美羅華聯合CHOP方案治療彌漫性大B細胞淋巴瘤患者中的應用研究及護理

聶艷紅

【摘 要】 目的：探析在彌漫性大B細胞淋巴瘤病人的護理干預中予以CHOP方案與美羅華聯合治療的臨床效果。方法：入選本院2016年6月至2017年5月收治的70例彌漫性大B細胞淋巴瘤病人，根據隨機數字表法分為研究組、對照組，每組35例，兩組均進行美羅華聯合CHOP方案療法，每21d為一個治療周期，治療6個周期，研究組實施持續質量改進（CQI）護理模式，對照組進行基礎護理，比較兩組的近期臨床效果、用藥后不良反應發生情況、護理滿意度及依從性，以及護理前后生活質量變化。結果：研究組的近期臨床有效率為82.9%，對照組的近期臨床有效率為60.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；研究組用藥后發生帶狀皰疹、轉氨酶升高、發熱畏寒、骨髓抑制、貧血、消化道不適、白細胞降低等不良反應顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的護理滿意率、護理依從性分別為77.1%、91.4%，對照組的護理滿意率、護理依從性分別為62.9%、65.7%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組護理后生活質量評分中食欲、睡眠、精神狀態、疲乏以及日常活動等指標均優于護理前，其中研究組各項生活質量評分均優于對照組，差異對比具有統計學意義（P<0.05）。結論：彌漫性大B細胞淋巴瘤病人進行美羅華聯合CHOP方案療法，全程予以干預性護理，臨床效果確切，可顯著延長病人的生存期，降低用藥后不良反應發生率，提高護理依從性及滿意度。

【關鍵詞】 彌漫性大B細胞淋巴瘤；CHOP方案；美羅華；護理干預；臨床觀察

The application and effect of nursing intervention in patients with diffuse large B cell lymphoma treated with rituximab combined with CHOP regimen

Nie Yanhong

Shandong Province Blood Department， Heze City Hospital， Heze，Shandong 274000

[Abstract] Objective：To explore the application and effect of nursing intervention in patients with diffuse large B cell lymphoma treated with rituximab combined with CHOP regimen. Methods：70 diffuse large B cell lymphoma patients were selected in our hospital from June 2016 to May 2017， according to randomly divided into study group and control group， 35 cases in each group， two groups were given rituximab in combination with chop regimen， every 21 days for a treatment cycle for six cycles of treatment，the study group carried out the nursing mode of continuous quality improvement（CQI），the control group carried out basic nursing，compared the recent clinical effect，the occurrence of adverse reaction after medication，the satisfaction and compliance of the two groups，and the quality of life before and after nursing.Results： The shortterm clinical effective rate in study group was 82.9%， control group was 60.0%， there was significant difference between two groups （P<0.05）；the adverse reactions of herpes zoster，aminotransferase， fever and chilling，myelosuppression，anemia，digestive tract discomfort and leukocyte reduction were significantly lower in the study group than in the control group，with a significant difference（P<0.05）.The nursing satisfaction rate and nursing compliance of the study group were 77.1% and 91.4% respectively，the nursing satisfaction rate and nursing compliance in the control group were 62.9% and 65.7% respectively，there were significant differences in the two groups （P<0.05）.The indexes of appetite，sleep，mental state，fatigue and daily activity in the quality of life score of the two groups were superior to those before nursing，and the scores of the quality of life of the study group were all better than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： Diffuse large B cell lymphoma patients rituximab in combination with chop regimen， whole be intervention nursing， have clinical curative effect， can significantly prolong the survival time of the patients， reduce the drug adverse reactions， and improve the compliance of nursing and satisfaction.

[Key words]Diffuse large B cell lymphoma； CHOP regimen；Rituximab；Nursing intervention； Clinical observation

彌漫性大B細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的常見病理類型之一，占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%；彌漫性大B細胞淋巴瘤多為中高度惡性腫瘤，臨床上具有侵襲性，多CHOP方案進行治療 [1]。彌漫性大B細胞淋巴瘤如未能早期診治，對病人的生命健康及質量將產生重要影響。有文獻顯示，對彌漫性大B細胞淋巴瘤病人進行美羅華與CHOP方案聯合治療，實施持續質量改進護理模式，可顯著延長病人的生存期，降低用藥后不良反應，提高護理的依從性及滿意度，臨床效果確切 [2]。探析彌漫性大B細胞淋巴瘤予以持續質量改進對病人生存期的影響具有重要的臨床價值，故本院2016年6月至2017年5月對彌漫性大B細胞淋巴瘤病人進行CHOP方案與美羅華聯合療法，予以規范化干預護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年6月至2017年5月入選本科室的70例彌漫性大B細胞淋巴瘤病人，其中男性40例，女性30例，年齡30～50歲，平均年齡（43.7±2.4）歲。納入標準：符合中華醫學會腫瘤科學會制定的彌漫性大B細胞淋巴瘤的診斷標準 [3]；經臨床癥狀、相關檢查確診為彌漫性大B細胞淋巴瘤病人。非生發中心型26例，生發中心型44例；Ann Arbor分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期34例，Ⅳ期16例；根據隨機數字表法分為對照組和研究組，每組35例，其中研究組男性20例，女性15例，年齡30～50歲，平均年齡（43.7±2.3）歲；非生發中心型13例，生發中心型22例；Ann Arbor分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；對照組男性20例，女性15例，年齡30～50歲，平均年齡（43.7±2.3）歲；非生發中心型13例，生發中心型22例；Ann Arbor分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例。兩組的性別、Ann Aror分期、平均年齡等一般資料無統計學差異（P>0.05），可進行對比。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均進行CHOP方案與美羅華聯合療法，CHOP方案：第1d予以750mg/m 2環磷酰胺靜脈點滴，予以1.4mg/m 2長春新堿靜脈點滴，50mg/m 2阿霉素靜脈點滴；第1～5d服用100mg/m 2潑尼松；CHOP方案：化療前予以350mg/m 2美羅華，加入0.9%的氯化鈉溶液稀釋至1mg/mL，靜脈點滴；點滴流速低于50mg/h，予以心電監護，如未發生不良反應，可遞增至50mg/0.5h；每21d為1個治療周期，治療6個周期。

1.2.2 護理方法 對照組實施常規護理，包括：1）健康教育：按照病人的接受能力及文化程度在化療前進行健康教育，告知病人各種化療藥物及美羅華的不良反應、預防性用藥的意義和目的，指導病人輸液中需配合的情況及注意事項，如出現藥物副作用及時處理可緩解；2）心理護理：由于美羅華為新藥，常規CHOP方案會產生一定的不良反應，病人可能出現不同程度的心理壓力，對化療的毒副作用產生恐懼；護理人員需對病人的心理反應進行耐心地疏導，消除病人的焦慮、緊張等不良情緒，鼓勵病人親友多陪伴，增強其信心，予以經濟及感情支持；3）確保準確的護理操作：護理人員需嚴格遵守操作流程，操作技術純熟，輸液流速準確調控好；4）病情變化嚴密監測，對發生的不良反應進行護理。

研究組在對照組常規護理的基礎上實施持續質量改進，具體如下：1）成立CQI小組，由科室內16名護士及2名主管護師組成（醫療組組長），病區護士長為總負責人，對每次的活動與專項調查進行監督組織；2）查找問題：收集CQI管理前臨床出現的問題，普遍概括為化療不良反應發生較多、患者健康知識知曉度低、護理人員專業技能水平有待提高等等；3）分析原因：科室化療管理制度不完善，缺乏規范的化療護理流程與重點環節的質量控制；科室無系統性健康教育內容；護士專業知識欠缺；4）明確預期目標：相關護理人員專業技能較實施前有明顯提高，患者相關知識知曉度較前提高10%以上，化療不良反應有所降低；5）制定及實施改進措施：①完善各項管理制度，制定DLBCL化療規范流程：建立DLBCL單病種管理質量標準，包括病情評估、化療用藥方案及毒副反應等等，注意對照化療藥物的毒副反應作出及時、準確的評價，并積極落實各項預防措施。②加強專科知識培訓，定期組織CQI小組成員開展與疾病相關的培訓，包括疾病知識、治療方法、化療藥物毒性分級、感染規范等，每月進行一次相關培訓與考核，每季度開展一次專家知識講座，尤其是對工齡較小的新護士應加強培訓力度，采用“一對一”的帶教和指導方式，鼓勵護士不斷學習新知識，提高實踐技能。③重視健康教育流程：根據患者的實際情況，如年齡、認知水平、文化程度等方面制定個體化健康教育流程。患者入院當日發放DLBCL相關知識手冊，詳細告知化療方案及化療期間可能出現的毒副反應，并告知導管的維護方法及不良后果，可通過書面、示范、個別指導、集體講座等多種形式進行宣教，定時抽查患者的健康知識知曉情況，對未掌握的方面加以強化。6）檢查與總結：CQI小組嚴格按照工作流程進行工作，醫療組長及時核實下級護士護理措施的落實情況，由護士長不定期抽查和考核，并在每季度將檢查結果進行匯總評價、分析，對未完成的項目及時修訂，納入下一個循環方案，保證 CQI有序進行。

比較兩組的近期臨床效果；比較兩組的用藥后不良反應發生情況；比較兩組的護理滿意度及依從性；比較兩組護理前后生活質量變化。

1.3 藥物與試劑

利妥昔單抗注射液[商品名：美羅華；批號：S20120005；廠家：德國Roche Pharma（Schweiz）Ltd.]，注射用環磷酰胺（國藥準字：H14023686；廠家：山西普德藥業股份有限公司），注射用硫酸長春新堿（國藥準字：H44022399；廠家：廣州白云山明興制藥有限公司），注射用鹽酸多柔比星（國藥準字H33021980；廠家：浙江海正藥業股份有限公司），醋酸潑尼松龍注射液（國藥準字H37022910；廠家：山東新華制藥股份有限公司）。

1.4 判斷和評估標準

參照以下評估標準。近期療效 [4]完全緩解（CR）：腫瘤完全消失≥30d；部分緩解（PR）：病灶的最大直徑×其最大直徑的乘積下降超過1/2，其他病灶無增大，持續≥30d；穩定（SD）：病灶兩徑乘積縮小<1/2或增大低于1/4，或發現新病灶；進展（PD）：腫瘤增大>1/4或發生新轉移灶。總有效率為CR+PR的百分比之和。護理滿意度：滿意、一般、不滿意；護理依從性：較佳、較差 [5]。生活質量：患者與家屬的生活質量評分均采用世界衛生組織生活質量量表（WHOQOL100） [6]，其中包括食欲、睡眠、精神狀態、疲乏以及日常活動等5個維度，每個維度均采用1～5級評分制，分數越高則表示該方面生活質量評分越高。

1.5 統計學分析

全部數據予以SPSS 19.0系統軟件處理，計數資料予以χ 2檢驗，以%表示，計量資料予以t檢驗，以（±s）表示，P<0.05則有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組近期臨床效果比較

研究組的近期臨床有效率為82.9%，對照組的近期臨床有效率為60.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組用藥后的不良反應發生情況比較

研究組用藥后發生帶狀皰疹、轉氨酶升高、發熱畏寒、骨髓抑制、貧血、消化道不適、白細胞降低等總不良反應顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護理滿意度及護理依從性比較

研究組的護理滿意率、護理依從性分別為77.1%、91.4%，對照組的護理滿意率、護理依從性分別為62.9%、65.7%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護理前后生活質量評分比較

兩組護理后生活質量評分中食欲、睡眠、精神狀態、疲乏以及日常活動等指標均優于護理前，其中研究組各項生活質量評分均優于對照組，差異對比具有統計學意義（P<0.05）。詳情見表4。

3 討論

彌漫性大B細胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中的常見病理類型之一，是一種在組織形態、臨床特征及預后等多方面具有很大異質性的惡性腫瘤 [7]。世界衛生組織根據組織形態學將彌漫性大B細胞淋巴瘤分為表達ALK全長型、漿母細胞型、間變細胞型、富于T細胞型、組織細胞型、免疫母細胞型、中心母細胞型等 [8]；彌漫性大B細胞淋巴瘤臨床表現通常為淋巴結迅速增大，10%～15%病人可侵犯骨髓，40%～50%病人出現淋巴結外病變，病人常出現發熱、盜汗、進行性消瘦等全身癥狀；彌漫性大B細胞淋巴瘤進展迅速，如未能積極治療，平均生存期不足一年。目前，對彌漫性大B細胞淋巴瘤的一線治療方式是利妥昔單抗注射液與CHOP方案聯合療法 [9]。對彌漫性大B細胞淋巴瘤病人進行CHOP方案聯合美羅華治療，予以全程規范化干預護理對臨床效果、生存期、用藥后不良反應的影響已成為醫學學者的重要研究內容 [10]。

本研究對彌漫性大B細胞淋巴瘤病人進行CHOP方案與美羅華聯合療法，予以全程規范化干預護理，結果顯示：研究組的近期臨床有效率為82.9%，對照組的近期臨床有效率為60.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；研究組用藥后發生帶狀皰疹、轉氨酶升高、發熱畏寒、骨髓抑制、貧血、消化道不適、白細胞降低等總不良反應顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的護理滿意率、護理依從性分別為77.1%、91.4%，對照組的護理滿意率、護理依從性分別為62.7%、65.7%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組護理后生活質量評分中食欲、睡眠、精神狀態、疲乏以及日常活動等指標均優于護理前，其中研究組各項生活質量評分均優于對照組，差異對比具有統計學意義（P<0.05）。與趙羽等 [11]的研究結果大體一致，利妥昔單抗可和CD20跨膜抗原特異性結合，為單克隆抗體（人鼠嵌合）；在成熟的B淋巴細胞及前B細胞的表面存在CD20抗原，而正常漿細胞、造血干細胞和正常組織不會表達CD20，彌漫性大B細胞淋巴瘤腫瘤細胞表達CD20者約占95%，跨膜抗原CD20與利妥昔單抗結合后，CD20不會由細胞膜上脫落進入周圍環境中，啟動介導B細胞溶解的免疫反應 [12]。利妥昔單抗首次輸注后，外周血B淋巴細胞計數顯著降低，半年后開始恢復；注射用環磷酰胺在體外無活性，進入機體后被癌細胞中存在的過量的磷酸酶或磷酰胺酶水解，變為活化作用型的磷酰胺氮芥而發揮作用；與腫瘤DNA發生交叉聯接，抑制合成DNA，同時可干擾RNA功能 [13]；鹽酸多柔比星注射液其結構中含有水溶性柔紅糖按，脂溶性的蒽環配基，可直接作用于DNA中，插入DNA的雙螺旋鏈，解開其雙螺旋鏈，改變DNA的模板性質，抑制DNA聚合酶進而抑制DNA合成；同時具有超氧基自由基的作用，可破壞腫瘤細胞的功能及結構；注射用硫酸長春新堿的作用靶點是微管，可抑制微管的聚合對紡錘體微管形成產生的影響，同時可抑制細胞膜類脂質的合成及細胞膜上轉運氨基酸，對RNA多聚酶活力產生抑制作用 [14]。醋酸潑尼松龍可預防及緩解組織對炎癥的反應，抑制或預防細胞介導的免疫反應 [15]；同時在化療期間實施持續質量改進護理模式，通過成立CQI小組，有助于促進團隊之間的協作，增強了全體工作人員的質量意識和責任感，使得化療流程優化工作順利開展；通過各種培訓、業務學習及制定的科室制度，使護理工作有章可循 [13]，減少了盲目性，明確各自的工作職責，同時提高了患者對DLBCL的了解與認知，積極預防化療不良反應，達到減少的目的，從而保證護理質量，提高患者滿意度；另外在CQI中制定了詳細的健康教育計劃，通過多種途徑與方式完成并落實，不斷提高患者的健康認知水平，從而使其積極配合治療，降低了化療后出現的帶狀皰疹、轉氨酶升高、發熱畏寒、骨髓抑制、白細胞降低、消化道不適等不良反應，提高了病人的護理滿意度及依從性，改善了患者生活質量，效果確切。

綜上所述，彌漫性大B細胞淋巴瘤病人進行美羅華聯合CHOP方案療法，全程實施持續質量改進護理模式，臨床效果確切，可顯著延長病人的生存期，降低用藥后不良反應，提高護理依從性及滿意度，改善患者生活質量。

參考文獻

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