據”，意味著不同的個體可有不同次數的觀察（在本研究中是3-6次不等），因此能最大限度地利用縱貫數據的信息。

成長曲線模型是分層線性模型（hierarchical linear modeling） 中的一種，由兩層亞模型組成。在本研究中，第一層模型展示個人健康隨時間而變化，也就是個體內的變化（within-person variances）。第二層模型體現健康的變化趨勢在不同個體之間的區別，是個體間的差異（between-person differences）。個人健康的成長模型有不同的起始點（截距不同），個人健康變化的比率也不一樣（斜率不同）。為估計個體健康隨年齡的變化軌跡以及因城鄉、性別、教育和世代導致的健康變動軌跡的異質性，本研究采用的成長曲線模型公式如下。

第一層模型：

Healthti=0i+1iAgeti+eti

第一層模型主要測量的是個體自身健康隨年齡的變化軌跡。其中i代表從1，…， N個樣本中的調查個體。Healthti代表個體i在時間t的健康測量。Ageti是個體i在時間t的年齡，但經過對中處理（減去樣本平均年齡48.3歲；模型中也加入了年齡的平方，但并不顯著）。對于特定個體i而言，0i系數代表其在平均年齡處的健康得分，也就是個人健康的截距；1i是個人健康隨年齡變化的斜率， eti是特定個人i在時間t的殘差。其他隨時間變化的控制變量（稱作時間的協變量，time-covariates）都放在第一層模型中，包括每次測量的家庭收入、婚姻狀況以及下次追蹤調查中是否死亡。

為了測量個體健康軌跡的異質性，并探測性別、城鄉、教育、隊列等因素對個體健康變化軌跡的影響，筆者測量了個體特征對第一層模型中個體截距和斜率參數的影響（0i，1i）。第二層模型包含如下系列公式。

在第二層模型的公式中，參數pq代表教育、隊列、城鄉性別等個體特征對第一層模型中截距和斜率參數0i，1i的影響。00-04是截距模型的參數，包括教育、隊列、教育和隊列的交互變量以及城鄉性別等對截距的影響，又稱為固定效果模型參數。其他個體層面的控制變量都包括在截距參數模型內。10-13是上述教育、隊列、教育×隊列對健康成長斜率的參數，也是這些變量與年齡的交互影響效果。10和1i是截距和一次斜率的隨機效應。

四、 分析結果

本研究包含的主要變量的描述性統計在城鄉和性別四個群體中的差異見表1，是六個年份數據的合并。由表1可知男性的健康高于女性，不論是城市還是農村。教育方面，農村女性顯著低于農村男性，農村男性低于城市女性，城市女性低于城市男性。個人收入方面，也同樣顯示城市男性收入最高而農村女性最低。圖1顯示各個群體教育隨世代的變遷，教育在所有的群體中都隨著隊列的更替而大幅上升，但農村女性的教育一直處于劣勢，尤其是1930年前世代，平均受教育年限只有0.4年，75%的人沒有接受過教育。但也看到農村女性的教育隨同其他群體一樣得到了大幅提升。城市女性的教育提升得最快，在1970年代出生的世代已經趕上城市男性。

成長曲線模型的分析結果見表2。模型1是全體樣本，模型2至5分別是對農村女性、農村男性、城市女性和城市男性的分析。

1. 教育、世代、年齡在全體樣本中的作用

年齡參數從模型1到模型5都為負，顯示健康隨年齡變化趨勢對所有群體而言都是一個下降的過程。年齡平方項的參數并不顯著（表中未標出）。世代的參數為負，說明隨著世代的交替人們的平均健康在變差。模型1中城鄉性別群體的截距參數對比顯示，城市和農村男性的健康都顯著高于農村女性，但城市女性的健康并不比農村女性好。

模型1中教育的截距參數為負（-0.015），而教育與隊列的交互影響為0.008。也就是說，對于最早期的隊列（1930年前、1930年后）而言，教育對健康是有負向的影響。但這一負向影響隨隊列遷移而逐漸減少，到中期隊列（1940年后）減少為0。然后到晚近隊列（1960年后、1970年后），教育對健康呈正向影響，并且越晚的隊列，教育的平均健康回報越大。

模型1的斜率參數顯示，教育*世代*年齡的三項交互變量參數為正，而教育*年齡的二項交互影響不顯著，這說明對早期世代，教育對健康的影響沒有年齡差異，但對于中期世代和晚近世代，教育導致的健康差異隨年齡增長而加大，呈現出教育導致的健康不平等在生命歷程中的累積。

2. 在城鄉、性別群體內部，世代、年齡對教育—健康關系的影響

模型2-5是對模型1的分性別、城鄉群組分析。從教育的截距參數來看，對早期世代來說，教育對農村女性的健康有較大的負向影響；對農村男性和城市男女，盡管有負向影響但并不顯著。也就是說全體樣本中教育對早期世代的負向影響主要來自于農村女性。教育*世代的交互影響在所有群體中都是正值，但城市男性該系數相對較小。

圖2顯示教育—健康關系的世代變化及其在不同城鄉、性別群體間的差異。如圖2所示，所有群體在1970世代的健康都差于1940世代，顯出健康選擇和帶病擴展所導致的健康下降趨勢。對比1940后與1970后兩個世代，教育的健康回報在所有性別、城鄉群體中都增大了。比較1970后世代的各個群體，教育的健康回報在農村女性中最小，城市男性次之，農村男性和城市女性最大（這兩個群體沒有顯著差異）。農村女性獲得的健康回報最小，此發現支持資源放大效應；但城市女性與農村男性獲得的健康回報顯著大于城市男性，這又支持資源替代效應。在城市1970后世代中，低教育水平群體中女性的平均健康顯著低于男性，但高教育水平群體中女性的平均健康已與男性持平。

從斜率參數來看，相對于其他三個群體而言，農村女性的年齡系數顯示其健康隨年齡下降得更為迅速。教育*年齡的參數僅在農村男性中顯著，說明在早期世代中教育的健康回報僅在農村男性中呈累積效應。教育*世代*年齡的三項交互在農村女性、農村男性和城市女性中都顯著，但對城市男性沒有作用。這說明在全體樣本中，中期和晚近世代教育健康回報的累積優勢，存在于農村居民和城市女性中，但不存在于城市男性中。

綜合截距和斜率參數，以圖3來比較教育對不同城鄉、性別群體的影響及其隨年齡而變動的趨勢在1940后與1970后世代中的異同。圖3（A）與（B）顯示，對1940后而言，教育健康回報隨年齡的累積效應僅發生在農村男性群體中。圖3（C）和（D）體現了在70后世代，教育所導致的健康差異隨年齡而加大的累積效應在農村女性、農村男性和城市女性中都比較一致，但對城市男性而言這一健康差異并不變動。因此，如圖3（D）所示，在教育水平較高的城市群體中，女性不僅在中年期健康已與男性齊平，而且隨著年齡的增長，教育能幫助她們更好地抵御健康下降的風險，因此在老年期擁有更好的健康，這進一步支持了在城市群體中的資源補償說。與此類似，1970年后的農村男性從教育中獲得的健康回報隨年齡而累積，他們在老年期也比同等教育的城市男性擁有更好的健康，支持資源替代假說。圖3（C）和（D）還顯示，在1970后世代，教育成就低的農村女性和城市女性本就面臨健康劣勢，這一劣勢將隨著年華老去而加大，讓她們在老年后期處于更不利的境地。

五、 討論與結論

本文利用跨越16年的追蹤數據來研究在社會變遷背景下教育的健康回報在農村女性、農村男性、城市女性、城市男性群體中的差異性，并檢驗資源強化論和資源替代論兩個假說。結果顯示，教育對早期世代健康所產生的負向影響主要來自于農村女性，對其他群體的早期世代盡管有負向影響但沒有統計學上的顯著性。隨著世代的更替，教育在所有群體中帶來的健康回報都逐代增大。總的說來，在晚近世代，教育的健康回報在農村女性中最小，城市男性次之，農村男性和城市女性最大（這兩個群體沒有顯著差異）。從年齡效應來看，教育健康回報在晚近世代中隨年齡而累積的效應在農村女性、農村男性和城市女性中都存在，但對城市男性而言并沒有累積效應。本研究對晚近世代的分析對資源放大效應和資源補償效應都提供部分支持：農村女性獲得的健康回報最小，這一發現支持資源放大效應；但城市女性與農村男性獲得的健康回報顯著大于城市男性，這又支持資源補償效應。在晚近世代教育成就較高的群體中，教育健康回報隨年齡的累積效應讓城市女性與農村男性在老年階段與城市男性的差距進一步增大，進一步支持了資源放大效應。

本研究揭示出教育—健康關系在我國的復雜性：城鄉與性別、年齡和世代不僅都對教育的健康回報產生影響，而且還有交互、疊加的影響，而不僅僅是二元的城—鄉、男—女的對立。結合生命歷程對資源強化與資源替代這兩個理論的檢驗也顯出我國情況的特殊性。在教育對健康產生影響的晚近世代中，教育健康回報最大的群體，既不是社會經濟資源最多的城市男性，也不是資源最少的農村女性，而是資源居中的農村男性與城市女性。對于農村男性與城市女性而言，如果與資源最少的農村女性相比，教育帶給他們更多的健康回報，這支持資源放大效應；如果與教育、經濟資源更豐富的城市男性相比，教育也帶給農村男性與城市女性更多的健康回報，這支持資源補償效應。

本研究發現教育給晚近世代帶來更多的健康回報，而晚近世代的教育相對于早期世代而言有全面的提升。因此，可以預期國民健康水平會隨著國民教育水平的提升而提升。更為重要的是，由于教育健康回報在多數群體中的累積效應，教育水平的提升還能減緩健康因年老而下降的速度。這對我國高速老齡化進程中健康議題的解決提供了一個較好的基礎，尤其是教育成就較高的城市女性和農村男性。其中晚近世代的城市女性由于教育水平已超越其他群體，她們在晚年的健康水平將是最好的。不過，城市男性在擁有較多教育、經濟資源的情況下，不能將這些社會資源優勢轉化為健康優勢，原因何在，很值得繼續研究。另外，教育成就低的農村女性本就面臨健康劣勢，而這一劣勢將隨著年華老去而加大。因此，對于低教育水平的晚近世代農村女性老齡化后面臨的健康困境，健康政策制定者們需要提前預知并做好準備。

（責任編輯：亞立）