肝內膽管細胞癌CT表現與病理及免疫組化對照分析

劉暢 黃政 劉罡 李景雷

【摘 要】 目的：探討肝內膽管細胞癌的CT表現與病理組織學及免疫組化特點。方法：回顧性分析經手術及病理證實的肝內膽管細胞癌共22例患者，均行CT平掃及增強掃描。結果：CT平掃病變表現為團塊狀密度減低影，邊緣不清，密度不均。動態增強CT掃描表現為隨時間延長漸進性向心性強化。病灶位于肝左葉者12例（占54.55%），右葉者10例（占45.45%）。依據影像表現，團塊狀病灶13例；病灶邊緣呈分葉狀4例，不規則狀5例，病灶周圍膽管擴張11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝門淋巴結及腹膜后淋巴結轉移2例，無一例發現門靜脈瘤栓。所有患者均有術后病理支持，其中共計13例患者行免疫組化，11例患者CK7及CK19同時表現為明顯強陽性。結論：肝內膽管細胞癌的CT表現有一定特征性，且絕大部分病例免疫組化中CK7與CK19明顯強陽性具備一定特征性，符合其“膽管型CK”特點。

【關鍵詞】 肝內膽管細胞癌；體層攝影術；動態增強；病理組織學；免疫組化

肝內膽管細胞癌（ICC）為發生于肝內膽管上皮的惡性腫瘤，是肝內少見的原發惡性腫瘤，僅占所有原發膽管細胞癌的5%～10%[1]。ICC發病隱蔽，死亡率較高，早期臨床表現不明顯或僅表現為不典型腹部隱痛或消化道癥狀，多數患者發現時已屬晚期，其對放、化療不敏感，治療效果不佳，預后不良[2]。因此早期發現、早期診斷對ICC治療、預后極其重要，可明顯提高患者生存率。分析其影像表現、病理組織學及免疫組化，以期提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 資料

收集2011年至2016年經手術病理證實為肝內膽管細胞癌的22例患者，其中女性10例、男性12例，年齡38～78歲，平均年齡58歲。臨床表現主要為上腹部不適、食欲減退、乏力、黃疸；其次為肝區疼痛，疼痛為隱痛或脹痛。實驗室檢查AFP均為陰性，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素不同程度升高。

1.2 方法

CT檢查技術：本組病例均采用64排（GE Lightspeed VCT，美國）螺旋CT掃描機，行平掃和三期螺旋增強掃描。掃描參數：準直器寬64×0.625mm，FOV33cm，管電壓125KV、管電流100～500mA，重組層厚1.25mm。掃描范圍：從膈頂至第四腰椎水平；增強掃描時，經手背靜脈用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑（碘比樂370，上海博萊科新誼藥業有限公司）80～90mL，注射流率3.5mL/s，分別于靜脈注射對比劑后25s、70s、6min行肝動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

CT圖像分析內容：所有CT圖像由2名經驗豐富的腹部放射診斷醫師分析并達成一致意見。分析內容包括：病灶數目、部位、形態、邊緣、大小、密度、平掃及三期動態增強CT值、動態強化類型，以及其他征象，如淋巴結轉移、肝包膜凹陷征、肝內膽管擴張等。

病理組織學及免疫組織化學：本組病例均完成外科手術切除，術后均有病理支持，部分病例行常規HE染色劑免疫組織化學染色，主要包括Hepatocyte、Glypican 3、CK19、CK7、CD117。

2 結果

2.1 病灶數目、部位、形態、邊緣、大小

本組ICC病例均為單發、共22個病灶，其中位于肝左葉者12例（占54.55%）、肝右葉者10例（占45.45%）。病灶呈團塊狀13例、分葉狀4例、不規則狀5例。邊緣清楚3例。邊緣不清19例。病灶周圍膽管擴張11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝門淋巴結及腹膜后淋巴結轉移2例，無一例發現門靜脈瘤栓。所有病例中有13例患者行病理免疫組化檢查，其中CK7與CK19同時均為陽性者為11例，所占比例約為84.62%。

2.2 CT平掃及三期動態增強表現

本組病例表現為腫塊型17例、呈團塊狀或分葉狀，平掃病灶邊緣不清，密度不均。增強后動脈期可表現為輕度強化，門靜脈期病灶內實質持續強化，邊緣可見明顯環形強化，延遲期病灶內持續強化，且強化程度高于鄰近肝實質。三期增強病灶內壞死區均未見明顯強化。其中11例病灶周圍見擴張膽管影，8例病灶外周可見“肝包膜凹陷征”。

浸潤型4例，未見明確腫塊影，以不規則擴張膽管為主，病灶表現為彌散浸潤狀改變；平掃顯示為混雜密度影，以密度減低影為主，邊緣模糊不清。增強后動脈期病灶區輕度不均勻性強化，門靜脈期及延遲期可見持續強化，以延遲期明顯，其內擴張膽管未見強化表現。

膽管內結節型1例。平掃僅表現為明顯擴張膽管內結節。增強后強化不均，結節輕度強化。

2.3 病理組織學及免疫組織化學

常規HE染色表現為；免疫組化22例病例中有13例行免疫組化，其中11例CK7與CK19均表現為陽性，2例僅CK7表現為陽性。

3 討論

3.1 概述

肝內膽管細胞癌是指發生于肝內膽管上皮的惡性腫瘤，其中90%～95%為腺癌，包括發生于二級膽管在內的末梢肝內小膽管上皮的周圍型肝內膽管細胞癌和發生于一級膽管（左、右肝管）上皮的肝門型膽管細胞癌。該腫瘤發生率較低，占所有原發膽管細胞癌的5%～10%。病因不明，但常與華支睪吸蟲感染、慢性膽管炎及膽管結石和原發性硬化性膽管炎等合并存在，因此推測其可能與膽管系統的慢性炎癥、理化刺激有關[3]。男性與女性均可發生肝內膽管細胞癌，男性發病率略高于女性，有文獻報道男女發病比例約1.39∶1.00，本組22例患者有13名男性，男女比例約為1.44∶1.00，與報道基本近似。另文獻報道該病發病年齡的平均年齡為（60±10）歲，本組22例患者最小年齡為38歲，最大年齡為78歲，平均年齡為58歲，其臨床表現極為不典型，無明顯特異性，起病緩慢、隱蔽，很多時候患者僅表現為上腹部痛而就診，甚至是體檢時才發現該病，但發現時腫瘤多體積較大，并且可能伴有肝內和（或）淋巴結及遠處轉移。預后極差，大多數患者生存時間較短，一般發病數月至1年以內死亡，因此早期發現與確診是極為重要的，可以為臨床治療提供依據，有效提高患者生存時間。

3.2 CT表現與病理基礎

目前腫瘤運用較多且與影像學表現較為密切的分類方法是日本癌研究組（liver cancer study group of Japan）制定的分類方法，該方法根據腫瘤的生長方式將肝內膽管細胞癌分為三型：腫塊型、膽管周圍浸潤型和膽管內生長型，每種類型的影像表現又各具特點。腫塊形成型表現為圓形或卵圓形或不規則形腫塊，亦可見分葉狀改變，密度可均勻或不均勻，邊緣大部分不清楚；如病灶出現壞死，可于病灶內發現低密度區[4]。若病灶近肝邊緣位置，則可表現“肝包膜凹陷征”，但不是該病的特異表現，可能與腫塊內纖維成分牽拉肝表面有關。增強后可具有一定的強化特點，大部分腫塊型病灶于動脈期可出現邊緣強化，病灶壞死區無強化，表現為低密度影，門靜脈期實質部分表現為持續緩慢強化，至延遲期實質部分進一步強化，強化范圍可增大，且強化程度可高于周圍肝實質，即“延遲期持續強化”，該種強化特征可與肝癌等病變相鑒別，其強化的基礎可能是由于腫瘤內富含纖維組織，對比劑在其內彌散速度較緩慢，同時廓清速度也較緩慢所致；膽管周圍浸潤型有時可見增厚的膽管壁，動態增強可顯示病灶動脈期強化或者延遲強化。在延遲期，肝實質強化，受累膽管的遠端可見膽管擴張，且顯示更為清楚。并且，由于該型腫瘤易發生于肝內膽管結石、慢性膽管炎、原發性硬化型膽管炎基礎上，因此影像學可以有效地在發現腫瘤的同時，發現相關的基礎病；膽管內生長型影像學表現缺乏一定的特點，有時在薄層圖像上在擴張的膽管走行區可見結節影，增強輕、中度強化。另外，由于該種腫瘤與肝細胞性肝癌相比較而言，更易出現淋巴結轉移，有研究表明，肝細胞肝癌與肝內膽管細胞癌的淋巴結轉移率分別為2.20%、35.8%[5]，因此影像學檢查懷疑該病時，更應該仔細檢查腹腔及腹膜后區淋巴結有無腫大。再有，肝細胞肝癌較肝內膽管細胞癌更易出現門靜脈瘤栓，本組22例患者中無一例門靜脈瘤栓形成，因此CT增強掃描對于懷疑該病與肝細胞肝癌者，應仔細觀察門靜脈及分支情況。

3.3 免疫組化特點

該腫瘤的免疫組化具有一定的特點，其中最具代表性者為CK7及CK19。細胞角蛋白（CK）主要分布于上皮細胞，是角質細胞中的主要骨架蛋白，主要功能是維持上皮組織的完整性與連續性，其分為Ⅰ型與Ⅱ型。腺上皮主要表達I型，鱗狀上皮主要表達Ⅱ型，而移行上皮則可以表達Ⅰ型或者是Ⅱ型。CK7屬于Ⅱ型，而CK19屬于Ⅰ型，CK19分子量45000，與CK7一起被稱為膽管型CK。CK19對肝細胞不著色，對膽管上皮和肝內膽管細胞癌具有特異性染色，陽性率達77%～100%，是目前診斷ICC最好的免疫組化標記物。本組14例免疫組化病例中，12例CK7與CK19均為陽性，僅有2例僅表現為CK7陽性，可見其在膽管細胞癌中的重要性。在混合細胞型肝癌組織中，Hep Par 1和CK19分別對肝細胞性肝癌和肝內膽管細胞癌成分陽性。在單純肝細胞性肝癌中CK19有時也可呈散在灶性陽性，提示呈雙相免疫表型特點，這可能與肝細胞性肝癌來自卵圓細胞，后者有向肝細胞和膽管細胞雙相分化潛能有關。需要注意的是，CK19對于轉移性腺癌的陽性率達64%以上，因此CK19對肝內膽管細胞癌和轉移性腺癌之間無特別的鑒別診斷價值，而應結合臨床和影像學特點綜合考慮。CK7的染色特點與CK19相似，但對于鱗狀上皮染色的陽性率更高，而對轉移性腺癌的陽性率較低。由此，可見看出，CK7與CK19的綜合判定對于肝內膽管細胞癌來說極其重要。

總之，ICC病理的特殊性決定了其在CT平掃及增強掃描上的典型表現，同時其自身獨特的免疫組化特點也為診斷該病提供重要依據，所以CT掃描、免疫組化的結合對于該病的診斷具有極其重要的價值。

參考文獻

[1] 黃崢崢，鄭穗生，王龍勝，等.原發性透明細胞型肝癌的三期增強CT表現與病理分化程度研究[J].安徽醫學，2015，36（12）：1478-1481.

[2] 王剛.周圍型肝內膽管細胞癌CT影像征象分析[J].中國臨床醫學影像雜志，2013，24（06）：436-438.

[3] 鐘添榮，李莉，李耀國，等.周圍型肝內膽管細胞癌的多層螺旋CT診斷[J].實用醫技雜志，2013，20（03）：258-260.

[4] 宋紅參，丁懷銀，沈娟，等.周圍型肝內膽管細胞癌的CT及超聲造影表現[J].江蘇醫藥，2016，42（11）：1278-1280.

[5] 唐嘯，張瑩.肝內周圍型膽管細胞癌的CT和MRI診斷研究[J].醫學影像學雜志，2013，23（02）：217-219.