基于人力資本理論的上海社區醫生供給研究

[摘要]社區衛生機構在醫療衛生服務體系中承擔著提供公共衛生服務和常見病、多發病基本醫療服務的重要功能，而社區醫生隊伍狀況直接決定著這些功能的實現。本文從經濟學視角出發，分析了社區醫生具有的人力資本特性和社區衛生服務具有的正外部性特征，提出這些特性的存在導致社區醫生先天供給不足，需政府對社區醫生供給予以政策調節和政策干預。本文對上海社區醫生隊伍的數量和人力質量供給情況進行實證分析，發現政策干預效果不夠理想，并分析指出當前政策干預對社區醫生激勵作用不足的原因，進一步提出增加社區醫生收入、引入競爭機制、完善職業發展路徑等對策建議。

[關 鍵 詞]社區醫生 人力資本 供給

[作者簡介]吳凌放（1976- ），女，上海人，上海市衛生和健康發展研究中心副主任，經濟學博士，研究方向：衛生經濟學。

[中圖分類號]F24 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-7672（2018）02-0107-10

一、 引言

社區衛生是醫療衛生服務體系的重要組成部分。許多發達國家和地區都把加強社區衛生服務作為滿足基本醫療衛生需求、構建有序就診秩序的重要手段。上海是我國較早開展社區衛生服務的地區，1997年啟動社區衛生服務中心標準化建設，將街道地段醫院和鄉鎮衛生院轉化為社區衛生服務中心；2006年起推行社區衛生綜合改革，實施收支兩條線、財政托底保障等舉措；2010年推行家庭醫生制度，強調首診在社區。同時，對社區醫生隊伍建設提出了具體的要求。2003年建立全科醫師職稱序列，2007年啟動開展全科醫師規范化培訓，2008年明確社區衛生人員的編制核定政策，“社區衛生服務中心按每萬名居民配備4-5名全科醫師、1.5-2.5名公共衛生醫師，郊區（縣）可有不超過10%的增幅”，2009年啟動社區衛生機構績效工資制改革，2014年調整社區衛生機構中高級職稱比例。這些政策出臺的目的是為了促進社區醫生隊伍發展，從而與社區衛生機構所確定的職責相適應。

醫生是醫療衛生服務的主要提供者，一定數量和質量的社區醫生對社區衛生服務的發展至關重要。然而，上海在出臺了鼓勵社區醫生隊伍建設和發展的一系列導向性政策后，社區醫生隊伍的實際狀況卻不容樂觀。2013年，筆者在專項調研中發現，上海較多區表示存在招不到社區醫生的情況；上海開展的全科醫師規范化培訓，流失率連年上升，2009級學員中有24%最后未從事全科醫師工作。

社區醫生供給不足的情況并非上海市獨有，在部分發達國家和地區也存在這一情況，例如，德國近年就出現了全科診所地理分布密度下降。其背后存在一定的經濟學規律。經檢索近年有關社區醫生人力的文獻主要有兩類：一類是對當前我國社區衛生人力配置狀況作出評價。扎西達娃等指出我國基層衛生人力資源結構不合理、招募困難、流失嚴重，提出穩定基層人力、建立人才發展機制、加強政府管理等原則性策略；王春曉等經對廣州市社區衛生人力配置情況進行分析，指出廣州社區衛生人力資源存在人員年齡偏大、學歷職稱偏低、工勤人員過多等問題，并提出了一些原則建議。另一類是著眼于對發達國家和地區社區醫生隊伍發展經驗的借鑒。馬天文從全科醫生的教育培訓、薪酬福利和支付制度等方面對美國、英國、澳大利亞、丹麥等國的社區醫生隊伍建設的經驗進行提煉；戴莎白等對德國全科醫生教育、就業情況和存在的問題進行梳理。但在現有文獻中，較少從經濟學理論溯源的角度對社區醫生隊伍發展的經濟學規律進行分析，而這正是本文重點分析和解決的問題。

本文首先基于人力資本和外部經濟理論，分析由于社區衛生服務的經濟學特性，會導致社區醫生先天的供給不足；其次，結合近年的數據對上海社區醫生隊伍的數量和人力質量供給情況開展實證分析和研判；第三，從經濟學理論出發，提出提高上海社區醫生供給的政策建議。

二、 社區醫生的人力資本特性和服務的外部性分析

（一） 醫生的人力資本特性

人力資本是經濟學領域重要的研究內容之一。它是勞動者投入到組織中的知識、技能、創造力和管理的總稱，是存在于勞動者身上的、通過投資能夠獲得并實現增值的價值存量。人力資本除了具有無形性、自然屬性（依托于“人”）等顯而易見的特點外，還具有能動性、異質性、價值可變性等特點。能動性指人有別于物質資本的根本特征是能夠主動地、有意識地改造世界。物質資本在生產過程中是被動的，而人力資本則能夠主動調節與外界的關系，是活的資本，能夠被激勵。同時也帶來人力資本可調節的特性，一旦人力資本定價有失公平，人力資本所有者可能會通過以下方式調整自己的行為：（1）改變自己的投入。減少自己工作的付出和努力程度，如遲到或缺勤等。（2）改變自己的產出。如偷竊、貪污或增加錯誤率等。（3）退出，如從單位辭職、轉換從事的行業、跳槽等。異質性指不同類型人力資本由于知識和技能水平不同、能勝任的生產任務不同、稀缺程度不同，導致不同類型人力資本的價值不同。價值可變性指人力資本經歷使用過程之后，其價值不但不會減少，反而會由于運用提高了熟練程度、積累了經驗而使價值進一步增加。

醫療衛生服務業是典型的知識型服務產業，醫療服務的價值主要通過醫生的勞務得到體現，醫生的專業知識、臨床經驗是其中最關鍵的投入。毫無疑問，醫生符合人力資本的屬性，這決定了其具有人力資本的所有特點。

1. 具有相當的投入成本。一個合格的醫生必須經過教育、培訓、醫療保健、職業道德教育及心理素質培養的投資后，才能擁有特定的知識資本，將其知識和技能投入到醫療機構形成醫院的人力資本。成為醫生的學習年限一般較長，各國對醫生職業一般也設置一定的準入門檻，例如，需要經過職業資格考試或審核批準。我國《執業醫師法》規定“國家實行醫師資格考試制度”，“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動”。

2. 可調節、可激勵。作為人力資本，醫生人力具有很強的主觀能動性，能夠根據其與外部的關系，選擇調節其產出，醫生的選擇大體可歸納為四項：一是選擇是否繼續做醫生，二是選擇從事的專業，三是選擇工作地點，四是選擇提供不同的服務質量和數量。例如，提高或降低其服務數量和質量、改變其執業地點或場所以獲得更好的回報等。醫生對醫療服務的產出并不是固定的，其對衛生政策的反應直接影響醫療服務的產出和質量，由于其產出的可調節，導致外部激勵顯得尤為重要，合理的薪酬制度安排（即人力資本定價）、職業發展前景以及社會地位方面的認可等都是激勵的重要內容。

3. 價值存在個體差異，且可變化。不同學歷、不同資歷的醫生，其人力資本的價值不同，且隨著醫生醫療經驗的積累，其價值一般會進一步增加。

同時，醫療衛生相對于其他領域又有兩個方面的特殊性。一方面，醫療衛生領域中有較多的公共品和準公共品存在，如健康宣教、預防接種等公共衛生服務，有很強的非排他性和正外部性，又如傳染病診治等基本醫療服務，可以防止傳染病的進一步擴散，而使患者以外的其他人收益，這類產品或服務由私人組織生產會導致投入不足。另一方面，醫患之間信息的不對稱會導致“供給誘導需求”的特殊現象，由于醫療衛生專業性極強，患者的醫療衛生需求很大程度上取決于醫生的建議，尤其在高等級的醫院，醫生既提供診斷治療服務，又很大程度上代理患者決定是否消費這種服務及相關用藥。

醫療衛生的上述兩個方面的特殊性，使得醫生的人力資本特性更需引發關注。醫生的人力資本特性，導致了醫療衛生服務績效與醫生的責任和動機密切相連，因而醫生的管理水平直接影響醫療衛生服務提供的數量和質量。醫生為實現其人力資本價值，擁有天然地向收入高、信息和科技聚集、職業前景好的城市發達地區以及收益回報率高的專業集聚的傾向，然而醫療衛生服務社會效益的實現也尤為重要，此時就需要政府予以干預。

（二） 社區衛生服務的正外部性特性

外部性是指某事物對他人造成了有利或不利的影響，但卻無需他人支付報酬或給予他人補償；對他人的有利影響，為正外部性；對他人的不利影響，則是負外部性。醫療衛生服務的公平可及保證了居民不論地區差異，都能夠享受到均等的基本醫療服務。但這一福利性質也決定了醫療機構或醫生的私人成本與社會成本的偏差，即醫生服務具有明顯的正外部性，而且這種正外部性在基層尤為突出。

我國實施的是三級醫療服務網絡，社區衛生機構在這一網絡中，承擔的是提供公共衛生服務和基本醫療服務的兜底功能，貼近社區居民，強調服務的便捷可及。社區衛生機構提供的醫療服務，主要是常見病、多發病的基本診療，這些服務的特征可概括為重復性、普遍性和診療手段的通用性。在這種情況下，社區醫生在為患者提供治療方案時，其實也在告訴患者該種疾病的治療方法，當患者獲得信息后，再出現同樣的常見病癥，就有可能按照治療方法自己應對或自行買藥，醫生獲得了一次診療的收入，而患者卻獲得了多次診療的利益。

社區衛生機構提供的公共衛生服務，其利用上的非排他性更強。2009年，我國新一輪醫改明確提出把基本衛生服務作為公共產品向全民提供，并啟動實施21項國家基本公共衛生項目，這些項目的主要實施單位是社區衛生機構。一次社區健康管理服務或健康知識的指導，可供患者受用很長一段時間，開展的疾病預防工作還可以產生人群免疫屏障從而惠及其他人。

以上這些都造成社區衛生服務具有很大的正外部性。而三、二級醫院診療的多為相對復雜病歷，尤其是三級醫院定位于疑難重癥診療，醫生和患者之間具有明顯的信息不對稱，治療方案往往是針對每個患者的不同情況分別定制，醫生具有信息壟斷地位，患者對醫生的依賴度或粘度更強。也就是說，社區衛生服務更加偏向于純公共品，而三、二級醫院的服務則更偏向于準公共產品。

由于存在較強的正外部性，社區衛生機構收入與三、二級醫院相比有自然偏少的傾向。以社區衛生機構提供的某項服務為例（見圖1），MPB為提供服務的社區衛生機構或社區醫生的邊際收益曲線，MSB為邊際社會收益曲線，兩者之差即外部收益。外部收益體現為當次社區衛生服務提供后患者能夠預防疾病和自我診療的收益以及對其他人起到的疾病預防和健康信息傳播的收益。供給曲線S反映了社區衛生服務的成本。在自由市場中，當社區醫生決定是否提供醫療衛生服務時，會將其邊際個人收益和成本相比較。在β0處，由于存在外部收益，使得邊際社會收益MSB0大于社區醫生提供的邊際成本MSC0，因而出現無效率的結果，無法實現資源的帕累托最優配置。從全社會角度看，有效率的資源配置應出現于β*點，此時MSB=MSC。但在β*點時，社區衛生機構或社區醫生的服務是存在損失的，損失為MSB0與MSC之差。

（三） 社區醫生供給“天然”不足的特性

人力資本也是資本，對資本而言，開展投資收益分析是最基礎的工作。有效的投資要求投入到每一項資產上的邊際收益應相等，如果某項資產的邊際收益率提高，該項資產就會吸引更多的投資，從而提高總體的投資效率。從外部性理論的角度，社區醫生的外部性大于三、二級醫院醫生服務的外部性，因此其收益天然少于三、二級醫院。在這種情況下，社區衛生服務的數量必然無法滿足社會的實際需求（見圖2）：優秀的醫學畢業生將不會選擇從事社區衛生服務；已經從事社區衛生服務的醫生，如有機會必將選擇跳槽到三、二級醫院或其他收益更高的行業；即使留下來的醫生，當他們認為收益少于其投入成本時，也會改變其產出，傾向于減少其提供的服務，不愿意承擔更多的復雜工作。

總之，社區衛生服務的正外部性會使服務出現供應不足的情形，導致衛生資源無法實現最優配置，而服務減少的表現之一就是社區醫生的供給要小于社會預期。

三、上海社區醫生的數量變化情況和質量狀況

前文描述，在人力資本特性和服務外部性的共同作用下，理論上社區醫生供給要小于預期。本文以上海市為例，對實際情況進行具體分析。

（一） 社區醫生數量變化情況

觀察社區醫生的數量變化，既要看絕對數量，也要看相對數量。所謂相對數量，就是與常住人口或全體醫生的數量比。通過對2002年至2015年的上海社區醫生總量、千人口社區醫生數和社區醫生占上海全市醫生的比例進行梳理，結果發現：（1）上海社區醫生的總量呈上升趨勢，從2002年的9666人上升至2015年的12021人；（2）以常住人口計算的上海千人口社區醫生數呈下降趨勢，從2002年的千人口0.56人降至2015年的0.5人；（3）社區醫生占上海全市醫生的比例呈下降趨勢，從2002年的21.91%降至2015年的19.05%。

2015年，上海三級醫療體系的醫生總數為63118人，其中在三級醫院工作的醫生為23514人、二級醫院為13623人、社區衛生機構為12021人、社會辦醫為4056人，也就是說，越往上一級醫療機構醫生數越多。

（二） 與發達國家和地區的比較

上海市社區衛生機構的醫生數量與發達國家和地區相比，存在較大差距。英國、德國、澳大利亞、加拿大等國人均全科醫生數量遠高于上海市人均社區衛生機構醫生的數量，美國盡管人均全科醫生數量低一些，但美國社區專科醫療發展較好，因此，美國基層醫生除全科醫生外，還有相當數量的專科醫生，綜合起來，美國的人均基層醫生數也高于上海市。

表1 部分發達國家全科醫師情況（2013年）

注：根據OECD統計數據（http：//www.oecd.org/health）和WHO統計數據（http：//www.who.int/hrh/resources/en） 整理。

（三） 社區醫生人力質量情況

人力質量重點從年齡和學歷結構進行分析。從年齡結構看，占社區醫生數量比例最多的依次是35-44歲、25-34歲和45-54歲這三個年齡段的醫生，與全市醫生的基本情況差異不大，總體合理（見表2）。從學歷結構看，目前上海社區醫生學歷較大幅度地低于全市醫生總體學歷。從全市總體水平看，占學歷構成前三位依次是本科、碩士和大專；而社區醫生學歷構成前三位的依次是本科、大專、中專及以下。全市醫生碩士及以上學歷占比為29.72%，而社區醫生碩士及以上占比僅為4.19%（見表3）。

（四） 簡要小結

從上述分析可知，與英國、德國、加拿大等發達國家基層醫生占醫生總量的比重較大不同，上海社區醫生占醫生總量的比重不大，2002年以來，上海社區醫生數占總醫生數的比例和全市平均的千人口社區醫生數呈總體下降趨勢；而且社區醫生學歷偏低，隊伍質量不及全市醫生平均水平。隨著深化醫改的推進，社區衛生機構被賦予了越來越多的任務，在改革目標的設計上，社區衛生機構被定位為“政府履行基本衛生職責的公共平臺、政府提供全科醫生執業的工作平臺、市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本衛生服務項目的服務平臺和醫養結合的支持平臺”。然而，上海社區醫生隊伍的數量和質量現狀不能滿足其承擔職責的要求。

四、 基于人力資本理論的上海社區醫生供給不足原因分析和對策建議

（一） 社區醫生供給不足的原因分析

社區醫生具有“天然”偏少的傾向，需要提供必要的政策干預。近年來社區衛生和社區醫生隊伍建設的政策頻頻出臺，說明已經有一定的政策干預，然而，上海社區醫生相對數量仍在減少，質量不如人意。究其原因，主要是所出臺的政策沒有遵循人力資本特性，對社區醫生的激勵不足，也少有政策對社區衛生服務的正外部性給予針對性的補償，在實踐中造成政策目標與政策效果的背道而馳。

1. 收支兩條線、績效工資政策擴大社區衛生機構與三、二級醫院的收入差距

2006年，上海出臺了對社區衛生機構的收支兩條線政策，社區衛生機構收入上繳財政專戶，包括人員支出在內的社區衛生機構支出由財政承擔，但是，社區衛生機構人員收入主要按收支兩條線之前的收入核定，并無增加。2011年，上海出臺了基層醫療衛生單位實施績效工資的意見，主要內容包括清理基層醫療機構的津補貼，納入績效工資總額；同時在績效工資中明確30%-40%的獎勵性工資等。這些政策出臺的初衷是配合社區衛生改革要求，保障社區衛生服務的公益性，同時發揮工資的激勵導向作用。然而，由于政策文件中同時明確“績效工資水平——按照與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定”這一要求，限定了績效工資的最高額，而忽視了社區醫生先期人力資本投入大、周期長這一特殊性，因此在實際操作中，起不到對社區醫生“績”和“效”的激勵作用。

2011-2016年，在各級醫療機構中，三級甲等醫院職工年均收入增長9.8萬元，三級乙等、二級甲等、二級乙等醫院職工年均收入增長6.1萬-6.3萬元不等，社區衛生中心職工年均收入僅增長了5.2萬元，比較而言，社區衛生中心人均收入增長幅度最低。2011年，社區醫生與三級甲等醫院醫生年均收入差距為6.4萬元，2016年，差距擴大為11萬元。總體而言，社區衛生機構薪酬不利于吸引優秀醫生。

2. 社區衛生服務任務日趨增多變相降低了工資收入

隨著社區衛生改革的推進，社區衛生中心及其醫務人員的任務日趨明確且繁重，2012年出臺的《關于進一步深化上海市社區衛生服務綜合改革的指導意見》規定了社區衛生服務的5項內容：一是一般常見病及多發病的初級全科診療及轉診服務；二是基本公共衛生服務及明確由社區衛生服務中心承擔的部分重大公共衛生服務；三是以診斷明確的慢性病管理為重點的健康管理服務；四是社區醫療康復服務；五是社區護理服務。在績效工資水平既定的情況下，社區衛生服務任務的增加，其實是變相地降低了單次服務的工資收入。按照亞當斯的公平理論，職工不僅看報酬的絕對量，還會通過比較看報酬的相對量，其中就包括將現在的付出和報酬的比值與過去的付出和報酬的比值進行比較，在報酬不變的情況下，付出的增加，同樣會使職工產生不公平的感受，從而影響了工作積極性。

3. 社區衛生機構職業發展空間受限難以吸引優秀醫生

對醫生人力的回報和激勵，既包括物質的，也包括非物質的。但是，即使從非物質激勵的角度，社區衛生中心吸引優秀醫生的能力也不足。在職業發展前景方面，中高級職稱醫生比例的設定，三級醫院是社區衛生服務中心的2倍，造成社區醫生升高級職稱難度相對較大。

除了政策的設定上，對社區醫生的職業發展不寬松外，如前文所述，因為社區醫生收入天然偏少，再加上政策沒有給予相應補償，因此即使留在社區的醫生由于缺乏激勵，不愿意承擔更多的復雜工作。醫學是經驗科學，在缺乏復雜工作鍛煉的情況下，社區醫生的技術水平發展也將受限，導致惡性循環，影響職業前景。綜上，盡管為提高社區衛生服務能力，發展社區衛生服務，國家和上海市都出臺了一系列政策，然而政策制度設計上未起到對社區醫生微觀的激勵作用，因此政策效果距離期望存在差距。

（二） 對策建議

1. 增加社區醫生收入

薪酬水平的設定，要與醫生培養周期長、投入大等職業特點相適應。尤其是近年上海市實施住院醫師規范化培訓制度后，醫學生無論是選擇三、二級醫院，還是選擇社區衛生機構工作，門檻是一樣的，即都要經過5年的大學本科學習和3年的住院醫師培訓，按照人力資本理論，這就意味著在初始階段社區醫生和三、二級醫院醫生的人力資本的投入成本是大致相同的。收益的不同將在很大程度上影響醫生和醫學畢業生的選擇。因此，一要縮小社區醫生與三、二級醫生薪酬水平的差距。二是建立科學的薪酬核定機制，醫生薪酬水平要隨著醫生服務工作量的增長而相應增長。三要建立財政補貼制度。由于社區醫生醫療服務的外部性特征，如果放任由市場調節，則社區醫生的收入勢必遠低于三、二級醫院。對于解決正外部性，經濟學提供了庇古津貼和科斯的產權交易兩種理論方法，分別為典型的政府解決方法和市場解決方法，兩者各有利弊，評判哪種更好，關鍵要比較具體情況下政府干預的成本和私人交易的成本。而在醫療衛生公共品或準公共品領域，一般產權難以確定，政府解決方法是更好的選擇。尤其基層醫療服務的外部性特點是由其本身的服務定位所決定的，這種服務帶有公共品的特質，需政府加以扶持，因此，解決社區衛生服務的正外部性問題，政府需要給予社區醫生適當的補貼，以此來彌補邊際社會收益和邊際個人收益的差距，從而使社區醫生的人力資本價值得到實現。

2. 引入競爭機制

政府補貼不應簡單地直接給予醫生，而是要引入競爭和考核機制，通過對社區醫生承擔的服務量和服務質量考核后給予相應的補貼。可結合當前推進的家庭醫生制度，在社區醫生之間引入競爭，讓社區醫生通過優質的服務吸引居民簽約，且居民一定時間后（如一年）可以重新選擇社區醫生簽約，按簽約服務量的多少給予社區醫生補貼。

建立社區醫生標準工作量的核定機制，明確服務質量考核標準，對確因需求增加而增加的服務，或因醫療改革而增加工作任務，通過薪酬增長機制對社區醫生予以適當補償。

3. 完善職業發展路徑

有效激勵是人力資源微觀配置的重要環節，既包括薪酬等物質激勵，也包括職業發展等非物質激勵。

一是建立符合社區醫生職業特點的職稱評審制度。社區醫生定位于全科醫生，有別于三、二級醫院的專科醫生，但在全科序列內，同樣有技術高低之分，建議進一步增加社區醫生中高級職稱的比例。

二是落實首診在社區制度，真正賦予社區醫生轉診的權限。盡管，目前政策文件中已提出要社區首診，但實際上對患者沒有約束，患者直接去三、二級醫院看病也可獲得診療和醫保支付，導致社區首診無法真正實施。

三是鼓勵多點執業。醫師多點執業不僅可以帶來收入的提高，還可以為醫生帶來其他的滿足，包括個人聲望、診療自由、職業技能和自我認知的提升等。如果單純地到社區執業，由于職業發展前景有限，可能醫生不愿意去，但如果鼓勵在三、二級醫院和社區衛生機構間多點執業的話，醫生可以同時在不同醫療機構執業，有助于解決社區醫生職業發展前景的問題。

（責任編輯：余風）