宮腔鏡聯合腹腔鏡診治不孕癥的研究進展

王興紅

【摘 要】 不孕癥通常指12個月內，育齡夫婦有正常性生活且未避孕情況下無法懷孕者。流行病學結果顯示不孕癥的發病率為5%～15%，除排卵障礙至的不孕癥，輸卵管因素占50%，還有子宮因素、宮頸因素等，及早診斷，快速查明病因病灶，是展開治療的基本前提。受益于醫療技術的不斷更新，微創方法逐漸應用于各類疾病的診斷與治療，尤其不孕癥患者采用宮腔鏡與腹腔鏡聯合診治，不僅可以查找原因，也大大提高受孕率，本文作者分別對宮腔鏡與腹腔鏡各自在不孕的診斷及治療進行綜述。

【關鍵詞】 不孕癥；宮腔鏡；腹腔鏡；診斷治療

1 宮腔鏡在不孕癥診治中的應用

1.1 宮腔鏡診斷不孕癥

宮腔是受精卵著床、生長與發育的地方，是女性最為重要的器官之一。宮腔內部一旦出現病變，會加劇女性不孕甚至流產的風險[1]。盡管不孕癥的診斷方法不少，例如基本的超聲檢驗、子宮輸卵管造影（HSG）、刮宮、輸卵管通液（通氣）等等，但這些傳統手法均有各自的弊端。據中華婦產科學對各種檢查的評價顯示，CO2通氣會出現空氣栓塞，且準確率僅50%，目前已被淘汰，輸卵管通液假陰性率高達27.7%，B超對宮腔病變有一定幫助，但相對片面，刮宮術對子宮內膜息肉導致不孕可提高妊娠率，但術后易反復及漏刮[2]。

宮腔鏡最大的優勢在于其直觀性，醫生能夠清楚地觀察到宮腔內部的所有狀況，從而對病情做出診斷，尤其是能夠發現器質性病變，從而能夠準確而合理地解釋多次流產或不孕等病癥，這是傳統的診斷方式所無法做到的。最近的研究發現，傳統的宮腔異常檢出率不到30%，而通過宮腔鏡來診斷不孕癥能夠使檢出率提升至70%[3]。

宮腔鏡檢查針對不孕癥的宮腔異常結果主要表現為以下幾點：鏡下可見子宮內膜息肉、黏膜下及較大的肌壁肌瘤，子宮縱膈，宮腔粘連；子宮瘢痕，殘存胎骨片，過長的子宮內膜增生等。Stvikov等[4]對74例無妊娠癥患者施以宮腔鏡檢查，結果只有6例各項參考指標正常，而檢出子宮內膜息肉和子宮內膜增生的分別有20例和19例，存在黏膜子宮肌瘤14例，發現宮腔內有粘連的有9例，檢出雙角子宮、疑似子宮內膜癌的各有1例。提示均與病理組織活檢的結果相符合，可見宮腔鏡檢是操作簡便、結果有效的不孕癥診斷方式。

1.2 宮腔鏡治療不孕癥

宮腔鏡相較傳統的不孕癥治療術而言，手術簡便易行，微創安全，宮腔內發現的各種問題如子宮縱膈、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連等可以得到妥善解決。

子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤會造成女性經量大、月經延長，一旦其表面出現感染，會導致患者陰道不規則流血，影響受孕，或由于因宮腔占位，影響著床，導致不孕發生，經過通過宮腔電切術切除后，宮腔得到修復而逐漸正常，故受孕機會增加，妊娠的安全性也相應提高[5]。研究表明，因黏膜下子宮肌瘤而無法受孕的患者，在宮腔鏡電切之后，妊娠率超過47%，甚至可達94.6%[6]，可見，宮腔鏡手術是治療不孕癥有效手段之一。

宮腔粘連綜合癥的發病率較低，但也是月經失調與不孕癥的元兇之一。使用子宮擴張器和刮匙來分離粘連帶是傳統療法，但它會增加子宮穿孔的風險，導致子宮周邊臟器受損，而宮腔鏡手術微創易行，是當前公認的恢復宮腔結構、修復內膜功能，提高生育能力的首選途徑。研究顯示，對宮腔粘連患者行經宮腔鏡手術后，約80%的患者宮腔恢復了常態，妊娠率也提高到了46.7%～61.0%[7]。

先天子宮畸形，尤其子宮縱膈，過去采用宮腔鏡電切手術。恢復宮腔解剖，提高妊娠率，但術后發生宮腔粘連相對增高，隨著器械發展，宮腔鏡冷刀產生，在宮腔鏡用冷刀進行剪除，不僅達到恢復解剖，而且發生宮腔粘連率，治療效果非常理想。

此外，在宮腔鏡介導下進行輸卵管插管疏通，輸卵管性不孕癥可以得到治療且效果明顯。AI-Jaroudi等[8]的研究發現對72例輸卵管性不孕病例連續隨訪24個月，妊娠率為31.9%，這些病例此前均接受宮腔鏡插管疏通術。同樣的治療方法，也有研究者顯示輸卵管性不孕輸卵管的疏通率為78%，跟蹤隨訪12個月發現妊娠率約為29%。在宮腔鏡輸卵管插管術的基礎上，衍生出各種適用于不同情形的新型診療技術，如宮腔鏡輸卵管插管加壓注液/藥術、宮腔鏡與腹腔鏡的聯合檢查等。

2 腹腔鏡在不孕癥診治中的應用

2.1 腹腔鏡診斷不孕癥

引起女性不孕的影響因素眾多，如子宮內膜異位癥、盆腔粘連和輸卵管炎、子宮腫物、可疑結核病灶等，通過B超在臨床癥狀不明顯是難以直接確診，腹腔鏡技術為不孕癥的診治指明了新思路和新方向，且無需剖腹探查。腹腔鏡的放大倍數為3倍，形成氣腹后使盆腔內視野清晰，醫生可以無死角觀察腹腔，并就此對子宮、卵巢、輸卵管形態及病變作客觀而準確的判斷，尤其對慢性盆腔炎與子宮內膜異位的診斷準確有效[9]。特別對輕度子宮內膜異位，能放大病灶，可以迅速發現子宮直腸窩、宮骶韌帶及闊韌帶后葉的微小病灶。目前，腹腔鏡已成為子宮內膜異位診斷的核心依據。

有研究對127例HSG提示正常且經宮內人工受精但仍不孕的患者進行腹腔鏡檢查，結果檢出子宮內膜異位、輸卵管遠端病變、以及盆腔粘連患者例數分別是68例、26例、22例[10]。nigam等[11]對收治的不孕癥患先后進行HSG與腹腔鏡兩種檢查結果顯示兩種方法的二者診斷相符率是66.4%，HSG的漏診率是10.4%，誤診率為23.0%，輸卵管附近出現的粘連不符合率竟然達到了58.7%。可見HSG作為診斷工具的有效性較低，腹腔鏡檢查在不孕方面是金標準診斷，可糾正輸卵管通液和HSG中的假陽性以及假陰性結果。鏡下通水能夠看到美藍液通過輸卵管形態變化的所有過程，HSG的假陽性得以糾正。針對輸卵管性不孕的診斷。

2.2 腹腔鏡治療不孕癥

腹腔鏡能夠清晰地觀察到盆腔的基本形態與結構，并據此判斷是否存在病變，隨后針對性地施以手術，如子EMs病灶電凝術、盆腔粘連分解術、子宮肌瘤剔除術、多囊卵巢打孔術等。

它主要用于治療以下因素導致的不孕：

1）盆腔粘連。盆腔炎癥、子宮內膜異位、手術刨傷會引發附件粘連，粘連進而造成不孕。腹腔鏡手術是解決盆腔粘連和輸卵管遠端阻塞的唯一辦法。腹腔鏡雙極剪刀、單極剝離鉤、單極針能夠分離松解這類粘連，使其復原。

2） 子宮內膜異位。腹腔鏡是診斷子宮內膜異位的主要參考依據，也是其有效療法，在避免剖腹的同時還可減少術后粘連再生。對一些動物進行的實驗研究表明，腹腔鏡術后，粘連有效改善，新生粘連較少，受孕率升高至81%。

3） 多囊卵巢。卵巢內部的囊性化卵泡會促進雄性激素分泌，并阻礙卵泡的正常發育和成熟。對藥物促排卵效果不佳，利用腹腔鏡下多點穿刺電凝可減少卵巢局部雄激素分泌，逐漸使排卵功能恢復，且術后粘連的發生機會低于開腹手術。馮月枝等[12]對多囊卵巢患者施以腹腔鏡卵巢多點活檢（她們均對克羅米芬無反應），發現12例患者中有5例在術后成功受孕。

4） 子宮肌瘤。子宮肌瘤也是不孕的一大原因，而符合相關條件的不孕癥患者可通過腹腔鏡子宮肌瘤挖除術來修復宮腔，增加受孕機會。

3 宮腔鏡聯合腹腔鏡診治不孕癥

宮腔鏡聯合腹腔鏡手術是指對患者只進行一次麻醉，但在同一時間組合運用宮腔與盆腔兩種內鏡工具展開手術施治。這種情形適用于疑似同時存在宮腔與腹腔病變的患者，對其不孕癥進行病因診斷，并可于鏡下直視通液，觀察輸卵管的結構形態，做出相應的治療和預后判斷。宮腔鏡下輸卵管插管通液術，對于輸卵管腔局部粘連或者是輸卵管近端阻塞有效，腹腔鏡則對盆腔粘連與輸卵管遠端阻塞產生作用[13]。

宮腔鏡與腹腔鏡的聯合診療的優越性不勝枚舉，主要有：

1）優勢互補，提高病灶與病情診斷的精準程度。

對經由腹腔鏡檢出EMs的不孕癥患者再次進行宮腔鏡檢查，發現EMs伴有子宮內膜息肉的情況多于沒有罹患EMs的病人。因此，對于EMs患者，即便HSG和陰式超聲檢驗提示無異常，也需要做官腔鏡檢查。

2） 腹腔鏡對宮腔鏡操作進行監督，提高警惕，降低子宮穿孔和臟器受損風險。宮腔壁的毛細血管分布豐富，腔體小而膨宮壓力大，膨宮效果差，加大了內部手術操作的復雜度，在進行黏膜下肌瘤切除、宮腔粘連分解和子富縱隔切除時，稍有不慎便會造成穿孔大出血，甚至周邊臟器受損。采取聯合手術時，如有子宮漿膜面部分顏色出現變白或透亮，水泡產生，必須當即中止手術操作。萬一不幸穿孔，也能馬上在腹腔鏡下修補而無需開腹。

3） 突破了宮腔鏡手術的操作局限，適用性更加普遍，不僅可以實行常規難度的宮腔鏡操作，還能過根據病情適當進行高難度的宮腔鏡操作。

4） 通過腹腔鏡可以清晰地看到子宮的外部輪廓及主要特征，從而辨認出雙角子宮畸形與馬鞍型子宮。

4 結語

作為有創檢查和治療手段，無論是宮腔鏡還是腹腔鏡，或者二者的聯合診治，均面臨著不可控的手術風險。因而術前必須先排除男方問題導致的不孕，測量基本體溫后，再進行內膜的活檢以及HSG碘油造影，并輔以彩超等其他檢驗方法展開篩查。適用情形包括基于宮腔、盆腹腔潛在的并發病變，可于鏡下施治，無法明確不孕原因的，或久治不愈的患者，如果超過適孕年齡太長的，建議首選宮腔鏡與腹腔鏡的聯合診斷，及早確診救治[14]。

當然，相對于傳統手術而言，宮腔鏡與腹腔鏡的聯合手術已經展現出巨大的優越性，但其適用對象和臨床實施中仍存在著諸多局限——對于病變區域較大、存在輸卵管僵硬攣縮以及盆腔粘連致密廣泛的這部分患者來說，并不能獲得理想的手術效果，就算手術成功，術后患者受孕的機會也非常之低。再者，高昂的手術費用限制了經濟欠發達地區的患者，他們很難享受到這樣的醫療服務。上述問題的解決，離不開經濟、科技與醫學領域的共同發展與持續進步。

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