老年高血壓基底節腦出血微創穿刺清除術階梯式專業化康復護理干預效果探討

王曙娟

【摘 要】

目的：探討老年高血壓基底節腦出血顱內血腫微創穿刺清除術階梯式專業化康復護理干預效果。方法：選取本院40例老年高血壓腦出血顱內血腫微創清除術患者，隨機分為對照組和觀察組，各20例。對照組給予常規護理和康復指導，觀察組在對照組基礎上實施階梯式專業化康復護理干預措施。對比兩組患者干預后1、3、6個月的個體康復水平，包括心理狀態、生活質量和家庭關懷度。結果：干預后1、3、6個月：觀察組患者焦慮和抑郁情緒（HAD）評分均明顯低于對照組;觀察組生活質量（SF-36）各維度及家庭關懷度指數（APGAR）評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：階梯式專業化康復護理干預可顯著緩解老年高血壓基底節腦出血微創穿刺清除術后患者焦慮抑郁情緒，促進患者心理和生理功能漸進性恢復，提高患者生存質量和家庭關懷，加快康復進程。

【關鍵詞】 老年;高血壓;腦出血;微創清除術;階梯式;專業化康復

The effect of step-type specialized rehabilitation nursing intervention on elderly hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage with minimally invasive puncture

Wang Shujuan

External Third Division， Guanyun County People's Hospital， Lianyungang， Jiangsu 222200

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of step-specific rehabilitation nursing intervention for minimally invasive puncture and removal of intracranial hematoma in elderly hypertensive patients with basal ganglia cerebral hemorrhage. Methods： Take 40 patients with intracranial hematoma of senile hypertensive intracerebral hemorrhage in our hospital for minimally invasive removal. Randomly divide them into control group and observation group with 20 cases each. The control group was given routine nursing and rehabilitation guidance. The observation group was implemented step-by-step specialized rehabilitation nursing interventions on the basis of the control group. The level of individual rehabilitation at 1， 3， and 6 months after intervention was compared between the two groups of patients， including psychological status， quality of life， and family care. Results： After 1， 3 and 6 months of intervention， the scores of anxiety and depression （HAD） in the observation group were significantly lower than those in the control group; the scores of the quality of life （SF-36） and family care index （APGAR） scores in the observation group were significantly superior. In the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Step-by-step specialized rehabilitation nursing intervention can significantly relieve the elderly patients with basal ganglion cerebral hemorrhage postoperative minimally invasive removal of anxiety and depression， promote the gradual recovery of patients' psychological and physiological functions， improve the quality of life and family care， and accelerate the recovery process.

[Key words]Elderly; Hypertension; Cerebral hemorrhage; Minimally invasive removal; Stepped; Specialized rehabilitation

高血壓腦出血患者多數為年大體衰、多器官功能不全的常見危重病，老年高血壓尤其以基底節腦出血為多見，因出血量大、高齡原因，患者通常難以耐受3～4h以上全麻、開顱手術等，醫院和家屬往往因各種顧慮而選擇放棄手術治療;但是保守治療效果欠佳，死亡率、致殘率極高。隨著醫療技術的發展，近年來微創技術應用于顱內血腫穿刺清除術日漸普及，因其創傷小、手術時間短，能救治一大批有可能被放棄的高血壓腦出血患者[1-2]。本院神經外科通過近幾年的技術引進、技術創新，應用顱腦軟通道技術—微創顱內血腫液化引流術治療高血壓腦出血，成功的為數例患者實施了微創介入顱內血腫清除術，能最大限度的清除血腫，降低死亡率，減少致殘，改善患者的預后，實施后取得了很好的臨床療效[3]。針對患者術后高致殘率、致死率問題，護理工作對患者術后康復起至關重要的作用，本文作者將本院神經外科護理組對接受顱內血腫微創穿刺清除術的老年高血壓腦出血患者實施的階梯式專業化康復護理干預措施和效果進行總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月本院神經外科收治的接受顱內血腫微創穿刺清除術的老年高血壓基底節腦出血患者40例，隨機分為對照組和觀察組，各20例。納入患者均為60歲以上經頭顱CT檢查確診的老年高血壓腦出血（符合全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準），高血壓病Ⅲ級，出血部位均為基底節區，基底節區出血≥30mL（血腫量按田多公式計算）[4]。格拉斯哥昏迷指數（GCS）均低于15分，呈昏迷狀態。對照組男16例，女4例，年齡61～79歲，平均年齡為（68.49±6.18）歲;合并糖尿病12例。觀察組男15例，女5例，年齡60～80歲，平均年齡為（67.92±5.87）歲;合并糖尿病13例。兩組患者基本資料各項比較一致性良好，有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者經核對姓名及手術方式無誤后，將患者頭顱CT測量定位作為靶點，中、重度昏迷者選擇局部麻醉，輕度昏迷躁動不安者全麻插管，仰臥手術臺，頭偏側，常規碘消毒手術野皮膚，選擇YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針（山東正大醫療股份有限公司，批號180415-04）進行血腫穿刺抽出液態部分血液，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用0.9%的氯化鈉溶液反復沖洗殘余的液態血腫和半固態血腫，如遇有新鮮出血可以用腎上腺素1mg+0.9%的氯化鈉溶液100mL反復沖洗，待側管排出液態澄清后注入液化劑。液化劑配伍為0.9%的氯化鈉溶液10mL+尿激酶10萬，每次注入液化劑3～5mL，保留2～3h后開放引流，2～3次/d，直到頭顱CT復查顯示血腫清除90%以上時即可拔針。術中、術后嚴格無菌操作，注意防止并發癥[5]。

1.2.2 對照組 按照外科手術護理常規給予患者術前全面評估，做好術前常規準備，與手術室做好交接核對，術中協助醫生做好患者病情觀察、監測，術后做好患者管道護理，保證引流管通暢、在位，昏迷患者加強基礎護理、皮膚護理、安全護理，防止壓瘡、墜積性肺炎、墜床等不良事件和并發癥發生。

1.2.3 觀察組 在對照組基礎上加強患者圍術期階梯式專業化康復護理干預：1）術前全面評估患者生命體征、意識狀態、SaO2瞳孔大小、心電圖和肢體活動情況等，主動與家屬溝通并取得患者及家屬的理解和配合;做好術前手術器械和搶救藥品的準備。2）術中嚴密監測患者生命體征、呼吸、意識狀態、面色、瞳孔、肢體活動情況，加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。密切配合醫生并督促嚴格執行各項無菌操作，記錄抽出血液顏色及量。3）加強術后管理：①嚴密觀察患者病情變化，每30min巡視1次，密切監測患者生命體征、意識狀態、瞳孔和肢體運動功能等變化，發現異常及時報告醫師并協助處理。重視對瞳孔變化的觀察和判斷，防止術后再出血（常發生于術后24～48h內）。控制和保持患者血壓在理想水平（110～160/70～90mmHg），減少導致血壓波動發生的因素，保證腦供血和避免血壓過高導致再出血;給予持續低流量吸氧和心電監護，動態監測血氧飽和度。②加強引流管護理，防止反流以預防顱內感染，妥善固定并適當制動，防止滑脫、扭曲、受壓和牽拉，視病情拔管，預防感染。③加強皮膚、呼吸道和泌尿道等方面的基礎護理，預防口腔炎、肺部感染、墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡等，保持大便通暢。對意識清楚患者做好心理護理，減少探視，避免情緒波動。④術后3～14d內密切觀察患者的嘔吐物、胃液的顏色及大便性狀，預防消化道應激性潰瘍出血[6]。4）在患者家屬共同參與下進行康復治療護理干預：①本研究組患者術后1～2周生命體征穩定后開始早期肢體康復運動，運動量循序漸進，由少至多，活動范圍由小到大，動作力度輕柔以不出現疼痛為原則。運動順序為床上主動運動→床下被動運動→床下主動運動。康復訓練過程中注意安全，防止意外跌傷、撞傷等護理不良事件[7]。②患者術后第2天即予留置胃管鼻飼，待生命體征正常神智轉清時，給予咽部刺激（取濕棉簽輕刺激口唇、軟腭、舌根及咽喉壁）及空吞咽反復訓練。重度昏迷患者術后配合早期語言康復訓練，采用音樂刺激語言聽覺，再結合實物、圖像、手勢、語言聯合進行，反復強化刺激，鼓勵患者開口講話。5）做好家屬的情感溝通和心理護理，鼓勵家屬傾訴內心真實情緒，減輕思想負擔。指導和教育家屬知曉患者疾病相關知識，掌握患者康復治療配合護理技能。患者出院后做好延伸護理，建立微信健康指導群，定期發布康復指導圖片和視頻，定期隨訪。

1.3 觀察指標

在患者術后清醒并給予階梯式專業化康復護理干預后：1）運用綜合性醫院焦慮抑郁表（the hospital and depression scale，HAD）[8]測評患者最近1個月的感受，包括焦慮和抑郁各7個條目，每個條目0～3計分，總分0～7分屬于無癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為有焦慮或抑郁癥狀。2）采用健康狀況問卷（SF-36）[9]從生理功能、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面評價個體的生活質量，總分越高表明生活質量越高。3）運用家庭關懷度指數（family APGAR index，APGAR）[10]量表評價患者對家庭功能滿意程度，問卷包括5個問題，每個問題0～2分，總分0～10分，得分越高，提示家庭功能越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件檢驗，計量資料采用（±s）表示，用t進行檢驗。當P<0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后HAD評分比較

干預后1、3、6個月的觀察組患者焦慮和抑郁情緒（HAD）評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后SF-36及APGAR評分比較

入院時，兩組患者生活質量及家庭關懷評分比較無明顯差異，無統計學意義（P>0.05）。干預后1、3、6個月的觀察組生活質量各維度及家庭關懷評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血的傳統療法有保守治療和開顱手術兩種，對出血量超過50mL患者，其死亡率和致殘率極高[11]。而顱腦軟通道技術—微創介入顱內血腫清除技術是我國獨創的具有國際領先水平的腦外科技術。該技術應用“一顱內血腫粉碎穿刺引流器”與生化酶技術相結合，通過CT準確定位、細針軟管穿刺、抽吸血腫、血腫液化劑應用，持續引流5步驟，達到清除血腫、降低顱壓，治療疾病的目的。微創術在全國推廣應用以來，絕大多數患者能耐受微創術，節約了醫療費用，又相對簡化了術后治療及護理，成功地挽救了大批準備放棄手術治療的老年高血壓腦出血患者，也取得了明顯的社會效益[12-14]。

本研究針對本身手術耐受性較差的老年高血壓基底節區腦出血患者，利用微創穿刺血腫清除術達到滿意的治療效果，且手術安全性較高，不但能夠使血腫得到有效清除，還通過圍術期階梯式專業化康復護理干預措施，有效預防了患者術后并發癥的發生，改善了患者生理和心理狀態，提高了患者生活質量和家庭關懷度，加快了患者術后康復進程，推進了優質護理服務工作內涵。

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