全腔鏡Ivor?lewis術治療早期食管下段癌

何 弢，馬 靜，李雙龍，敖修儒，劉 青（成都市第五人民醫院，四川610030）

食管癌手術方法多種多樣，手術途徑、吻合方式、切口部位選擇及體位等不盡相同，各有其優缺點，針對食管下段癌傳統的開放手術以經左胸切口路徑及經右胸上腹切口路徑（Ivor Lewis）為主，部分采用經胸腹腔鏡頸部吻合（McKeown）術式[1]。隨著胸腔鏡的發展，全腔鏡食管癌手術成為近年來的研究熱點，目前，多數醫療機構采用的主流手術模式為腔鏡技術與傳統食管手術相結合的代表性手術——McKeown食管癌切除術[2?3]。但該術式的缺點是吻合口瘺、喉返神經損傷及胃食管反流發生率較高，部分早期食管下段癌并無必要行上述術式，故而全腔鏡Ivor Lewis術治療食管下段癌是否可行成為新的探索方向，報道該類手術的國內外相關研究不多，基于此，本研究探索了全腔鏡Ivor Lewis術治療食管下段癌的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年11月本院收治的食管下段癌患者20例，其中男19例，女1例；年齡 49～76 歲，平均（63.56±7.26）歲；腫瘤直徑1.5～2.5 cm，平均（1.90±0.45）cm；腫瘤位置：食管下段距門齒 32～40 cm，平均（34.50±2.20）cm。

1.1.2 納入標準 臨床分期的早期食管下段癌（Ⅰ～Ⅱa期）。

1.1.3 排除標準 （1）重大臟器功能障礙；（2）不能耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采取全身麻醉雙腔氣管插管靜吸復合麻醉。

1.2.2 腹腔鏡手術 患者取平臥位，常規消毒，鋪無菌單，上腹劍突下、右側肋弓下鎖骨中線交點、臍上3 cm右側腹直肌外側緣、臍水平與左鎖骨中線交點、臍旁左側1 cm分別取0.5～1.0 cm 5個切口作為腔鏡觀察孔及操作孔，先游離胃大彎，再游離胃小彎，離斷胃網膜左動脈、胃左動脈、胃短動脈及其分支，清掃相應區域淋巴結，順兩側膈肌角經食管裂孔游離食管下段賁門區域，用切割閉合器鏡下部分離斷食管賁門部，牽拉食管并鏡下縫合食管殘端牽引線，用超聲刀完全離斷食管賁門結合部，取劍突下3 cm切口，將胃從劍突下切口牽引出腹腔做管狀成形，用4?0 prolene線全層加固縫合管狀胃。見圖1。于管狀胃頭端縫牽引線與食管牽引線連接，按解剖位將管狀胃回納入腹腔，常規關腹，患者轉左側臥位，改用胸腔鏡。

1.2.3 胸腔鏡手術 常規消毒鋪巾，腋前線第4肋間，腋中線第5、7肋間，腋后線、肩胛下角線中點第8肋間分別取1.0～2.0 cm切口為腔鏡觀察孔及操作孔，具體位置根據食管癌部位而定，以操作方便為原則，單側左肺通氣，在胸腔鏡監視下，將右肺牽向前方，充分暴露后縱隔，用內鏡抓鉗和（或）卵圓鉗分別通過腋后線切口插入，提起并沿食管床縱行打開胸膜，探查食管病變，食管游離從正常部位開始，鈍性結合銳性環周游離食管及腫瘤，食管游離范圍為上方達腫瘤上緣5～8 cm，下達膈肌裂孔，將全部食管及腫瘤游離松解，同時，清掃區域淋巴結，沿食管床通過牽引線將管狀胃牽出，再經腋后線切口拉出食管遠端，將食管拉向后方，選取吻合部位，從第5肋間切口放入荷包鉗，完成荷包縫合，從第5、8肋間放入血管鉗牽引食管，延長第4肋間切口，經第4肋間電凝鉤超聲刀切開食管，再經第4肋間放入吻合器底座，收緊荷包線并打結，鏡下修剪食管近端，再次從第5、8肋間放入血管鉗牽引管狀胃后經第4肋間電凝鉤超聲刀切開胃壁，打開后兩側各縫合牽引線牽引，將攝像頭從第5肋間放入，由第7肋間置入吻合器，牽拉胃壁牽引線后將吻合器置入胃內，由第4肋間放入卵圓鉗輔助吻合器尖端在胃壁吻合部位穿出胃壁，將底座與吻合器鎖扣，達到吻合。見圖2。吻合完畢觀察吻合口情況及食管殘端完整度，放入胃管，由第8肋間置入切割縫合器閉合胃壁切口，吻合口懸吊2針，放置引流管，術畢改雙肺通氣。術后切口見圖3。

1.2.4 觀察指標 觀察患者手術相關并發癥發生情況、術中出血量、手術時間、平均住院時間、切口疼痛程度等。

2 結 果

2.1 術后病理分期 20例患者中Ⅰ期4例，Ⅱa期16例；病理類型均為鱗癌；腫瘤細胞分化情況：高分化10例，中分化4例，低分化6例；淋巴結轉移3例，無淋巴結轉移17例。

2.2 手術相關情況 20例患者手術時間305～595 min，平均（449.40±52.94）min；術中出血量 200～500 mL，平均（308.00±81.24）mL；清掃淋巴結 18～36 枚；平均（25.67±7.53）枚；切口疼痛程度即疼痛視覺模擬評分4～6 分，平均（4.88±0.78）分；住院時間 12～26 d，平均（18.28±6.05）d。

圖1 管狀胃

圖2 胸胃食管吻合

圖3 術后切口

2.3 并發癥發生情況 20例患者中無發生吻合口瘺、食管殘端陽性、喉返神經損傷者，發生肺部感染6例（30.0%）。

3 討 論

胸腔鏡手術在食管、縱隔、肺等良性疾病的診療價值已為廣大胸外科醫生所接受，全國各大醫院均已能開展，但完全胸腔鏡下食管癌切除術國內開展的醫院不多，特別是全腔鏡Ivor Lewis術式，主要在于完全胸腔鏡下食管癌切除后行胸內胃食管吻合具有較大難度，腫瘤徹底切除及區域淋巴結清除要達到開胸手術的水平，同樣是難點，既往傳統開胸治療食管癌給患者帶來了較大的創傷，不利于患者術后康復，甚至伴發較嚴重并發癥，如嚴重疼痛限制患者呼吸，影響患者咳嗽、咳痰，導致肺部感染的發生，而全腔鏡Ivor Lewis術治療食管癌具有腔鏡手術的一切優點：（1）術后恢復較快；（2）由于對術后肺功能影響小，使肺功能及一般情況差的患者也能耐受手術；（3）術中、術后出血量較常規開胸手術少；（4）淋巴結清掃，特別是隆突下及左側支氣管旁淋巴結切除時的視野優于開胸手術；（5）該手術同樣能達到腫瘤學根治的要求。

LUKETICH等[1]報道了206例McKeown術式資料，吻合口瘺發生率高達11.7%。本研究20例患者中雖然沒有發生吻合口瘺者，但由于病例數較少，不具有統計學意義，吻合口瘺仍然是患者術后死亡的主要因素，一旦發生吻合口瘺，病死率高，因此，對吻合技術的要求也是限制該技術發展的瓶頸之一。據文獻報道，吻合方式多種多樣[4?6]，均各有其優缺點，并無統一標準[7?9]。本研究20例患者均采用機械吻合，為防止吻合口瘺，作者體會：（1）胃保護，在腹部游離胃及做管狀胃成型時均應避免過度擠壓、牽拉胃壁，將管狀胃回納入腹腔時表面涂抹丁卡因凝膠，有利于將胃順利牽入胸腔進行吻合；（2）選擇前壁吻合，吻合完畢后有部分胃壁組織自然覆蓋，前壁吻合口可進行胸膜懸吊覆蓋，吻合口可在鏡下360°觀察是否完整，如有問題可及時補救；（3）管狀胃要足夠長，另外，胃內容物不宜潴留過多，避免吻合時及吻合后有張力，吻合完畢將管狀胃放回食管床。

肺部感染也是影響患者恢復的主要因素[10?11]。本研究20例患者肺部感染發生率較高（30.0%），考慮是因技術開展初期，手術時間較長，術中麻醉時間較長，呼吸道分泌物增加，特別是出血偏多的患者，加之發生術后低蛋白血癥，同時，由于未安置腸內營養管[12]，全為腸外靜脈營養，可能進一步加重了肺部感染的發生，隨著手術技術熟練程度的提高，肺部感染發生率將會降低。

本研究結果顯示，患者術后切口疼痛明顯減輕，平均疼痛視覺模擬評分為（4.88±0.78）分，且由既往的胸部切口疼痛為主轉變為以上腹部劍下切口疼痛為主，患者術后第1天下床活動及有效咳嗽依從性明顯改善，術后住院時間也有縮小趨勢。

喉返神經損傷是當前McKeown食管癌切除術的常見并發癥，發生率較高[1]。這是因為無論是否存在左、右喉返神經及淋巴結轉移均需常規進行清掃，一旦發生喉返神經損傷，術后患者生活質量較差，如發生雙側喉返神經損傷甚至可能導致患者死亡的嚴重后果，隨著技術的嫻熟，目前其發生率也在下降。本研究20例患者中無發生喉返神經損傷者，究其原因是因為病例選擇均較早，且均為食管下段癌，喉返神經轉移率相對較低，如CT檢查未發現明顯的淋巴結則未進行常規清掃，特別是左喉返神經。

綜上所述，全腔鏡Ivor Lewis術治療食管下段癌是安全的，并沒有明顯增加圍手術期相關并發癥，同樣能達到系統清掃淋巴結的目的，具有較好的可行性及安全性，近期療效良好[13]。越來越多的醫療機構正在進行相關的探索[14?17]。相信針對早期食管下段癌，是較為理想的手術方式，且在術后短期內的總體健康狀況、軀體功能、進食困難、咳嗽及言語等生活質量方面均明顯優于微創McKeown方式[18?21]。但目前尚缺乏二者遠期療效的比較，這也是下一步研究的方向。

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